王若詩(shī) 李夙奕 姜心禪

（廣東藥科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000）

《傷寒論》第11條言：“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”。對(duì)于“熱在皮膚，寒在骨髓”這句話的理解，不同時(shí)期、不同學(xué)派的醫(yī)家存在較多爭(zhēng)議。在國(guó)家“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中，也有表熱里寒證，但僅在問寒熱這部分有相關(guān)介紹，將其解釋為里有寒邪又復(fù)感外邪而發(fā)熱。然而細(xì)細(xì)想來，表熱里寒證遠(yuǎn)不止這么簡(jiǎn)單。故文章從不同角度淺析表熱里寒，與同道探討對(duì)中醫(yī)證型的理解。

1 由表與里產(chǎn)生的差異

中醫(yī)的“表”與“里”本是八綱辨證中的概念，用于確定疾病的位置。一般而言，皮毛、肌表、口鼻等部位屬表，如感受六淫之邪所致的鼻塞、流涕，風(fēng)濕之邪侵襲周身出現(xiàn)的“身痛”，感受陽(yáng)毒而見“面赤斑斑如錦文”等；氣血、臟腑、骨髓等部位屬里，如表邪失治、誤治久已而見胸痛、便秘，婦人生產(chǎn)后多虛多瘀致小腹痛伴惡露不止，風(fēng)寒濕三氣侵襲筋骨日久而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、肢節(jié)僵硬變形等。然而中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的靈活之處就在于“相對(duì)性”，即表里的界定是相對(duì)的。就腑臟而論，腑為表，臟為里；臟腑與體表相對(duì)，臟腑屬里、體表屬表；經(jīng)絡(luò)與臟腑相對(duì)，經(jīng)絡(luò)為表，臟腑為里；三陽(yáng)經(jīng)與三陰經(jīng)而論，則三陽(yáng)經(jīng)屬表，三陰經(jīng)屬里……淺出一層、層層是表；深入一層、層層是里。所以，對(duì)于表與里定位的不同，使得對(duì)表熱里寒證產(chǎn)生不同的認(rèn)識(shí)。

1.1 外感六淫為表 內(nèi)生五邪為里許多醫(yī)家認(rèn)為，白虎加人參湯是表熱里寒證的代表方劑，因?yàn)椤秱揭怼分杏醒裕骸鞍l(fā)汗而外熱未解。此外之不解，由于里之不通……白虎加人參，是于清火中益氣；調(diào)胃用甘草，是于攻實(shí)中慮虛”。從方劑的功效來分析，在表熱未解、脾胃陽(yáng)氣虛衰時(shí)，要注重益氣，“調(diào)胃即所以承氣也”，此處則是表熱未解誤下以致脾胃陽(yáng)衰。陽(yáng)衰屬臟腑病變，病位在里，而原本肌表的外感之邪屬表。在《王孟英醫(yī)案·外感門》中有記載這樣一則醫(yī)案：“石誦羲夏杪患感……耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溏溺赤，間有譫語(yǔ)……一劑白虎湯可愈……胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水且須熱呷”。不難看出，醫(yī)案為白虎湯之表熱里寒證。在王孟英看來，“里有寒”產(chǎn)生機(jī)制在于陽(yáng)明熱爍，以致熱結(jié)成痰，胸中又為心所居之地、宗氣之所出，所以痰于胸中阻礙氣機(jī)，氣機(jī)所不能流行之地，自覺冷，即內(nèi)寒；但病機(jī)之關(guān)鍵在“熱結(jié)”，故白虎湯有效。

另外，《傷寒論》第46 條言“表證仍在”，第42 條言“外證未解”。從病因分析來看，該證或在外熱未解情況下，里傷脾胃陽(yáng)氣，從而導(dǎo)致脾胃陽(yáng)虛，復(fù)呈現(xiàn)里寒癥狀?！笆奈濉币?guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中例舉的表熱里寒也可用白虎加人參湯?！蹲x醫(yī)隨筆》中也寫道：“初傷固總是寒，日久有寒邪內(nèi)陷者，是其人本內(nèi)寒也”，即脾胃虛寒，運(yùn)化不及，陽(yáng)氣不足，會(huì)加重原有的舊疾，表寒易內(nèi)傳為里寒，或者直襲臟腑。此時(shí)若復(fù)感外熱，也會(huì)形成表熱里寒證。即寒濕久痹而外受客熱者，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，正氣不足，外邪襲表，表有熱而里存寒也。

