陳智惠,梁麗麗,鄒慧琴,陳喬珠,鐘月華

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦嬰產(chǎn)三區(qū),廣東 廣州 510012)

胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入到子宮肌層。2019年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetr,FIGO)將胎盤植入規(guī)范化為胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders, PAS)[1]。PAS會產(chǎn)生子宮破裂、嚴(yán)重的產(chǎn)后出血,是造成產(chǎn)科子宮切除乃至孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[2]。清除胎盤后子宮重建術(shù)(placenta extirpation and uterine remolding,PEUR)作為近年來新開展的治療胎盤植入的手術(shù)方式,國內(nèi)曾報(bào)道[3]其保留子宮的概率高達(dá)97.1%,且晚期產(chǎn)后出血、再次開腹手術(shù)及再次行子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)止血率低。本文總結(jié)2021年至2022年6月我科運(yùn)用PEUR治療的8例此類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年6月在我科住院的8例胎盤植入患者,年齡28～39(32.25±4.53)歲,孕次2～5(3.25±1.04)次,產(chǎn)次1～2(1.13±0.35)次,孕周26～37+6(34.11±3.78)周。8例患者經(jīng)過B超確診均為PAS,其中6例為胎盤穿透,包括5例累及子宮漿膜層、1例侵入膀胱,另外2例為胎盤植入,分別植入到子宮下段前臂及子宮下壁的肌層。8例患者均由同一手術(shù)組行PEUR治療,術(shù)后患者均出現(xiàn)了產(chǎn)后出血、感染、疼痛的護(hù)理問題,7例放置了輸尿管支架,并發(fā)生了低鉀血癥、術(shù)后腸麻痹、膀胱破裂的相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)治療及轉(zhuǎn)歸 有6例患者入院后予地塞米松磷酸鈉促胎肺成熟,并請麻醉科及新生兒監(jiān)護(hù)室會診,根據(jù)患者胎盤植入情況及胎兒情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)。在正式手術(shù)前,為了減少輸尿管損傷,觀察胎盤植入膀胱的程度,根據(jù)患者的植入情況,在膀胱鏡的引導(dǎo)下先行輸尿管支架放置術(shù),8例患者中有7例放置了輸尿管支架,之后改仰臥位行PEUR。8例患者術(shù)中出血600～4000(2400±1442.22)ml,24 h總出血量675～4165(2516.25±1420.74)ml;新生兒Apger評分1 min 9～10(9.75±0.46)分、5 min 10分;手術(shù)時(shí)長2.92～5.17(4.19±0.79)h;住院時(shí)間10～19(14.00±3.42) d。經(jīng)過精心的治療與護(hù)理,均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 產(chǎn)后出血的護(hù)理 PAS是產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)的高危因素,PPH是指胎兒娩出后24 h內(nèi),陰道分娩產(chǎn)婦出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦出血量≥1000 ml,或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,綜合評估、動態(tài)監(jiān)測、控制出血、盡早容量復(fù)蘇及輸成分血是處置關(guān)鍵,其中休克指數(shù)(shock index,SI)是判斷出血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。如果出血情況得不到控制會導(dǎo)致患者死亡[4]。8例患者術(shù)前血紅蛋白:92～122(109.63±10.18)g/L,術(shù)中出血量在600～4000(2400±1442.22)ml,在患者術(shù)后回室立即予:(1)吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)及出入量的情況。根據(jù)急診臨床應(yīng)用中國專家共識[5],為了預(yù)防肺水腫的發(fā)生,術(shù)后用輸液泵控制輸液速度,8例患者均未發(fā)生肺水腫。(2)回室后前2 h每30 min按摩宮底促進(jìn)宮縮,評估子宮情況及陰道出血情況,之后每1 h評估1次,并遵醫(yī)囑予強(qiáng)宮縮及控制出血用藥。(3)遵醫(yī)囑輸入血制品,并注意觀察有無不良反應(yīng)。8例患者在住院過程中均未發(fā)生低血容量性休克、晚期產(chǎn)后出血[6]的情況。

