夏澤華 孫悅 何蕾 李子龍 郝文哲 黃輝,2,3

(1.安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,安徽 合肥 230038;2.新安醫(yī)學教育部重點實驗室,安徽 合肥 230038;3.教育部人文社科重點研究基地徽學研究中心安徽中醫(yī)藥大學分中心,安徽 合肥 230038)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)根據臨床轉歸可分為潛伏期、活躍期、失代償期三期。肝炎是在不斷演變的,越到后期癥狀越嚴重,尤其是CHB發(fā)展到失代償期,會累及其他臟腑產生更嚴重病變。臨床上還有肝炎三步曲之說,即病毒性肝炎特別是乙肝出現的肝炎、肝硬化、肝癌三個病理過程。在治療方面,西醫(yī)學的抗病毒治療發(fā)揮重要作用,但抗乙型肝炎病毒西藥存在著耐藥性及不良反應等問題[1]。我國每年因CHB病毒所致肝硬化和肝癌死亡人數約為30余萬例,慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染者不經治療約8%～20%在5年內會進展至肝硬化,5年累積發(fā)生失代償風險約20%,而代償期肝硬化及失代償期肝硬化患者5年內死亡率分別為15%和60%以上[2]。這種情況符合清代新安醫(yī)家吳澄提出的外損致虛說,與其“解托、補托、理脾陰”分階段治療三法也有驚人的契合之處。筆者試從病因、病機、治法三個方面,以“外損致虛說”為理論基礎,根據其“解托、補托、理脾陰”三法,分階段分析探索CHB的辨治思路。

1 “外損致虛”說

吳澄,字鑒泉,號師朗,安徽省歙縣人,清代著名新安醫(yī)家。吳氏闡發(fā)外損致虛說,充實了虛勞病因學的認識。吳澄曰:“虛損一證,不獨內傷,而外感亦有之矣?！逼渌恫痪蛹ど霞分赋?“有外感之后,而終變虛勞;亦有虛勞兼外感,此二者最易混淆,辨別不明,殺人多矣!此其大義,所當先辨?！笔状翁岢隽恕巴鈸p致虛說”[3],其理論內容主要包括以下四點:其一,外感致虛是虛損病因中的一種類型。其二,外感之后似損非損,成損與否,因人而異。其三,頻感外邪,消耗氣血,實為外損之關鍵。其四,外感之癥與虛損之像并存,乃外損辨證的要點。

2 外損病因與CHB成因和進程的對應關系

2.1外邪侵襲 “外損”系外因長期侵襲,耗傷正氣所致,外邪侵襲是關鍵因素。吳氏據歷代名醫(yī)論治內外虛損、六淫外襲及似損非損之癥,以數十年的行醫(yī)經驗,撰成《不居集》50卷。書中首次將虛損病證分為內損和外損。所謂“外損一證,即六淫中之類虛損者”,六淫外感、痰氣郁結、食積酒傷、亡血傷津、蟲毒侵淫等外因所致,疾病經久不愈,勞傷正氣,從似損非損至真正虛損,吳澄均皆歸于外損[4]。外損與內損不同的關鍵在于,外損都以具有外邪的侵襲為特點,離開外邪,就不是外損。CHB患者系因感染HBV,病毒在體內不斷繁殖,損傷機體,耗傷正氣,符合了“外損致虛”說外邪致因這一關鍵點。

2.2濫用滋補 閉門留寇是外損成因之一。吳澄在《不居集·下集》中說到:“蓋古時之癥真虛損也,今人之病假虛損者也,真則難醫(yī)而藥餌猶可調攝,假則易治而藥多誤施……時醫(yī)不明而又專以滋陰降火治之,是何異于梨果而郁閉于器中耶?病者甚多,愈者甚少,死者甚重?！迸R床實踐表明,醫(yī)家的處方用藥也會影響乙肝患者病情的發(fā)展,失治誤治、尤其是濫用滋補藥,這可能會導致疾病進一步惡化。張璐鵬等[5]研究表明,現在臨床上乙肝患者中濕熱體質的人占多數,且在HBV-DNA病毒載量≥5×106U·mL-1者占比最多,說明感染性強,此時邪氣正處于亢奮的階段。因此本就是濕熱體質的人,如果用滋膩的藥物,從病情的發(fā)展來看會進一步加重病情,引邪內陷;從患者本身的體質來說,本就素體有濕熱之人,再用一些滋膩的藥物,會使氣機不暢,甚至產生其他的不適癥狀。還應當考慮到,CHB隨著病程的進展會出現不同的證型,應當采用不同的治法,而不是一味地滋補[6]。滋補過度既阻礙了肝氣的調達,又會引邪內陷。因此,不可濫用滋補。

