郭茂婷,胡秀英,王曉夏,趙丹,吳霜,羅貞華,李喆,熊真真

(1.成都醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,四川 成都 610083;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 護(hù)理創(chuàng)新研究中心 護(hù)理學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,四川 成都 610044;3.成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部,四川 成都 610500;4.四川大學(xué)華西醫(yī)院 心理衛(wèi)生中心)

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation,IDF)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè),到 2045年全球糖尿病總?cè)藬?shù)將增加到7.83億,而我國(guó)糖尿病的總?cè)藬?shù)預(yù)計(jì)超過(guò)1.4億,居世界首位[1]。睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致患者的糖化血紅蛋白升高[2],而2型糖尿病(type 2 diabetes,T2D)患者也被證明更容易發(fā)生睡眠障礙[2]。有研究[3]總結(jié)了T2D患者睡眠障礙的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)約有70%的患者存在睡眠障礙,其中失眠或有失眠癥狀的患病率為 30%～40%,二者相互影響,易發(fā)生惡性循環(huán)。因此,在預(yù)防糖尿病或考慮降低其嚴(yán)重程度的策略時(shí)應(yīng)注重優(yōu)化高危人群的睡眠健康,為睡眠障礙與T2D并存患者找到適合的治療方式。目前臨床對(duì)于睡眠障礙患者的干預(yù)措施以藥物治療為主。藥物干預(yù)雖然有效但也易發(fā)生不良反應(yīng),例如老年人跌倒、白天嗜睡、藥物成癮和依賴性戒斷綜合征等[4]。因此,非藥物治療以及聯(lián)合療法應(yīng)運(yùn)而生,光照療法(以下簡(jiǎn)稱光療)就是一種很具潛力的非藥物治療方式。本文就光療對(duì)睡眠障礙患者的作用機(jī)制、光療方式、光療的護(hù)理、光療與T2D患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行文獻(xiàn)綜述,以期為T2D患者睡眠障礙的防治提供新參考。

1 光療對(duì)睡眠障礙的作用機(jī)制

光療對(duì)睡眠障礙的干預(yù)處于一個(gè)較新的領(lǐng)域,所以光療對(duì)睡眠障礙患者的作用機(jī)制尚未統(tǒng)一,更多的是基于相關(guān)睡眠理論做出的假說(shuō)。根據(jù)國(guó)際睡眠疾病第3版(international classification of sleep disorders edition 3 ,ICSD-3)的分類標(biāo)準(zhǔn),睡眠障礙可分為失眠、睡眠呼吸紊亂、中樞性嗜睡癥異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙[5]。光療已經(jīng)被證明對(duì)多種睡眠障礙有效,尤其是治療晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙的睡眠障礙[6]。晝夜節(jié)律又稱節(jié)律,由位于下丘腦的視交叉上核(suprachiasmatic nuclei,SCN)調(diào)節(jié),不僅與哺乳動(dòng)物的攝食、軀體活動(dòng)等行為有關(guān),也在睡眠-覺(jué)醒周期中起到重要作用[7]。1982年,Borbély[8]提出了“雙過(guò)程模型”,他認(rèn)為人體睡眠和覺(jué)醒是由依賴睡眠-覺(jué)醒的穩(wěn)態(tài)過(guò)程(過(guò)程 S)與由晝夜節(jié)律起搏器控制的過(guò)程(過(guò)程 C)相互作用產(chǎn)生的。2013年,Hubbard等[9]基于雙過(guò)程模型理論提出了“三過(guò)程睡眠調(diào)節(jié)模型”的新理論——光調(diào)節(jié)與穩(wěn)態(tài)驅(qū)動(dòng)和晝夜節(jié)律三者相互作用,以確定睡眠和醒來(lái)的時(shí)間和質(zhì)量。該模型指出,光照也是調(diào)節(jié)睡眠的一個(gè)重要因素,光照的時(shí)間、強(qiáng)度、波長(zhǎng)都會(huì)干擾人體的睡眠。明光/暗光變化可以對(duì)睡眠和覺(jué)醒的表達(dá)產(chǎn)生直接、急性和持續(xù)的影響。黑視蛋白(melanopsin)是睡眠穩(wěn)態(tài)驅(qū)動(dòng)的一個(gè)重要影響因素。黑視蛋白是通過(guò)感光視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(ipRGC)表達(dá),在明光階段,主要由視桿和視錐細(xì)胞影響睡眠和覺(jué)醒,在較小程度上受黑視蛋白影響。相反,在暗光階段,黑視蛋白是明暗光照對(duì)睡眠和清醒產(chǎn)生直接影響的主要介質(zhì),黑視蛋白和視桿/視錐細(xì)胞相互補(bǔ)償,以在24 h日常周期中保持光和暗的正常循環(huán)[10]。光療則可以通過(guò)與ipRGC相互作用,影響下丘腦里面控制晝夜節(jié)律的視交叉上核以及抑制松果體分泌褪黑素,完成對(duì)睡眠障礙患者的晝夜節(jié)律、睡眠穩(wěn)態(tài)以及各種生理功能的調(diào)控,從而建立和鞏固規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒周期,以改善睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率[11]。