2.2 產(chǎn)后感染的護(hù)理 因?yàn)?例患者在術(shù)中子宮被游離出腹腔外,并且行PEUR時(shí)間為2.92～5.17(4.28±0.70)h,比一般剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間更長,更容易發(fā)生術(shù)后感染。8例患者術(shù)后多次復(fù)查血常規(guī)及降鈣素,其中白細(xì)胞最高達(dá)到12.9～29.2(18.26±5.38)×109/L,中性粒細(xì)胞百分比最高達(dá)到86～94(89.88±2.75)%,有6例在術(shù)后出現(xiàn)了產(chǎn)后高熱,其中有2例體溫>38.5℃,有4例體溫在37.5～38.5℃。若感染得不到控制,容易演變?yōu)槟摱景Y甚至是中毒性休克[7]。因此,術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染治療,在此過程中予定時(shí)監(jiān)測患者的體溫狀況。對于有產(chǎn)后發(fā)熱的患者,有3例進(jìn)行了血培養(yǎng)的檢查,4例進(jìn)行了尿培養(yǎng)的檢查。3例患者血培養(yǎng)的結(jié)果均提示無細(xì)菌生長。4例患者中有1例查出了白色念珠菌。針對患者高熱情況按醫(yī)囑給予藥物降溫,并予溫水擦浴,囑患者多飲水。6位患者出院前體溫及血常規(guī)均降至正常。

2.3 預(yù)防產(chǎn)后靜脈栓塞(venous thromboembolism,VTE) 因?yàn)樵挟a(chǎn)婦的血液呈高凝狀態(tài),且8例患者產(chǎn)后出血較多,發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠婦女的4～5倍[8]。根據(jù)2020年昆士蘭臨床指南[9],8例患者產(chǎn)后VTE評分為2～5(3.5±1.19)分,我們采取了藥物、物理、健康教育相結(jié)合的方式預(yù)防VTE。護(hù)理上遵醫(yī)囑用藥,并指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動,3次/d,每次15 min;術(shù)后予氣壓治療,每次30 min;指導(dǎo)患者多飲水。通過醫(yī)院宣教系統(tǒng)發(fā)送VTE健康宣教,讓患者了解VTE的臨床表現(xiàn);若出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等不適即時(shí)通知醫(yī)生。在出院前教會患者家庭用藥方法。8例患者在出院前均未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀,并且掌握了相關(guān)家庭用藥方法。

2.4 輸尿管支架的護(hù)理 為了降低輸尿管損傷,觀察植入膀胱的恢復(fù)程度,8例患者有7例在術(shù)前留置了輸尿管支架。多數(shù)植入輸尿管支架的患者通常會出現(xiàn)膀胱刺激征、血尿、腰痛的情況[10]。本組7例患者術(shù)后第1天尿液顏色均為血色或濃茶色,術(shù)后第2天主訴活動時(shí)出現(xiàn)腰痛,這些情況的發(fā)生,容易導(dǎo)致患者拔出尿管后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)增加,使得尿管留置時(shí)間延長,同時(shí)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。針對上述情況,在術(shù)后6 h協(xié)助患者緩慢翻身,并告知患者及家屬術(shù)后活動不宜劇烈,每天攝入2000～3000 ml的水分,使24 h的尿量維持在2000 ml以上。7例患者術(shù)后尿液顏色由血尿或茶色都變?yōu)槌吻?術(shù)后24 h尿量:1650～2760(2200±345.67)ml。在拔除尿管后均未發(fā)生尿潴留癥狀,4例在院內(nèi)拔出了輸尿管支架的患者膀胱刺激征、血尿、腰痛的情況都能緩解,但有3例患者在出院后仍留置輸尿管支架。針對這3例患者通過醫(yī)院的宣教系統(tǒng)及以出院講課的方式告知輸尿管支架相關(guān)的宣教知識,后通過隨訪了解到3例患者均遵醫(yī)囑予復(fù)查及拔出輸尿管支架,未出現(xiàn)血尿、腰痛及尿潴留的情況。

