張國棟　李輝

【摘要】 目的：研究甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分類和剪切波彈性成像（SWE）方法在甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)（BSRTC） Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價值。方法：本研究回顧性分析2019年6月—2022年6月在首都醫(yī)科大學懷柔教學醫(yī)院普外科接受甲狀腺手術(shù)的100例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（123個甲狀腺結(jié)節(jié)）的臨床資料。所有患者都接受了超聲檢查，并采用TI-RADS進行分類，同時在超聲引導下進行甲狀腺細針抽吸（FNA）活檢及SWE，所有結(jié)節(jié)均采用BSRTC分析為Ⅲ類結(jié)節(jié)。以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標準，分析TI-RADS和SWE單獨及聯(lián)合鑒別診斷BSRTC Ⅲ類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能。結(jié)果：123個BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后病理檢查確診有85個（69.11%）良性結(jié)節(jié)和38個（30.89%）惡性結(jié)節(jié)。TI-RADS診斷FNA活檢意義不明確的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度和準確度分別為92.11%、70.59%、77.24%。SWE診斷FNA意義不明確的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)敏感度、特異度和準確度分別為76.32%、95.29%、89.43%。TI-RADS和SWE聯(lián)合診斷的AUC均顯著大于TI-RADS和SWE單獨診斷（ZTI-RADS=3.480，P=0.001；ZSWE=2.044，P=0.041）。結(jié)論：TI-RADS聯(lián)合SWE可以提高BSRTC Ⅲ類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷效能，從而改善對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 細針穿刺活檢 剪切波彈性成像 甲狀腺影像學報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) 甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng) Ⅲ類 甲狀腺結(jié)節(jié)

Significance of TI-RADS Combined with Shear Wave Elasto-graphy in BSRTC Ⅲ Thyroid Nodules/ZHANG Guodong， LI Hui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 130-134

[Abstract] Objective： To study the value of thyroid imaging reporting and data system （TI-RADS） classification and shear wave elasto-graphy （SWE） in the diagnosis of benign and malignant Bethesda system for reporting thyroid cytopathology （BSRTC） Ⅲ thyroid nodules. Method： This study retrospectively analyzed the clinical data of 100 patients with thyroid nodules （123 thyroid nodules） who underwent thyroid surgery in Department of Functional， Huairou Teaching Hospital of Capital Medical University from June 2019 to June 2022. All patients underwent ultrasonography and were classified using TI-RADS. At the same time， ultrasond-guided thyroid fine-needle aspiration （FNA） biopsy and SWE were performed， and all nodules were analyzed as Ⅲ nodules using the BSRTC. The results of postoperative pathological examination as the gold standard， the efficacy of TI-RADS and SWE alone and combined in the differential diagnosis of BSRTC Ⅲ thyroid malignant nodules wear analyzed. Result： 85 benign （69.11%） nodules and 38 malignant （30.89%） nodules of 123 BSRTC Ⅲ thyroid nodules were confirmed by postoperative pathological examination. The sensitivity， specificity and accuracy of TI-RADS respectively was 92.11%， 70.59% and 77.24% in the diagnosis of thyroid malignant nodules with unclear significance of FNA biopsy. The sensitivity， specificity and accuracy of SWE respectively was 76.32%， 95.29% and 89.43% in the diagnosis of thyroid malignant nodules with unclear significance of FNA biopsy. The AUC of TI-RADS and SWE combined diagnosis was significantly higher than those of TI-RADS and SWE alone diagnosis （ZTI-RADS=3.480， P=0.001， ZSWE=2.044， P=0.041）. Conclusion： TI-RADS combined with SWE can improve the diagnostic efficiency of BSRTC Ⅲ thyroid malignant nodules， and thus improve the therapeutic effect of BSRTC Ⅲ thyroid nodules.

