夏成文 蘇士印

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020級(jí)，山東 聊城 252000；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院急診科，山東 聊城 252000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“冠心病”）是指冠狀動(dòng)脈（以下簡(jiǎn)稱“冠脈”）管壁發(fā)生炎性應(yīng)答反應(yīng)引起的進(jìn)行性增生病變，導(dǎo)致管腔狹窄、阻塞或（和）冠脈痙攣，從而使心肌細(xì)胞缺血缺氧或壞死。心肌細(xì)胞的缺血缺氧甚或壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜離子功能障礙，從而影響心臟電生理，故冠心病患者多以不同程度的心律失常，胸悶胸痛、心悸氣短乏力等為主要臨床表現(xiàn)。冠心病并心律失常亦可影響心臟射血功能和血液循環(huán)，若未采取及時(shí)有效的臨床干預(yù)措施，嚴(yán)重的心律失?？蓪?dǎo)致心臟驟停、循環(huán)衰竭而危及生命。本病好發(fā)于40 歲以上成人，且近年來(lái)此病漸呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者生命健康。在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)用傳統(tǒng)的抗心律失常藥物，難以有效控制病情，易致病情反復(fù)，長(zhǎng)期應(yīng)用甚至?xí)T發(fā)更為嚴(yán)重的心律失常。

近年來(lái)，中醫(yī)藥能夠更好地避免冠心病并心律失常治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生，效果更佳。故本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥辨證論治冠心病并心律失常的經(jīng)驗(yàn)加以綜述。

1 病因病機(jī)

冠心病并心律失?？蓺w屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”“心悸”“怔忡”“奔豚”范疇?！端貑?wèn)·痹論》中提到：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。宋代嚴(yán)用和認(rèn)為“夫怔仲者，此心血不足也”。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟功能失調(diào)相關(guān)，病因多為體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當(dāng)。冠心病并心律失常為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛證者，多因氣血陰陽(yáng)虧虛，引起心神失養(yǎng)；實(shí)證者，常見(jiàn)痰濁、瘀血、水飲、火邪，而致心神不安。依據(jù)《胸痹心悸（冠心病心律失常）中醫(yī)急癥診療規(guī)范》［1］，將其按病因病機(jī)分為心陽(yáng)不振、氣陰兩虛、痰火擾心及心血瘀阻四型，并為其確立了治則：急者以治其標(biāo)，標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰熱為主；緩者以治其本，本虛以陽(yáng)虛、氣虛、陰虛為最。故分別施以理氣活血、清熱化痰、振奮心陽(yáng)、補(bǔ)益心氣、滋養(yǎng)心陰之法。

2 成方治療

2.1 溫陽(yáng)化飲 振奮心陽(yáng)此法代表方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯，出自經(jīng)典醫(yī)籍《傷寒論》。方中桂枝辛甘而溫，為溫通心陽(yáng)之要藥，濡養(yǎng)心脈以暢血行。甘草一則補(bǔ)心氣，合桂枝辛甘化陽(yáng)、溫陽(yáng)化飲，以助水飲運(yùn)化而無(wú)以上沖心脈；二則健脾氣、資中焦，使氣血生化有源。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)降逆、安神定悸。四藥合力，陽(yáng)氣得復(fù)，血行得暢，心神得安，則諸癥悉除。石富國(guó)［2］以桂枝甘草龍骨牡蠣湯原方加減化裁用于冠心病室性早搏的治療，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的治療總有效率為95.35%，高于對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的76.74%，效果顯著。李本斐［3］在冠心病室性早搏的臨床研究中，對(duì)照組和試驗(yàn)組分別采取步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒與桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯效果明顯，治療總有效率、心電圖室性早搏總數(shù)減少量均優(yōu)于對(duì)照組。張良等［4］在研究桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯治療冠心病室性早搏中發(fā)現(xiàn)，桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯能夠明顯減少室性早搏數(shù)、改善心肌缺血缺氧，緩解臨床癥狀。張宇云等［5］研究指出，桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯能夠有效改善胸陽(yáng)不振型胸痹心悸患者的心功能、心電生理及心肌缺血。