2.3調養(yǎng)失當 患者的自我調養(yǎng)也會影響疾病的發(fā)展,在外損形成中也不可忽視。吳澄曰:“百病皆能變虛損,非初起之時即變也。多因病后失調,不守禁忌,縱肆口欲,斫喪真元,纏綿日久,有以致之耳?！爆F有研究表明,實施護理專案行動能夠有效提高乙肝患者的飲食、服藥依從性,改善肝功能,降低HBV載量,提升臨床療效[7]。又有報道,中醫(yī)特色慢性病管理與現代生物-心理-社會醫(yī)學模式相適應,能夠有效糾正患者的不良生活習慣,讓患者獲得更科學、合理的診療服務,提升患者的生活質量[8]。

因此,導致CHB的原因當有外因和內因,外因就是感染了HBV,也就是“外邪”;內因則是與正氣的盛衰、體質的不同相關,而疾病的轉歸則與患者患病后的調養(yǎng)以及醫(yī)家的處方用藥有一定關聯。

3 外損病機與CHB演變的對應關系

外損病機演變過程似損非損,真損假損,復雜多樣。

3.1似損非損,病機各異 邪正盛衰的過程也是外損的內容。吳澄曰:“凡似損非損之癥,惟外感客邪者有之。蓋以邪外感不為解表,而誤作內傷,或用清涼,或用消導,以致寒邪郁伏久留不散;或為寒熱往來,或為潮熱咳嗽,其癥全似勞損?！庇纱丝梢?感受外邪,病情雖輕,若遷延數日,或正虛邪戀元氣漸耗,或治不得法遷延數日,或邪無出處傷及正氣,或伏邪不出,以至邪氣漸深,則虛損漸成。CHB的產生是因為感染HBV,初期表現為乏力、睡眠欠佳、肝區(qū)不適等類似于中醫(yī)上所說的內傷之癥,因此醫(yī)家可能會有失治、誤治,導致乙肝患者的病情進一步發(fā)展。病程日久,乙肝發(fā)展到失代償期,則會內傷五臟,耗傷正氣,若不加干預,終成勞損。

3.2頻感外邪,真損形成 在不考慮醫(yī)家之誤的情況下,HBV寄生于患者機體內,狀態(tài)活躍,不斷復制繁殖,反復侵染,不斷消耗人體正氣,在人體這樣一個穩(wěn)定的環(huán)境中,HBV就是一個外邪,這就是吳氏所說的“頻感外邪,消耗氣血”,為外損真損之關鍵,也就是外感與內損之像同時出現,形成真損。HBV不直接作用于肝細胞,而是通過病毒引起的免疫應答致肝細胞炎癥損傷及炎癥壞死,而持續(xù)、反復的炎癥刺激則進一步導致肝硬化、肝癌的發(fā)生[9]。正如吳澄所說的“纏綿日久,漸及傷內,變成外損”,CHB患者機體長期有病毒的存在,處于反復感染的狀態(tài)中,即使是正氣充足之人最終也會耗傷氣血,導致真正虛損,甚至進一步傳變至他臟,導致他臟病變。素體虛弱之人,其病情發(fā)展可能更加迅速。

3.3內傷底子,外感即損 真損往往為體虛之人,受到外邪反復侵襲,日久傷正,出現變證。現代醫(yī)學中CHB的病因病機與吳氏所云“外損有一內傷底子,即病而無陽”相符合。胡剛明等[10]認為,CHB為濕邪、熱邪、毒邪與血瘀、氣郁夾雜,具有本虛標實的病機特點。施衛(wèi)兵等[11]同樣認為CHB患者病機特點多是本虛標實。秦杰星[12]認為,濕熱毒疫侵襲人體是導致乙肝發(fā)病的主要病因,同時當疾病發(fā)展到不同階段會出現不同的證候類型,大致分為伏邪未發(fā)、熱重于濕、濕重于熱以及濕熱并重四種類型。田耀洲等[13]認為,CHB為外感疫癘之氣,加之內在正氣不足而發(fā)病,其發(fā)病機制復雜多變,“濕、郁、瘀、虛”貫穿整個發(fā)病過程。由此可見,CHB的病機復雜多樣,但都有外邪的侵襲,即現代醫(yī)學所說的HBV感染,此為標實,患者本身正氣不足即為本虛。