[Key words] Fine-needle aspiration biopsy Shear wave elasto-graphy Thyroid imaging reporting and data system BSRTC Ⅲ Thyroid nodules

甲狀腺被譽為人體的“生命腺”，是人體重要的內(nèi)分泌器官。甲狀腺通過分泌甲狀腺激素來調(diào)節(jié)身體的新陳代謝、生長和發(fā)育。甲狀腺結(jié)節(jié)是由甲狀腺病變引起的不規(guī)則腫塊，其特征是異常甲狀腺細胞的局部生長，與散布腫塊周圍的正常甲狀腺組織明顯不同，是甲狀腺異常的主要臨床表現(xiàn)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為良性和惡性。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床治療不同，患者的生活質(zhì)量和所涉及的醫(yī)療費用也存在顯著差異，因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別在臨床評估中至關(guān)重要。目前，超聲引導下細針抽吸（US-FNA）活檢是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最準確的方法。Cibas等[2]建立的甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)（BSRTC）規(guī)范了FNA檢查結(jié)果，在BSRTC中，15%～30%的甲狀腺結(jié)節(jié)在FNA活檢后被歸入Ⅲ類，即意義不明的非典型性病變。無法區(qū)分BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的良性和惡性是US-FNA的主要局限性，常規(guī)超聲是評估甲狀腺的主要影像學方法，甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）的出現(xiàn)，進一步規(guī)范了甲狀腺超聲診斷準確性[3]，但對于不明確的結(jié)節(jié)具有明顯局限性。剪切波彈性成像（SWE）是最近引入的一種技術(shù)，該技術(shù)基于評估組織彈性的原理，可以區(qū)分惡性（硬組織）和良性（軟組織）結(jié)節(jié)，有研究證明了SWE可通過補充灰階超聲結(jié)果而提高診斷準確性，但其沒有在不確定結(jié)節(jié)診斷中常規(guī)使用[4]?；诖耍狙芯恳约谞钕俳Y(jié)節(jié)手術(shù)后的病理結(jié)果作為評價甲狀腺結(jié)節(jié)的金標準，探討TI-RADS聯(lián)合SWE在BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2019年6月—2022年6月在首都醫(yī)科大學懷柔教學醫(yī)院普外科接受甲狀腺手術(shù)的100例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（123個甲狀腺結(jié)節(jié)）的臨床資料。納入標準：（1）術(shù)前均通過常規(guī)二維超聲、SWE檢查及US-FNA活檢，結(jié)節(jié)均經(jīng)BSRTC為Ⅲ類結(jié)節(jié)；（2）結(jié)節(jié)經(jīng)超聲檢查懷疑至少有一個惡性特征（低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則等）；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）肝腎功能、心肺功能及凝血功能異常；（2）長期服用抗凝藥物（華法林），或術(shù)前停用抗凝藥物不足1周。男32例，女68例；年齡22～67歲，平均（45.43±7.41）歲；結(jié)節(jié)直徑0.4～8.1 cm，平均（5.07±0.89）cm。該研究遵循了《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查、TI-RADS分類標準 選用GE LOGIQ彩色超聲診斷儀，探頭型號ML6-15，頻率6～15 MHz，患者保持仰臥位，使頭部稍微向后傾斜。首先，進行常規(guī)二維超聲（灰度）以確認結(jié)節(jié)的存在，并通過放大結(jié)節(jié)進行詳細觀察。選擇最清晰的切片，研究甲狀腺結(jié)節(jié)的以下參數(shù)：內(nèi)部回聲（了解結(jié)節(jié)是高回聲還是無回聲、低回聲還是混合回聲等）、聲暈（是/否）、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化（強回聲點<1.0mm，無聲影）和結(jié)節(jié)的血液供應。測量甲狀腺左右葉的大小和峽部的厚度，并記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲和周圍鈣化的存在。觀察結(jié)節(jié)的外周和內(nèi)部血流信號及血流速度，根據(jù)5種超聲征象（惡性為實性成分、明顯的低回聲、形狀高大于寬、微鈣化和邊緣不規(guī)則[5]）對甲狀腺結(jié)節(jié)進行分類，以評估每個結(jié)節(jié)。再轉(zhuǎn)換為SWE模式，操作時感興趣區(qū)（ROI）應包括病灶及其周圍正常組織，總面積是病灶的2倍左右。探頭垂直體表，手動輕微壓迫組織，避免產(chǎn)生橫向移動，根據(jù)顯示屏上壓力反饋標尺，以達到飽和作為標準。所有病灶取最大徑圖像。由2名經(jīng)驗豐富的資深超聲醫(yī)師采用雙盲方法對結(jié)果進行分析。TI-RADS的分類標準如下，1類：甲狀腺正常；2類：無惡性征象，良性病變；3類：1個惡性特征，良性概率高；4a類：2個惡性特征，可能為良性；4b類：3個惡性特征，惡性概率高；5類：4、5個惡性特征，高度提示惡性。2～4a類被診斷為良性，4b、5類被診斷為惡性。SWE評分標準如下，（1）0分：整個病變?yōu)槟倚?，表現(xiàn)為紅色、藍色和綠色的混合物；（2）1分：病變部位有均勻綠色區(qū)域；（3）2分：病變部位藍綠色相間（綠色面積>50%）；（4）3分：病變部位以藍色為主（藍色占50%～90%）；（5）4分：病變幾乎被藍色覆蓋（藍色區(qū)域>90%）。甲狀腺結(jié)節(jié)的SWE評分越高，預示著惡性程度越高。大多數(shù)情況下，評分大于或等于3分表示惡性結(jié)節(jié)，評分小于3分表示良性結(jié)節(jié)。

