李 蘋 李玉柱

（1.臨沂市人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，山東 臨沂 276000；2.臨沂市人民醫(yī)院皮膚科，山東 臨沂 276000）

角藥是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)中藥氣味、歸經(jīng)等配伍原則，將產(chǎn)生協(xié)同、拮抗等作用的三味中藥聯(lián)合應(yīng)用，是一種系統(tǒng)配伍的方藥組合模式。角藥的中醫(yī)理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“一君二臣，奇之制也”，《傷寒論》為角藥理論的形成和發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。角藥通過藥物之間的輔助、制約、激發(fā)作用，使整體達(dá)到相輔相成、減毒增效之能，對(duì)臨床辨證用藥具有一定的指導(dǎo)作用，故為復(fù)方藥理研究的重要內(nèi)容之一［1］。

黃芩為多年生草本植物黃芩的干燥根，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為中品，曰：“黃芩味苦，平，主諸熱，黃疸，腸澼泄利，逐水，下血閉，惡瘡，疽蝕，火瘍”?，F(xiàn)代藥理研究［2］證明，黃芩具有解熱抗炎鎮(zhèn)痛、抗變態(tài)反應(yīng)、抗菌、抗病毒、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、降壓、利膽、鎮(zhèn)靜等作用，并且毒性極低，是臨床常用的藥物。

黃芩角藥在現(xiàn)代消化系疾病辨治中應(yīng)用廣泛，療效卓著。先師張仲景運(yùn)用黃芩配伍的組方眾多，據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》和《金匱要略》中共25 首，主要相關(guān)條文有50余條。為展現(xiàn)仲景黃芩的用藥規(guī)律，本文選取了經(jīng)方中的黃芩角藥進(jìn)行分析。

1 清法 清熱燥濕 滋清相伍

1.1 大黃黃連黃芩本組角藥源于大黃黃連瀉心湯，獨(dú)立成方。大黃黃連瀉心湯是治療火熱邪氣痞結(jié)于心下而致熱痞的一張名方，主證是心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮。方中大黃、黃連、黃芩均苦寒，寒則清泄熱邪，苦則瀉心消痞，三藥合用，熱自泄，氣得暢，痞自消。因本證火熱閉塞中焦氣分，故仲景以“麻沸湯”漬之，取其苦寒之氣以清熱消痞。而在《金匱要略》中則以水煎“頓服”，直泄血分之熱以治療吐血、衄血等證。心下候脾胃、肝膽，左關(guān)候肝，右關(guān)候脾，因此病位在脾胃、肝膽。現(xiàn)代藥理研究［3］表明，大黃、黃連有保護(hù)胃黏膜，消除炎癥的作用，黃連中的小檗堿具有明顯的抗實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍作用。本方是治療胃脘痛實(shí)熱證的基礎(chǔ)方，許多醫(yī)家應(yīng)用本方及其加減方治療慢性胃炎、消化性潰瘍及消化道出血，并取得了良好的效果［4，5］。

1.2 葛根黃芩黃連本組角藥見于葛根芩連湯，為傷寒誤下后表證未罷，下迫大腸之熱利而設(shè)，具有清熱止利，兼以解表的功效。葛根，味辛甘性涼，主入陽(yáng)明經(jīng)，外解肌表之邪熱，又可升發(fā)清陽(yáng)以生津止瀉，黃芩、黃連苦寒清里熱，燥濕堅(jiān)陰止下利。本方原常用于治療濕熱邪氣引起的泄瀉，由于其病機(jī)、主治與現(xiàn)代腸炎多有重合，因此常用于治療腸道疾病。現(xiàn)代藥理研究［6］表明，葛根、黃芩、黃連中含有的葛根素、黃芩苷、小檗堿、甘草酸等成分，具有抗炎、抑菌、抗病毒、調(diào)節(jié)腸道菌群和修復(fù)腸黏膜的作用。本組角藥在腸道疾病中的應(yīng)用主要包括潰瘍性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾［7，8］等，與西藥相比具有更好的療效。另外，其在肝病、胰腺疾病中也多有應(yīng)用。腸道與肝臟在生理功能及病理上相互為用，腸-肝軸已被證明與大多數(shù)肝病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，葛根芩連湯提取物被發(fā)現(xiàn)具有抑制肝臟脂肪合成的作用［9］。末端回腸在慢性胰腺炎發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用，可通過影響末端回腸，改善菌群調(diào)節(jié)，修復(fù)受損黏膜，并通過腺泡-腸-胰島軸來增加胰酶的分泌，改善胰腺外分泌功能［10］。

1.3 黃芩芍藥甘草本組角藥出自黃芩湯，該方組方嚴(yán)謹(jǐn)，黃芩苦寒，清熱解毒，燥濕止痢；芍藥酸苦，養(yǎng)血和營(yíng)，斂陰柔肝；甘草清熱解毒，兼補(bǔ)益之效，共奏清熱止痢，和中緩急，解痙止痛之功。此方作為“萬(wàn)世治痢之祖方”，目前在消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用較多，療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究［11］表明，本組角藥具有抑菌、解熱、解痙、鎮(zhèn)痛等作用，現(xiàn)在廣泛用于潰瘍性結(jié)腸炎、急性腸炎和小兒腹瀉等疾病，為清熱解毒良藥［12，13］。