2.5 疼痛的評估與管理 因?yàn)榛颊咴谑中g(shù)時(shí)多次進(jìn)行切開縫合,甚至對無法分離的胎盤部分予以切除,所以患者術(shù)后的疼痛程度會更明顯,如果疼痛程度得不到減輕,患者術(shù)后臥床時(shí)間延長,會增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12]。運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛方法[13]對患者的疼痛進(jìn)行管理。在手術(shù)回室后保持自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)通暢,并且教會患者使用PCA,同時(shí)定時(shí)評估患者疼痛。

2.6 手術(shù)后并發(fā)的預(yù)防以及護(hù)理

2.6.1 低鉀血癥 術(shù)后電解質(zhì)紊亂與血液、體液丟失及輸血等因素有關(guān)[14-15],其中低鉀血癥是最常見因素。持續(xù)低鉀血癥會導(dǎo)致四肢麻痹、呼吸困難、心律失常甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。有4例患者術(shù)后出現(xiàn)低鉀血癥,遵醫(yī)囑給予靜脈或口服補(bǔ)鉀。為了減少靜脈補(bǔ)鉀過程中鉀離子對血管壁的刺激而產(chǎn)生的疼痛,榀首選中心靜脈進(jìn)行補(bǔ)鉀,并予輸液泵控制輸液速度,使氯化鉀注射液3 h滴注完畢。4例低鉀血癥患者出院時(shí)血鉀范圍:3.47～3.79(3.61±0.15)mmol/L。

2.6.2 術(shù)后腸麻痹 剖宮產(chǎn)手術(shù)失血量大、輸血、手術(shù)時(shí)間長等是產(chǎn)生剖宮產(chǎn)術(shù)后腸麻痹(postoperative ileus,POI)的危險(xiǎn)因素[16],主要表現(xiàn)為不同程度的腹脹、惡心、嘔吐及排氣、排便延遲的癥狀。有1例患者術(shù)后1 d出現(xiàn)了腸鳴音減弱、腹脹、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物等POI癥狀。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)POI時(shí),立即囑禁飲禁食,行X光腹部平片,并予胃腸減壓,動態(tài)檢查監(jiān)測電解質(zhì)含量,遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。術(shù)后第5天患者排便后暫停補(bǔ)液,改半流飲食。在胃腸減壓的過程中,記錄胃管的引流量以確定POI的進(jìn)展或緩解情況,并記錄24 h出入量。該患者術(shù)后5 d開始排便,腹脹情況緩解,予拔出胃管,術(shù)后7 d改普食。

2.6.3 膀胱破裂 PAS侵及膀胱是造成術(shù)中膀胱損傷的高危因素[17]。根據(jù)創(chuàng)傷性膀胱破裂的10年回顧分析[18]指出膀胱破裂需要行膀胱修補(bǔ)術(shù)并在術(shù)后7～10 d再拔除導(dǎo)尿管。在8例患者中有1例患者在分離膀胱過程中出現(xiàn)了自發(fā)破裂,進(jìn)行了膀胱修補(bǔ)術(shù)。在留置尿管過程中為了預(yù)防尿路感染,遵醫(yī)囑予會陰抹洗,指導(dǎo)患者多飲水,每天用清水清洗尿管周圍,以達(dá)到?jīng)_洗膀胱、保持尿管周圍清潔的目的。該患者術(shù)后第5天留取尿培養(yǎng)標(biāo)本,尿培養(yǎng)結(jié)果提示無細(xì)菌生長后,術(shù)后第7天拔除尿管,尿管拔出后患者排尿順暢并順利出院。

3 小結(jié)

PEUR對于有強(qiáng)烈意愿保留子宮的胎盤植入患者來說是一個(gè)不錯(cuò)的治療策略,但是由于PEUR在手術(shù)過程中放置了輸尿管支架,多次進(jìn)行切開縫合、手術(shù)時(shí)間長,且PAS具有產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn),所以術(shù)后要預(yù)防和控制產(chǎn)后出血、感染及疼痛,做好輸尿管支架的護(hù)理,并且要預(yù)防低鉀血癥、術(shù)后腸麻痹癥等并發(fā)癥,提供預(yù)防VTE的健康宣教知識和出院指導(dǎo),促進(jìn)患者早日康復(fù)。