2.2 補(bǔ)益心氣 滋養(yǎng)心陰此法應(yīng)用于氣陰兩虛型患者，以生脈散為代表方。人參、麥冬合用，養(yǎng)陰益氣之功顯著；五味子酸溫，全方藥雖三味，一補(bǔ)一清一斂，使脈得氣充而復(fù)生，共奏生脈之效。近年來(lái)的研究［6］表明，生脈散中人參、麥冬可通過(guò)促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，使心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，從而使異位起搏點(diǎn)受到抑制，進(jìn)而消除早搏，達(dá)到抗心律失常的作用；生脈散亦能降低心肌細(xì)胞耗氧量，保護(hù)心肌，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的平衡而減少室性早搏；另外，生脈散能夠穩(wěn)定和調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)對(duì)心肌細(xì)胞的平衡作用，從而改善心率變異性（HRV）和心率震蕩（HRT），進(jìn)而改善臨床癥狀。生脈散可通過(guò)調(diào)節(jié)心臟舒縮功能改善心肌缺血缺氧、提高機(jī)體免疫功能，從而減少心肌損傷，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，進(jìn)而抑制心律失常的發(fā)生［7］。生脈散聯(lián)合他藥治療，能有效改善心律失常患者異常心電活動(dòng)，糾正其心電圖異常波形，調(diào)整異常心律，臨床效果確切［8］。

炙甘草湯亦為胸痹心悸氣陰兩虛型的常用方劑，見(jiàn)于仲景《傷寒論》“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。胸痹日久，正氣漸虛，氣陰耗竭，陰血不足則無(wú)以充養(yǎng)血脈，陽(yáng)氣不振則血液運(yùn)行無(wú)力，故脈結(jié)代、心動(dòng)悸。安娜［9］認(rèn)為，炙甘草湯具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈定悸之效，可增強(qiáng)神經(jīng)活動(dòng)和腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能，從而達(dá)到抗心律失常和改善心率的作用。王華偉等［10］指出，炙甘草湯能夠很好地改善心肌供血和增強(qiáng)竇房傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)心律；在臨床診療中炙甘草湯配合西藥使用，其不良反應(yīng)再發(fā)生率明顯降低。

2.3 豁痰散結(jié) 寧心安神《金匱要略》中記載胸痹的脈象為“陽(yáng)微陰弦”，后世醫(yī)家多將其作為胸痹的病機(jī)。“陽(yáng)微”者，為心陽(yáng)、心氣虛弱，無(wú)以宣發(fā)；“陰弦”者，即一切痰飲、寒凝、瘀阻等有形實(shí)邪，痹阻心脈。痰為陰邪，易傷陽(yáng)氣，損傷心陽(yáng)；心脈痹阻，胸中陽(yáng)氣日漸衰弱，二者互相影響，則發(fā)為心悸。由此可見(jiàn)，“痰”在冠心病心律失常的發(fā)病中占據(jù)著重要地位。在胸痹心悸的治療中，依據(jù)寒痰和熱痰的不同，分別予以溫化寒痰和清熱化痰的治法。溫化寒痰以瓜蔞薤白半夏湯為代表。半夏燥濕化痰、降逆散結(jié)，配以瓜蔞、薤白豁痰通陽(yáng)、理氣寬胸，如此胸中寒痰得化，心中陽(yáng)氣宣發(fā)則脈通氣還。王生娟［11］以瓜蔞薤白半夏湯合炙甘草湯治療頑固性室性期前收縮，治療組的總有效率為88.2%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組胺碘酮口服治療的64.3%，效果確切。崔勝利等［12］發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合胺碘酮能有效改善急性心肌梗死合并室性心律失常癥狀、改變心率變異性、降低QT 離散度；其機(jī)制是通過(guò)減少有害物質(zhì)的釋放，改善心肌供血并調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能；且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白半夏湯能調(diào)節(jié)急性心肌梗死患者體內(nèi)炎性因子水平，而這種炎性因子能誘發(fā)心肌細(xì)胞的異常電活動(dòng)并導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

清化熱痰以黃連溫膽湯為代表，是以溫膽湯加味黃連而成，具有清熱化痰、寧心安神之功。盧憲偉等［13］以黃連溫膽湯加減治療心律失常，觀察組總有效率90.74%高于對(duì)照組胺碘酮口服治療的72.22%，方中黃連中所含的黃連素具有優(yōu)良的抗心律失常及恢復(fù)心律的作用。王英杰等［14］提出，黃連溫膽湯能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的水平，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，方中黃連、苦參、丹參及甘草均可在不同的藥理作用下改變心肌細(xì)胞膜離子的狀態(tài)，從而減少異位起搏，使心電傳導(dǎo)系統(tǒng)恢復(fù)正常，發(fā)揮良好的抗心律失常作用。