4 分期論治:三法兼顧

吳氏“外損說”的三法為解托、補托、理脾陰。CHB的發(fā)病可以分為潛伏期、活躍期、失代償三期,與“外損說”的三法有著諸多相似的關聯。在潛伏期,有的患者癥狀不明顯或者僅為HBV攜帶者,此時為“邪伏于內,正氣不虛”,可以采用解托之法,外用表藥以提攜,內有精氣以托送。在活躍期,病毒不斷在體內復制,出現邪毒內陷,元氣虧損,應采用補托之法,托邪外出。在失代償期,由于病毒反復感染,刺激炎癥發(fā)生,累及其他臟腑,出現了真損之象,應當注重理脾陰。無論是理論上還是現代臨床的研究都證明有其可行性。

4.1潛伏期 “解托”以和解達邪為主。吳澄所提出的解托之法,適用于感邪后正虛不任疏散者。吳氏認為“元氣一旺,則輕輕和解,外邪必漸漸托出,不爭而自退矣”,便自創(chuàng)解托方六首。在壯醫(yī)中解毒法是治療CHB的重要法門,其解毒之法也有“解表達邪”的含義,與吳氏的理論也是相符合的[14]。吳氏解托六方以柴胡、葛根為主藥,“解托之妙,妙在葛根,味辛性涼,涼藥遏表,惟葛根涼而能解;諸辛藥皆燥,惟葛根之辛能潤”。而柴胡的功效則“妙在升舉拔陷”。二者合用,一提一托,可使外邪迅速達表而解。CHB患者常出現心腹部位脹悶或疼痛,以及肝木乘脾所致腹?jié)M、惡心嘔吐、納差等消化道癥狀[15]。張錫純謂:“木能疏土,為柴胡善達少陽之氣自能疏通胃土之郁,而其結氣飲食積聚自消化也。”今也有研究表明,柴胡對CHB具有一定的治療效果,柴胡皂苷是柴胡的主要活性成分,有抗炎、抗氧化、抗病毒、抗腫瘤、保護肝臟、抑制肝纖維化進展的作用[16]。有研究表明加味小柴胡湯具有調節(jié)免疫系統(tǒng)、抑制HBV復制作用,長期治療安全,無毒副作用,值得CHB患者選用[17]。喬桂[18]研究升麻葛根湯治療乙肝發(fā)現,升麻葛根湯聯合西藥的治療組藥物治療總有效率為90.2%,顯著高于單獨用西藥的對照組68.3%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

吳澄的解托六方以柴胡、葛根為主藥,培補元氣,輕輕和解,既能夠托邪外出,又能防止疾病進一步傳變入里。同時,乙肝潛伏期的病理表現與解托法的思想相應,現代臨床也有研究表明這兩味藥對乙肝的治療有一定療效,那么乙肝潛伏期不妨采用解托六方辨證施治。

4.2活躍期 “補托”以扶正達邪為要。吳澄所提出的補托之法,適用于正虛邪陷不能外托者。乙肝患者,病毒寄生于人體內,不斷地繁殖,汲取患者的營養(yǎng),如此一來耗傷患者的正氣。當疾病進一步發(fā)展時就會累及其它臟腑,邪氣內陷,此時并非單單和解就能解決,還急需補其正氣,固護元氣。新安醫(yī)學中有“固本培元”一法,以培護元氣為核心,溫養(yǎng)氣血,脾腎同調,以扶助人體正氣,調理臟腑、氣血,抵御外邪[19]。補法是指補益人體陰陽氣血,或補益臟腑虛損的一種治療方法,包括滋陰、溫陽、益氣、補血等等。在吳氏自創(chuàng)用于補托的七首方中,通常采用補益藥配上柴胡、葛根兩味藥的配伍方法,以此達到“補者自補,托者自托,散者自散”的目的。針對氣血陰陽虧虛的不同,可辨證使用補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽等藥物。同時,吳氏補托法強調當歸為虛人外感之要藥,其味甘辛,性溫,歸肝、心、脾經,可行補血活血?，F代用于治療乙肝的中成藥和絡舒肝片中也有當歸這一味藥,用于補血活血。柴胡與當歸還是逍遙散的重要組成部分,有研究表明逍遙散加味治療肝郁脾虛型CHB具有改善患者肝臟功能及提高患者對HBV免疫力的作用,用加味逍遙散治療的對照組總有效率為87.5%,明顯高于對照組的總有效率60%,并且對照組提高了HBeAg轉陰率及HBeAb轉陽率,降低HBV-DNA水平,說明病毒在體內的復制活躍度下降,提高患者對HBV的免疫能力,降低肝臟纖維化風險[20]。因此在活躍期,應當注意培補正氣,補血養(yǎng)血,來抵御外邪反復侵襲。