2 光療的干預(yù)方式

2.1 亮光療法 亮光療法(bright light therapy,BLT)也稱明亮光療法或強(qiáng)光療法,指利用強(qiáng)光照射患者,舒緩患者的失眠和焦慮癥狀的治療方法,是臨床上最常用的光療干預(yù)方式。BLT所用設(shè)備的照明強(qiáng)度往往為2500～10 000勒克斯(lux),遠(yuǎn)高于普通的家庭照明設(shè)備,10 000 lux的紫外線過(guò)濾廣譜白光的光照強(qiáng)度與日出后40 min的天窗相當(dāng)[12]。而為了吻合人體正常吸收光源的規(guī)律,光療干預(yù)時(shí)間通常選擇在上午7:00-12:00之間,光線與眼睛的平行距離約為40～60 cm[13]。BLT的最佳治療持續(xù)時(shí)間尚不清楚,曝光時(shí)間取決于光強(qiáng)度,光照強(qiáng)度為10 000 lux,建議曝光時(shí)間為 30 min,更低的光強(qiáng)度則需要更長(zhǎng)的曝光時(shí)間[14]。光療裝置最早使用的為光療燈箱或者燈盒,設(shè)定光譜大多為純色白光。隨著研究深入,研究人員發(fā)現(xiàn)光可以通過(guò)ipRGC中新型光感受器的非視覺(jué)通路中單獨(dú)的視網(wǎng)膜-下丘腦束直接訪問(wèn)生物鐘[15],而這些ipRGC對(duì)短波藍(lán)光敏感性最高。所以把燈箱設(shè)定為短波藍(lán)光,但它的舒適度并不優(yōu)于廣譜白光,并且需要患者固定在燈箱前干預(yù),靈活性較差。因此,研究人員又對(duì)亮光設(shè)備進(jìn)行了改良,現(xiàn)已經(jīng)開(kāi)發(fā)富含藍(lán)白兩種光線的便捷式的光療頭盔和光療眼鏡,不僅保證了光療的療效,且患者的舒適度與便捷度都得到了提高[16]。

2.2 藍(lán)光阻隔 藍(lán)光阻隔主要包括讓患者處于藍(lán)光耗盡的環(huán)境和采用局部藍(lán)光眼鏡遮擋兩種方式。藍(lán)光可以激活含有黑視蛋白的ipRGC,在減少褪黑激素分泌方面具有決定作用[17]。現(xiàn)如今,大多數(shù)電子設(shè)備都使用會(huì)發(fā)射藍(lán)色光譜波長(zhǎng)的發(fā)光二極管(light emitting diode,LED)[18]。而夜間過(guò)多地暴露于這種藍(lán)光中會(huì)破壞晝夜節(jié)律系統(tǒng)[19],對(duì)患者的健康造成危害。夜晚的藍(lán)光阻隔可以減少發(fā)生這些危害的風(fēng)險(xiǎn)。最初,研究者選擇藍(lán)光阻隔的方式進(jìn)行干預(yù)是采用安裝藍(lán)光耗盡的照明環(huán)境的方式,這是由可以同時(shí)發(fā)出彩色光和白光的LED 照明系統(tǒng)創(chuàng)建的。燈具內(nèi)的 LED 模塊包含紅色、綠色-白色和藍(lán)色二極管的混合物,可以單獨(dú)編程以在一天中的不同時(shí)間發(fā)出不同的光。為了創(chuàng)建晚上耗盡藍(lán)光照明環(huán)境,只有綠白色和紅色二極管發(fā)光,而藍(lán)色二極管被關(guān)閉,綠白二極管只能發(fā)出少量藍(lán)光[20]。這種環(huán)境可以抵消夜間人造光照射人體產(chǎn)生的負(fù)面影響并幫助穩(wěn)定患者的睡眠-覺(jué)醒模式,提高患者的睡眠質(zhì)量。但設(shè)計(jì)一個(gè)藍(lán)光耗盡的照明環(huán)境在臨床會(huì)受到限制,因?yàn)檫@樣的干預(yù)方式患者必須處于完全黑暗中約 12～14 h,且設(shè)計(jì)成本較高。于是設(shè)計(jì)出藍(lán)光阻斷眼鏡對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),這種采用局部藍(lán)光遮擋的方式也可以很好地達(dá)到臨床效果,改善患者的睡眠障礙。