2.4 活血化瘀 復(fù)脈定悸胸痹心悸的關(guān)鍵病機(jī)在于血瘀?！端貑?wèn)·痹論》中提到：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，指出瘀血阻絡(luò)為心悸的病機(jī)。心主血脈，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行；心為陽(yáng)臟，心主通明，心脈以通暢為本，心神以清明為要。寒凝、痰飲、氣滯等實(shí)邪侵襲心之絡(luò)脈，阻礙氣機(jī)，影響心氣通降，致使心之瘀血形成，發(fā)為心悸。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中則認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻亦能導(dǎo)致心悸怔忡，并創(chuàng)制血府逐瘀湯，為后世醫(yī)家所沿用。張秋等［15］以活血化瘀法，采用加味血府逐瘀湯（原方加味人參、黃芪、薤白及瓜蔞皮）聯(lián)合胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常，可快速改善心肌梗死情況，改善心功能，且方中人參、黃芪、桃仁、紅花、柴胡、赤芍、牡丹皮等具有提高冠脈血流量、改善心肌供血的作用。血府逐瘀湯合生脈飲能有效減少冠心病室性期前收縮患者發(fā)病次數(shù)并改善心律震蕩現(xiàn)象［16］。現(xiàn)代藥理研究［17］認(rèn)為，丹參飲可保護(hù)心肌、改善冠脈血流量，有效緩解冠脈血流量不足而引起的缺血缺氧。唐梅森等［18］在加味丹參飲聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛心血瘀阻中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的試驗(yàn)組臨床療效和心電圖療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（常規(guī)西藥抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)血管及抗心律失常治療），其患者房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯得到明顯改善；且加味丹參飲能提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物動(dòng)、靜脈血氧飽和度、擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量。

3 成藥治療

近年來(lái)，中醫(yī)藥制劑的飛速發(fā)展，在保證其藥效的前提下，成藥相較于中藥湯劑更便捷，也更易為廣大人民群眾所接受。芪參益氣滴丸具有益氣活血化瘀的作用，與酒石酸美托洛爾合用，有助于增強(qiáng)療效、縮短治療周期，具有良好的協(xié)同作用［19］。通脈養(yǎng)心丸是以《傷寒論》炙甘草湯原方為基礎(chǔ)，循《溫病條辨》復(fù)脈湯類方甘潤(rùn)滋陰之功進(jìn)行化裁，用于治療氣陰兩虛型胸痹心悸患者，對(duì)冠心病室性期前收縮效果肯定；藥理學(xué)研究分析，其有效成分具有保護(hù)心肌細(xì)胞和血管，抑制炎癥因子及調(diào)節(jié)激素水平的作用［20］。穩(wěn)心顆粒具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、安神定悸之功，聯(lián)合美托洛爾治療老年冠心病心律失常效果顯著，且無(wú)明顯毒副作用［21］。參松養(yǎng)心膠囊以溫、清、通、補(bǔ)法組方，適用于氣陰兩虛型和脈絡(luò)瘀阻型心律失常，能通過(guò)阻斷心室肌細(xì)胞多離子通道，如Na+、K+、L 型Ga2+通道，發(fā)揮廣譜抗心律失常作用；也能通過(guò)調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能和改善心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，減少快速性心律失常的發(fā)生，提高緩慢性心律失常的心室率［22］。

參麥養(yǎng)陰膠囊在冠心病并心律失常的治療中具有效果好、特異性強(qiáng)、不良作用少的特點(diǎn)，該藥是聊城市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)自制制劑，是聊城市名中醫(yī)藥專家康廣山主任醫(yī)師的學(xué)術(shù)思想的凝聚。胸痹心痛病痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，遷延日久，耗傷氣陰，陰虛則心脈無(wú)以濡養(yǎng)，氣虛則血行不暢，心失所養(yǎng)則發(fā)為心悸，故患者常有心悸易驚，胸前隱痛，乏力倦怠，氣短自汗、盜汗，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。針對(duì)該病因病機(jī)，康廣山主任醫(yī)師以益氣養(yǎng)陰、化痰散瘀、活血通脈為治療大法，方中人參、麥冬、五味子、黃芪、地黃、黨參益氣養(yǎng)陰，茯苓、半夏、瓜蔞、枳實(shí)化痰散結(jié)，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，香附、丹參、甘松、延胡索行氣活血，共奏益氣通脈、寧心安神之功，在冠心病并心律失常的臨床治療中發(fā)揮了顯著作用［23］。