吳澄的補托七方是以補益藥配上柴胡、葛根,乙肝活躍期的患者正氣虛弱,不能托邪外出,此時正好與補托之法相應,那么不妨采用補托七方辨證施治。

4.3失代償期 新安醫(yī)家吳澄提出了治療虛損應以理脾陰為要法,強調虛損健脾勿忘脾陰,針對的是真虛損之證。吳澄看重李東垣脾胃學說,并在其偏陽說的基礎上有所發(fā)展,將脾虛分為陰陽兩種虛證,首倡脾陰觀,認為應當“細加辨析,分而治之”[21]。理脾陰治療真損,當外感之癥與虛損之像并存,即產生了“外損說”所謂的真損。乙肝失代償期的患者便會產生真損之像,同時可能會連累到其它臟腑導致損傷。吳澄曰:“虛勞日久,諸藥不效,而所賴以無恐者,胃氣也?！薄恫痪蛹ど暇怼分赋?“古方理脾健胃,多偏補胃中之陰,而不及脾中之陰。然虛損之人多為陰火所爍,津液不足,筋脈皮骨無所養(yǎng),而精神亦漸羸弱,百癥叢生焉。”吳澄自擬理脾陰九方,方中多用忠厚和平之品,潤燥合宜,補脾兼補肺,未病防傳之理;補肺兼補脾,培土生金之理;注重陰陽,養(yǎng)陰益氣,陰陽調和[22-23]。這也印證了《素問·刺法論》“欲令脾實……宜甘宜淡”之論。甘味則使脾盛,脾盛則“滋化源”,自身得以水谷精微濡養(yǎng),脾氣得生[24]。此外,吳氏理脾陰方中多合以血肉有情之品,如中和理陰湯以益氣健脾之品與燕窩相配,理脾陰正方中參以紫河車,以及培土養(yǎng)陰湯以養(yǎng)血健脾之品與豬腰(豬腎)一具同煎等,因血肉有情之品可補營陰,使脾厚,脾厚則脾氣旺盛,有助于虛損之人脾功能的正常運行[24]?！督饏T要略》曰:“見肝之病,當先實脾。”《景岳全書·傳忠錄》言:“凡勞倦傷脾而發(fā)熱者,以脾陰不足,故易于傷,傷則熱生于肌肉之分,亦陰虛也。”虛勞患者,身體羸瘦,思慮過度,性情不暢,食欲不佳,病程日久易傷五臟之陰,脾胃為后天之本,脾胃受損難以運化輸布水谷精微,與此同時也難以受納藥物,出現藥力不佳的情況,因此脾胃功能正常是藥物發(fā)揮療效的前提,虛勞之人本就五臟虛弱,因此要注重理脾陰。

乙肝患者發(fā)展到后期會轉變?yōu)楦文I脾俱虛,出現情志不暢、四肢乏力、腹瀉、腹水等癥狀,但也不排除感病之后因素體體虛羸瘦,調養(yǎng)失宜或因外邪凌厲可直接表現出肝腎脾虛的癥狀[25-30]。

5 總結

CHB的發(fā)病機制復雜,病情發(fā)展變化不定。但是臨床上治療方法單一并且不能徹底治愈,采取中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療均可取得一定的療效。今筆者對新安醫(yī)家吳澄在《不居集》中提出的“外損致虛說”以及由此學說自創(chuàng)的“解托六方”“補托七方”“理脾陰九方”進行了研究,通過分析CHB與“外損說”病因病機的相似之處,提出了基于三法及其系列方分期論治CHB三期的新思路,以期為現代臨床辨治CHB提供借鑒和參考。