1.4 黃芩地黃苦參本組角藥出自三物黃芩湯，此方首見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》附方，“《千金》三物黃芩湯：治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯；頭不痛但煩者，此湯主之”。古代醫(yī)家多將該方用于婦人產(chǎn)后中風(fēng)、邪客少陽(yáng)不得和解而化熱入里、陷于血分之證。黃芩清濕熱、實(shí)熱、血熱，苦參助黃芩清濕熱，地黃助黃芩清血熱，三藥相伍，主治濕熱內(nèi)蘊(yùn)證?，F(xiàn)代藥理研究［14］認(rèn)為，三藥都具有抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫的作用，其在消化系疾病中的應(yīng)用散見于慢性肝病和大腸癌等疾病，多為個(gè)案報(bào)道。史文麗等［15］報(bào)道用本組角藥為基礎(chǔ)加味治療自身免疫性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎各1 例，均獲佳效。王三虎教授認(rèn)為本組角藥之主治切中大腸癌之病機(jī)，以三物黃芩湯為主方治療直腸癌，效果確切［16］。

1.5 黃連黃芩阿膠本組角藥出自黃連阿膠湯，為治療陰虛火旺、心腎不交之少陰熱化證的代表方劑，見“心中煩”“不得臥”等癥。方中黃連、黃芩功擅滋陰瀉火、交通心腎，使心氣下交于腎，以除有余之陽(yáng)。阿膠可滋陰益腎，使腎水上濟(jì)于心，具有滋陰清火，交通心腎的功效，現(xiàn)代多用于失眠、精神類疾病的治療，亦可見于炎癥性腸病的治療。心與小腸相表里，中醫(yī)理論中“心”的概念不僅指心血管系統(tǒng)，更包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)等，而“小腸”的概念，涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胃腸功能的含義。心火亢盛之時(shí)，可移熱于小腸，小腸泌別清濁功能失司，則出現(xiàn)排便異常，而小腸有熱亦可循經(jīng)上炎于心，可見心煩失眠等。若患者火盛傷陰，可見焦慮易怒、心悸失眠、潮熱盜汗、黏液膿血便。若火熱盛、陰虧不甚，常選本組角藥，能清心火、滋真陰。本組角藥對(duì)于炎癥性腸病活動(dòng)期下利膿血、煩躁失眠者尤為合適［17］。

2 和法 寒熱并用 調(diào)達(dá)樞機(jī)

2.1 黃芩半夏干姜本組角藥出自半夏瀉心湯類方。黃芩瀉熱結(jié)，半夏降逆止嘔，干姜溫中，三者辛開苦降，寒溫并用，陰陽(yáng)并調(diào)，共奏散結(jié)消痞之功。痞證是臨床常見的脾胃病證，歷代醫(yī)家都將瀉心湯類方作為治療脾胃疾病的重要方劑?，F(xiàn)代藥理研究［18］表明，半夏、黃芩、干姜具有明顯的抗炎、殺菌、黏膜保護(hù)及免疫調(diào)節(jié)作用，在慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病中應(yīng)用廣泛。李冀等［19］用薈萃分析對(duì)本組角藥加味治療慢性胃炎進(jìn)行評(píng)價(jià)，將3 篇文章1148 例患者納入Meta 分析，認(rèn)為其在改善患者癥狀方面療效顯著。周錦濤等［20］將24 篇文章2172例患者納入Meta分析，評(píng)價(jià)本組角藥加味聯(lián)合三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)性消化性潰瘍，效果確切。

2.2 干姜黃芩黃連本組角藥出自干姜黃芩黃連人參湯，“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”，主治中脘虛寒，而上焦有熱。干姜溫補(bǔ)中脘之虛寒，黃連、黃芩清瀉上焦之虛熱，共奏清上溫中之功，臨床應(yīng)用以胃熱脾虛為關(guān)鍵點(diǎn)。現(xiàn)代藥理研究顯示，干姜對(duì)消化道有輕度刺激作用，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸動(dòng)力［21］；黃芩有抗菌、解熱鎮(zhèn)痛作用［2］；黃連中的活性成分黃連堿、小檗堿等有抗菌、保護(hù)胃黏膜的作用［6］。本組角藥在消化系疾病的應(yīng)用報(bào)道較少，散見于某些疾病，且多為合用。陳玉甜等［22］的研究表明，干姜黃芩黃連人參湯治療寒熱錯(cuò)雜型糖尿病胃輕癱效果確切。孫倩等［23］分析干姜黃芩黃連人參湯干預(yù)胃腺癌的成分及靶點(diǎn)，顯示多種活性成分可以與胃腺癌的靶點(diǎn)相結(jié)合，起到調(diào)節(jié)作用。