4 單藥療法

中藥方劑組成復(fù)雜，效果完善，相比較于單味來(lái)講，往往能取得事半功倍的效果。但中藥有四氣五味之性、上中下三類之品、升降沉浮之用，每種單一的藥物均具有其不可代替的作用。由于其具有的某種特性，宣、通、降等，在臨床組方用藥時(shí)往往能起指導(dǎo)作用，同時(shí)也為新時(shí)代的中藥微觀研究提供方向。瓜蔞對(duì)治療冠心病、心功能不全、心律失常等心血管疾病具有明顯效果，作用機(jī)制主要包括保護(hù)缺血心肌、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化等方面［24］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪對(duì)緩慢型心律失常的心血管系疾病患者療效較好，能夠保護(hù)心肌和改善心肌血流［25］。銀杏酮酯通過(guò)減少心肌細(xì)胞延遲后除極的幅度、持續(xù)間期，以及其誘發(fā)的觸發(fā)活動(dòng)的發(fā)生率，從而抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常的電活動(dòng)，降低右心房自律性和左心房收縮力，減少心律失常的發(fā)生［26］。氧化苦參堿作為中草藥提取物，可通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜對(duì)鈣、鈉離子的通透性，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的有效不應(yīng)期，發(fā)揮抗心律失常的作用；且研究［27］表明，服用氧化苦參堿的觀察組在臨床療效、心律失?？刂茣r(shí)間及心律變異率等方面，優(yōu)于服用普魯帕酮的對(duì)照組。葛根素能通過(guò)擴(kuò)張冠脈及改善心臟的舒張和收縮功能，來(lái)降低灌注減少引起的心律失常發(fā)生率；有研究［28］顯示，葛根素也可能通過(guò)改變心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀、鈉、鈣離子的通透性，來(lái)降低心肌細(xì)胞的興奮性，減少和預(yù)防期前收縮的發(fā)生。

5 輔助治療

孫思邈《千金要方》中提到，“湯藥攻內(nèi)，針灸攻外，則病無(wú)所逃”。針灸作為外治法，與湯藥在內(nèi)服的基礎(chǔ)上相輔相成、相得益彰。針灸內(nèi)關(guān)穴可以通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)心臟電生理活動(dòng)、改善心肌缺血、阻斷心肌細(xì)胞膜離子通道，從而對(duì)房顫等多種心律失常有顯著療效［29］。黃守清等［30］用耳穴壓貼法對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速、偶發(fā)房性和室性期前收縮和竇性心律不齊的患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各類型的心律失?；颊叩母]性心律轉(zhuǎn)復(fù)律均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于進(jìn)行心律失常健康宣教的對(duì)照組。葛會(huì)會(huì)等［31］以穴位貼敷結(jié)合辨證施護(hù)治療心律失常。觀察組總有效率94.87%高于對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的84.62%，提示穴位貼敷可調(diào)整機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡，可用于心律失常的防護(hù)。黎明等［32］以神門、內(nèi)關(guān)、心俞為主穴，以吳茱萸穴位貼敷配合酒石酸美托洛爾治療冠心病頻發(fā)室性期前收縮，觀察組總有效率為86.0%，高于對(duì)照組單純使用酒石酸美托洛爾的66.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示吳茱萸穴位貼敷能夠有效減少室性期前收縮。

在臨床診療中，湯藥內(nèi)治療效顯著，但針灸、穴貼等外治的作用亦不可忽略，二者相合，往往能有出其不意的效果。

6 討論

胸痹心悸乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣陰兩虛、心陽(yáng)不振為主；標(biāo)實(shí)者以氣滯、瘀血、痰飲為著。在臨床診療中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的發(fā)展，急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼顧。辨證論治是中醫(yī)藥文化的特色，也是中醫(yī)藥診療所應(yīng)遵循的準(zhǔn)則。方隨法出，法隨證立，中醫(yī)臨證當(dāng)理清、法明、方準(zhǔn)、藥精。無(wú)論是湯藥內(nèi)治亦或是針灸等輔助療法，都應(yīng)依其證而立。

心為五臟六腑神明之大主，故胸痹心悸為病，往往多個(gè)臟腑相互為患，也就導(dǎo)致了虛實(shí)夾雜，痰飲、瘀血、氣滯交織成病。故在臨床診療中應(yīng)辨清主次，合理兼顧，靈活應(yīng)用行氣、化痰、散瘀等方法，務(wù)求辨證求因、治病求本。與此同時(shí)，也應(yīng)注意其病理生理研究，了解疾病的發(fā)展過(guò)程及病情走向，掌握常用藥、特色藥的配伍及藥理作用，亦能對(duì)中醫(yī)藥診療提供更好的幫助。