1.2 太陽(yáng)為表 陽(yáng)明為里在中醫(yī)的眾多辨證方法中，張仲景的六經(jīng)辨證獨(dú)具特色。六淫之邪侵襲人體，疾病在演變過程中會(huì)出現(xiàn)各種證候群。張仲景依據(jù)病變部位、寒熱趨向、邪正盛衰等不同，將各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸納、分析，最終把不同病證分為六經(jīng)病，即太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病。病邪自外侵入，逐漸向里發(fā)展，由某一經(jīng)病證轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪唤?jīng)病證，存在傳變規(guī)律。一般為循經(jīng)傳，即按傷寒六經(jīng)的順序相傳，太陽(yáng)病→陽(yáng)明病→少陽(yáng)病→太陰病→少陰病→厥陰病。

太陽(yáng)經(jīng)為一身之藩籬?！白闾?yáng)為諸陽(yáng)主氣”，故始則太陽(yáng)受病，以太陽(yáng)病為表證［1］。因此相較于少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、太陰經(jīng)、厥陰經(jīng)等，太陽(yáng)經(jīng)為表?！秱摗返?50條言：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。此處“里有熱”指“陽(yáng)明有熱”，太陽(yáng)與陽(yáng)明論表里時(shí)，太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里。同理，兩經(jīng)并病時(shí)，少陽(yáng)為表、厥陰為里，陽(yáng)明為表、太陰為里。少陰相較太陽(yáng)為里經(jīng)，少陰病成因大多分為兩種，一是平素心腎陽(yáng)虛，寒氣直中而致；二則是少陰相較于太陽(yáng)為里經(jīng)，陽(yáng)經(jīng)失治誤治，正氣損傷，疾病傳經(jīng)而致。如在《傷寒論》太陽(yáng)病篇有這樣一條，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。干姜附子湯主治腎陽(yáng)虛衰，當(dāng)屬少陰病的范疇。太陽(yáng)病誤治，導(dǎo)致腎陽(yáng)被傷，太陽(yáng)之邪趁虛內(nèi)傳少陰。干姜、附子溫煦在里之陽(yáng)氣，使中焦健運(yùn)，陰血自生。

對(duì)于病證治則而言，《類證活人書》道：“三陰中寒，微則理中湯；稍厥或中寒下利，即干姜甘草湯……用四逆湯；無脈者，用通脈四逆湯也”。一直以來，由于經(jīng)脈表里邊界認(rèn)定的模糊化，里寒證治則體系一直在變化，直至元末明初王履提出“寒溫異治與傳經(jīng)直中，里寒當(dāng)溫”的治法，這個(gè)爭(zhēng)議問題才得以初步解決。從治療湯劑可以體現(xiàn)，如《傷寒論》第317 條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱……身反不惡寒，其人面赤色……通脈四逆湯主之”。此為少陰實(shí)寒四逆湯證的典型證候，故在選用治療藥材時(shí)，取干姜、附子以溫經(jīng)散寒。

2 由寒與熱產(chǎn)生的差異

寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)之二，寒熱證候是反映陰陽(yáng)勝衰的表現(xiàn)之一。伴隨疾病發(fā)展到寒極或熱極，常出現(xiàn)寒熱真假征象?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》各版教材中，對(duì)于寒熱辨證的內(nèi)容難免存在些許片面之處。變幻莫測(cè)的臨床寒熱征象有待進(jìn)行系統(tǒng)深入和全面客觀的整理。

2.1 陰陽(yáng)格拒明確陰陽(yáng)格拒的病機(jī)為大實(shí)熱證和極虛寒證。歷代醫(yī)家常將“少陰寒化證”的病因分析為三點(diǎn)，一是由太陽(yáng)受邪內(nèi)傳而來，二是太陰內(nèi)傳，三是寒邪直中少陰［2］。在少陰病中，雖然陰盛陽(yáng)衰互為因果，但無論是陰盛基礎(chǔ)上兼見陽(yáng)虛，還是因陽(yáng)虛而伴寒邪直中，陰盛始終是病機(jī)演變的關(guān)鍵。