2.3 柴胡黃芩半夏本組角藥源于小柴胡湯，為少陽(yáng)證代表方，具有和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)的功效。柴胡味苦微寒，疏達(dá)肝郁；黃芩苦寒，清降膽腑郁火，與柴胡配伍，經(jīng)腑同治，清疏并行，通利樞機(jī)，膽氣得以條達(dá)疏暢；半夏宣暢中焦，與柴胡相合以宣散升發(fā)，與黃芩相合以降泄止逆，使膽氣藉中氣以行。慢性肝病的一般證候表現(xiàn)與小柴胡湯之“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”證相合，可辨證運(yùn)用?，F(xiàn)代藥理研究［24］表明，本組角藥具有抗肝纖維化、改善肝損傷、抗腫瘤等作用。臨床多用于治療慢性乙型肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等肝臟疾病。代垚等［25］對(duì)935 例慢乙肝患者進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果表明本組角藥加味聯(lián)合抗病毒治療可有效提高乙肝e 抗原及HBVDNA 轉(zhuǎn)陰率，降低肝纖維化。有學(xué)者［26］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析小柴胡湯有效成分與抗肝癌的機(jī)制作用，篩選出槲皮素、山柰酚、黃芩素、胡蘿卜苷、黃連堿等20個(gè)作用于肝癌關(guān)鍵靶點(diǎn)、發(fā)揮抗腫瘤作用的活性成分。肝膽與脾胃存在生理及病理上的聯(lián)系，若木亢橫伐中土，或土衰得木所乘，則可致脾胃諸疴。柴胡類方立意肝膽，故同時(shí)有斡旋中州的作用，臨床多應(yīng)用于胃食管反流、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、潰瘍性結(jié)腸炎及腸易激綜合征等消化系統(tǒng)常見疾?。?7］。

3 補(bǔ)法 溫陽(yáng)健脾 養(yǎng)血止血

灶心土、附子、黃芩：本組角藥出自黃土湯，“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之”，主治中焦虛寒，脾不統(tǒng)血的便血證，具有溫陽(yáng)健脾、養(yǎng)血止血的功效。方中灶心土溫中、收斂、止血；附子溫陽(yáng)，助灶心土以復(fù)脾土統(tǒng)血之權(quán)；苦寒之黃芩，佐制溫?zé)嵋悦鈩?dòng)血，苦以堅(jiān)陰，制約陽(yáng)熱亢極，治肝虛生熱。本組角藥的應(yīng)用多立足于血證，以虛寒性出血為主癥，現(xiàn)代常用于治療上消化道出血、慢性潰瘍性結(jié)腸炎出血屬脾陽(yáng)不足、脾不統(tǒng)血者。陳妙峰［28］用本組角藥加味治療113例中焦虛寒、脾不統(tǒng)血型上消化道出血者，止血效果達(dá)到100%。近年來，亦有應(yīng)用于消化道腫瘤的報(bào)道，可通過扶正固本而增強(qiáng)抗邪能力。如盧紅治［29］臨床治療食管癌術(shù)后，癥見食欲不振、嘔吐、面黃消瘦的患者，給予黃土湯加味，效果良好。

4 消法 活血破瘀 通經(jīng)消癥

大黃、土鱉蟲、黃芩：本組角藥出自大黃蟄蟲丸，“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之”，具有活血破瘀、緩中補(bǔ)虛的作用。大黃味苦性寒，瀉下攻積，活血祛瘀；蟄蟲味咸性寒，能破血逐瘀；黃芩苦寒清熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其可“下血閉”，與大黃、蟄蟲相伍，可增強(qiáng)攻積逐瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究［30，31］表明，大黃、蟄蟲可以降低上調(diào)的活化轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）和纖維連接蛋白的表達(dá)、抑制肝星狀細(xì)胞的增殖活化、減少膠原沉積、抑制異常激活的Hh 信號(hào)通路等抑制肝細(xì)胞凋亡、保護(hù)肝細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫平衡，從而發(fā)揮改善肝纖維化、改善肝功能等作用。本組角藥在現(xiàn)代臨床中常被廣泛用于各類肝臟疾病的治療，如肝炎、肝硬化、肝癌等瘀血內(nèi)結(jié)之證［32，33］。

5 小結(jié)

角藥是基于中醫(yī)藥性理論而形成的獨(dú)特的配伍形式，恰當(dāng)運(yùn)用可發(fā)揮協(xié)同、減毒的作用，臨床應(yīng)用廣泛。本文以消化系疾病為切入點(diǎn)，通過整理歸納大量的文獻(xiàn)報(bào)道和臨床研究，總結(jié)梳理了經(jīng)方中黃芩角藥的具體應(yīng)用。黃芩角藥配伍復(fù)雜，組方多樣，可與清熱滋陰藥合用，清熱燥濕，滋清相伍，并為清法；可與溫?zé)崴幒嫌?，寒熱并用，調(diào)達(dá)樞機(jī)，并為和法；可與溫補(bǔ)藥合用，溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血，并為補(bǔ)法；可與通絡(luò)藥合用，活血破瘀，通經(jīng)消癥，并為消法。學(xué)科發(fā)展日新月異，經(jīng)方新用層出不窮，本文只選取了部分黃芩角藥，尚有諸多不足，希望可為臨床實(shí)踐提供少許的參考。