2.3 動(dòng)態(tài)照明 動(dòng)態(tài)照明是指通過(guò)照明裝置的光輸出的控制形成場(chǎng)景明、暗或色彩等變化的照明。與靜態(tài)的照明環(huán)境相比,動(dòng)態(tài)照明能夠模仿自然光照射的變化[21],同步人體晝夜節(jié)律。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者,動(dòng)態(tài)照明條件能夠展現(xiàn)出巨大的潛力 。Pamuk等[22]的研究發(fā)現(xiàn)與普通的重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)相比,在裝有動(dòng)態(tài)臥室照明系統(tǒng)的ICU的患者睡眠質(zhì)量更好。Stefani等[23]的研究表明,光譜和光強(qiáng)度適宜的動(dòng)態(tài)照明環(huán)境能更好地促進(jìn)健康男性的褪黑激素分泌和睡眠啟動(dòng)。動(dòng)態(tài)照明可自動(dòng)提供人工黎明和黃昏以及耗盡藍(lán)光的夜間照明條件,能更好地幫助機(jī)體調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律,恢復(fù)正常的睡眠/覺(jué)醒周期。

3 光療的護(hù)理

一般的光療干預(yù)方式不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng),但也有極少患者在進(jìn)行亮光光療法的干預(yù)過(guò)程中反映出現(xiàn)了頭暈、惡心、口干、眼疲勞等不良反應(yīng),大多可自發(fā)緩解或在減少劑量后得到緩解[13]。但也有研究[24]指出,如果患者在使用光療前服用了光敏藥物或已有嚴(yán)重的眼部疾病,可能會(huì)增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)甚至對(duì)眼睛造成不可逆的損傷。因此,在進(jìn)行光療操作前要對(duì)患者服藥情況進(jìn)行了解,并且在必要時(shí)進(jìn)行眼部檢查[24],然后根據(jù)個(gè)體情況選擇適宜的波長(zhǎng)、參數(shù)以及光照強(qiáng)度。若在干預(yù)過(guò)程中發(fā)生不適,操作者應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整光療的強(qiáng)度、光源的距離以及光照時(shí)間,并且在干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行記錄。

4 光療對(duì)T2D患者睡眠影響的研究現(xiàn)狀

4.1 光療對(duì)T2D患者睡眠的干預(yù)現(xiàn)狀 光療可以通過(guò)改善T2D患者內(nèi)源性的晝節(jié)律紊亂,調(diào)節(jié)褪黑素分泌,改善葡萄糖代謝以及睡眠障礙[25],但相關(guān)研究較少。Adhikari等[26]發(fā)現(xiàn),對(duì)有睡眠障礙的T2D患者進(jìn)行連續(xù)14 d的10 000 lux的補(bǔ)充光照照射30 min,能夠顯著改善患者白天過(guò)度嗜睡的情況,同時(shí)觀察到患者睡眠時(shí)相延遲相位提前了23 min。Versteeg等[27]發(fā)現(xiàn),強(qiáng)光不會(huì)影響健康男性的血漿葡萄糖水平,但會(huì)增加空腹和餐后血漿甘油三酯水平;此外,強(qiáng)光還會(huì)提高患有T2D男性的空腹血糖和餐后血糖以及甘油三酯水平,而甘油三酯水平的升高會(huì)導(dǎo)致患者晚上睡覺(jué)時(shí)四肢麻木以及睡眠呼吸暫停。這些不良的代謝結(jié)果極有可能是強(qiáng)光照射引起內(nèi)源性葡萄糖生成增加或組織對(duì)葡萄糖攝取減少所致。Cheung等[28]的一項(xiàng)研究為了確定與昏暗光線相比,早上3 h和晚上3 h藍(lán)光暴露對(duì)饑餓、代謝功能和生理喚醒的急性影響,進(jìn)行了為期4 d的實(shí)驗(yàn)室干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),與昏暗光相比,早晚暴露在藍(lán)光環(huán)境下會(huì)增加受試者的胰島素抵抗,同時(shí)導(dǎo)致受試者主觀嗜睡減少,這說(shuō)明光照會(huì)影響機(jī)體葡萄糖代謝水平和嗜睡。而Harmsen等[29]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),通過(guò)在不同時(shí)間段調(diào)節(jié)室內(nèi)光環(huán)境的方式可以改善胰島素抵抗患者的代謝水平、能量消耗和體溫調(diào)節(jié),且夜間褪黑素的分泌水平也會(huì)受到影響。這些研究都證實(shí)了光可以對(duì)T2D患者代謝水平、葡萄糖攝取、睡眠質(zhì)量等方面產(chǎn)生影響,但不難發(fā)現(xiàn)光對(duì)T2D患者產(chǎn)生的影響并不都是積極影響,且這些研究都存在一定的局限性,例如樣本量小以及干預(yù)時(shí)間短、混雜因素多。未來(lái)的研究可以擴(kuò)大干預(yù)樣本量,延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,來(lái)進(jìn)一步確定光療對(duì)T2D患者睡眠障礙以及其他方面的影響。