《傷寒論》第317 條言：“少陰病，下利清谷，里寒外熱……身反不惡寒，其人面赤色……通脈四逆湯主之”。少陰病一般是疾病后期較為危重的階段，四逆湯之輩多是少陰寒化證的方藥。其人見“下利清谷”，則“里寒”已具，但不惡寒反面赤，這種“外熱”不是病機(jī)，而是體表發(fā)熱的癥狀［3］。形成這種外熱里寒證的原因，多為陰寒內(nèi)盛，格拒陽(yáng)氣于外，使陽(yáng)氣不得歸位，反浮越于外。故治療時(shí)選通脈四逆湯以破陰回陽(yáng)、通達(dá)內(nèi)外，即重用干姜、附子破陰回陽(yáng)，宣通內(nèi)外陽(yáng)氣；再加甘草補(bǔ)中。如臨床癥見汗出，可加入豬膽汁，以益陰和陽(yáng)。

在陰盛格陽(yáng)病癥的臨床艾灸治療中，常選用神闕、涌泉穴。其意更從治療角度印證了內(nèi)寒證。疾病后期患者多為氣血虧損、脾腎陽(yáng)虛之體，還伴有冷汗、脈微細(xì)數(shù)等元陽(yáng)欲脫之勢(shì)。臍為先后天之樞紐，灸神闕可溫煦臟腑、固護(hù)先后天之氣；足少陰腎經(jīng)源起于涌泉，腎為先天之本，內(nèi)存命門之火，灸涌泉可使溫火直達(dá)少陰，起到驅(qū)逐陰寒、引火歸元的作用。

2.2 寒熱真假《景岳全書》言：“蓋陰極反能躁熱，乃內(nèi)寒而外熱，即真寒假熱也”。在《傷寒論》的論述中，“熱結(jié)在里，表里俱熱……白虎加人參湯主之”“表有熱、里有寒，白虎湯主之”“表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”，明確提到了“表熱里寒”的治法；方用四逆湯，說明此時(shí)病機(jī)的關(guān)鍵不是“表熱”，“表”也不在太陽(yáng)經(jīng)，關(guān)鍵是少陰“里寒”出了問題。四逆湯具有溫中散寒、回陽(yáng)救逆之效，以方測(cè)證，這里的表熱里寒是因久病重病，陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)氣虛衰而出現(xiàn)的真寒假熱證。根據(jù)“陽(yáng)郁”特點(diǎn)，用藥?kù)`巧，疏動(dòng)氣機(jī)，助其升降，陽(yáng)郁則通［4］。

而屬于真寒假熱證型之一的戴陽(yáng)證，是由于陽(yáng)虛而導(dǎo)致陽(yáng)氣被陰寒逼迫上越，多為陽(yáng)氣平素空虛，復(fù)又感受外寒所致。張景岳有言“火為水之主，水即火之源，水火原不相離也”。腎水上滋養(yǎng)心，使心陽(yáng)不至于過亢；而心陽(yáng)則溫煦于腎，使腎水不致過寒。在陰陽(yáng)水火消長(zhǎng)失衡時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)陰虛陽(yáng)浮、失約之火離升，或者陰寒內(nèi)盛、無根之火外越的火不歸元的病理狀態(tài)［5］。因此在選用湯劑治療時(shí)，選擇溫陽(yáng)散寒、宣通內(nèi)外之白通湯，用蔥白不用甘草，以免減緩牽制藥力。

2.3 表無形之熱 里有形之寒“里寒”存在另一種含義解釋，即“內(nèi)有寒”實(shí)指飲［6］。《傷寒論》第139 條言：“不能臥，但欲起，心下必結(jié)……此本有寒分也”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“脈浮而細(xì)滑，傷飲”，也可以佐證這一點(diǎn)。外大熱，衛(wèi)氣津液趨于肌表以抗熱，而里是相對(duì)虛寒的?？蛇x白虎湯以清陽(yáng)明無形之熱。明代醫(yī)家方有執(zhí)認(rèn)為，“表有熱”實(shí)為表里俱熱，“里有寒”因“傷寒之熱本因寒也，故謂熱里有寒”。也就是說，因外邪傷中而致表里俱熱，“里有寒”非實(shí)寒，而是“里有邪”。執(zhí)同樣觀點(diǎn)的醫(yī)家還有明代張遂辰、清代吳謙等。

從藥物方劑來看，白虎湯向來被認(rèn)為是治療陽(yáng)明氣分熱盛的代表方，其組成中占主要地位的有石膏、知母兩味藥。知母使水之上下源交互，體內(nèi)之水得以運(yùn)動(dòng)流轉(zhuǎn)，因而消體內(nèi)之水飲。石膏除了眾所周知的“清體內(nèi)外之熱”功效，還有清痰之效。近代名醫(yī)李克紹也曾說道：“石膏專清熱，其實(shí)此藥善清化黏痰”。

2.4 表為衛(wèi) 里為營(yíng)“陽(yáng)化氣，陰成形”。營(yíng)血榮升化氣，呈現(xiàn)由里向外擴(kuò)散的狀態(tài)，故患者有洪滑象，屬陽(yáng)；而衛(wèi)氣肅降，屬陰成形，呈現(xiàn)外向里斂，有拘攣斂縮感、緊澀象。陽(yáng)走表而陰行里，因而衛(wèi)為表，營(yíng)為里。

清代魏荔彤所著《傷寒論本義》以為：“此條亦太陽(yáng)風(fēng)寒兩傷，入里變熱之證”“（脈）浮而滑，其熱已深而入里”。《傷寒論歸一》有言：“所言表里，乃營(yíng)行脈中，謂之里，衛(wèi)行脈外，謂之表也”。所謂外熱內(nèi)寒證，表熱為風(fēng)邪傷衛(wèi)，風(fēng)為陽(yáng)邪，在衛(wèi)久而化熱；里寒為寒邪傷營(yíng)，營(yíng)在里，即為里寒。

2.5 表里作標(biāo)本之解清代張錫駒所著《傷寒論直解》云：“傷寒脈浮滑者，浮則熱在表，滑則熱在經(jīng)，太陽(yáng)之標(biāo)熱在表，此表有熱也，太陽(yáng)之本寒在里，此里有寒也”。《傷寒論淺注補(bǔ)正》中對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)的補(bǔ)充，“太陽(yáng)之上，寒氣主之，以寒為本，以熱為標(biāo)；又云，少陰之上，君火主之，以寒為標(biāo)也”。因而在理論研究和臨床實(shí)踐時(shí)，當(dāng)以表里作標(biāo)本講，對(duì)表熱里寒又有全新的闡釋。

3 古籍流傳破損導(dǎo)致的誤解

當(dāng)“表有熱、里有寒”的“有”作“冇”之解，即釋為沒有時(shí)，里有寒就解釋為里無寒邪，不可用溫里藥，而選用清熱生津的白虎湯。第170 條的“其表不解者，不可與白虎湯”和第350 條的“里有熱也，白虎湯主之”可為此依據(jù)。而之所以醫(yī)圣用“表有熱、里有寒”，實(shí)則為了提示后人注意：不可以僅看到“傷寒、脈浮”等字眼便誤用解表藥和溫里藥。

4 結(jié)語(yǔ)

由以上分析可以看出，病邪的來源是外感六淫還是內(nèi)生五邪，可以決定疾病在表或在里；不同的辨證方法中，尤其是六經(jīng)辨證體系，表里與病邪侵襲人體經(jīng)絡(luò)的順序密切相關(guān)。寒熱方面，在疾病較為危重的時(shí)刻，容易出現(xiàn)陰陽(yáng)格拒，抑或寒熱真假，這些情況都會(huì)出現(xiàn)表熱里寒證的表現(xiàn)。同時(shí)，還有諸多醫(yī)家會(huì)根據(jù)邪氣的“有形”或“無形”來界定寒熱。因此，由于對(duì)表里和寒熱的不同理解，表寒里熱證的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)與治則治法均有差異。厘清這一證型，有助于臨床對(duì)表寒里熱證的分型論治。關(guān)于“表熱里寒證”的證候要素的提取與界定，任重而道遠(yuǎn)。廓清了“表里”和“寒熱”的概念內(nèi)涵，對(duì)于該證候的歸屬就一目了然，相關(guān)的諸多爭(zhēng)議也就會(huì)迎刃而解。