4.2 夜間人造光對(duì)機(jī)體代謝以及睡眠的影響 夜間過(guò)多暴露夜間人造光(night artificial light,LAN)環(huán)境易發(fā)生T2D。最近一項(xiàng)隊(duì)列研究[30]從 2006年至2020 年使用衛(wèi)星數(shù)據(jù)估計(jì)了283 374個(gè)參與者LAN暴露情況,確定了超過(guò) 3 027 505人年的7775例T2D事件,結(jié)果顯示,暴露于LAN可能會(huì)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降并且增加患T2D風(fēng)險(xiǎn)。Xu等[31]發(fā)現(xiàn),經(jīng)常暴露于LAN的輪班工作會(huì)影響工人正常的晝夜節(jié)律,從而發(fā)生睡眠不足和睡眠碎片化的情況,導(dǎo)致出現(xiàn)葡萄糖代謝異常,增加T2D患病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此,Rizza等[11]做了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)研究定時(shí)光療是否會(huì)逆轉(zhuǎn)輪班工人的晝夜節(jié)律紊亂以及葡萄糖耐受不良,結(jié)果發(fā)現(xiàn),間歇性光療雖然對(duì)輪班工人血糖水平?jīng)]有影響,但是可以糾正輪班工人的晝夜節(jié)律紊亂。Mason等[32]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在健康成人中,睡眠期間增加100 lux的LAN會(huì)增加心率,降低心率變異性,并增加第2天早上的胰島素抵抗?？偟膩?lái)說(shuō),人體過(guò)多暴露于LAN會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)代謝異常、晝夜節(jié)律紊亂等不良后果,嚴(yán)重危害機(jī)體健康。但其危害性還未引起廣泛研究人員的重視,相關(guān)潛在機(jī)制也還尚不完全清楚。因此,需要進(jìn)行更多的研究來(lái)說(shuō)明其相關(guān)機(jī)制,分析可能對(duì)代謝造成的影響,以找到更適合的方式來(lái)進(jìn)行干預(yù)。

5 總結(jié)與展望

治療T2D患者的睡眠障礙有利于T2D患者的健康管理,但如何更好地改善T2D患者的睡眠質(zhì)量仍是臨床醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問(wèn)題。光療是一種非藥物的干預(yù)方法,使用較為方便且成本較低,不僅可以提高糖尿病患者的葡萄糖代謝水平,也在治療各類睡眠障礙方面展現(xiàn)良好的療效。光療可以作為治療T2D睡眠障礙的一種新的治療手段和補(bǔ)充性的治療策略,幫助改善患者的睡眠質(zhì)量。雖然近年來(lái)光療對(duì)睡眠障礙的療效已經(jīng)得到了一定的關(guān)注,但相關(guān)機(jī)制尚不明確,且研究人員對(duì)于光療與T2D睡眠障礙的相關(guān)研究還較少,現(xiàn)有的研究還存在光療設(shè)備不統(tǒng)一、干預(yù)時(shí)間短、混雜因素多、樣本量小、結(jié)局指標(biāo)不夠客觀等局限性。因此,未來(lái)可對(duì)T2D患者睡眠障礙進(jìn)行更大規(guī)模的多中心、前瞻性的研究,以更深入地研究這一主題,為找到合適的光療干預(yù)方案提供更多的理論支撐。