1.2.2 US-FNA、BSRTC分類標準 US-FNA活檢由受過專門培訓的介入超聲醫(yī)生和從事病理細胞學的病理學家聯(lián)合進行?；颊弑３盅雠P位，高頸墊，甲狀腺完全暴露?；顧z部位皮膚用75%酒精消毒。使用20 mL空注射器和2號針頭在2%利多卡因局部麻醉的情況下進行US-FNA活檢。將細針插入甲狀腺，收集甲狀腺細胞和液體樣本。在超聲引導下將針頭插入結(jié)節(jié)，用2 mL負壓于不同方向來回穿刺結(jié)節(jié)2、3次。負壓消除后迅速拔針，涂片送細胞學檢查；用無菌紗布按壓穿刺部5～10 min。使用Cibas等[2]的BSRTC記錄細胞病理學結(jié)果，并將其分為6類，Ⅰ類：標本不令人滿意，即未見濾泡上皮細胞；Ⅱ類：良性；Ⅲ類：不典型病變或意義不明的空泡病變；Ⅳ類：濾泡性腫瘤或疑似濾泡病變；Ⅴ類：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤。Ⅰ～Ⅳ類為良性，Ⅴ、Ⅵ類為惡性。這些圖像由熟悉甲狀腺病理細胞學的病理學家讀取，并使用盲法進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字²檢驗；以手術(shù)病理結(jié)果為金標準，使用四格表計算TI-RADS、SWE的敏感度、特異度、準確度；使用logistic回歸模型得出兩種檢查方法聯(lián)合診斷的受試者操作特征（ROC）曲線，采用Kappa檢驗對比曲線下面積（AUC）。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

100例甲狀腺結(jié)節(jié)患者123個FNA活檢意義不明確結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后病理檢查證實，其中85個（69.11%）良性結(jié)節(jié)，確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39個，橋本甲狀腺炎19個，甲狀腺腺瘤13個，局灶性肉芽腫14個；38個（30.89%）惡性結(jié)節(jié)，確診為甲狀腺乳頭狀癌21個，微小乳頭狀癌9個，髓樣癌5個，濾泡癌3個。

2.2 TI-RADS診斷結(jié)果

TI-RADS診斷FNA活檢意義不明確的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度和準確度分別為92.11%、70.59%、77.24%，見表1。

2.3 SWE診斷結(jié)果

SWE診斷FNA活檢意義不明確的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)敏感度、特異度和準確度分別為76.32%、95.29%、89.43%，見表2。

2.4 TI-RADS和SWE對FNA活檢意義不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能

TI-RADS和SWE聯(lián)合診斷FNA活檢意義不明確的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC均顯著大于TI-RADS和SWE單獨診斷（ZTI-RADS=3.480，P=0.001；ZSWE=2.044，P=0.041），見表3、圖1。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別具有重要的臨床意義。FNA活檢是目前術(shù)前最準確的侵入性診斷方法，US-FNA活檢可進一步提高穿刺成功率和穿刺結(jié)果的準確性[6]。BSRTC的建立為甲狀腺FNA活檢結(jié)果提供了統(tǒng)一的報告模板，但由于FNA活檢診斷觀察范圍僅限于形態(tài)學，仍有一些FNA活檢結(jié)果被歸為Ⅲ類，有研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ類惡性率為30%～50%[7]，而本研究結(jié)果為30.89%，與以往研究基本一致，對于這些不確定的結(jié)節(jié)，指南中推薦FNA活檢，但重復FNA活檢中仍有高達50%的結(jié)果被漏診[8]，同時也建議手術(shù)切除而導致過度治療，因此需要適當?shù)脑\斷方法來區(qū)分這些結(jié)節(jié)中的惡性和良性病變。本研究發(fā)現(xiàn)，TI-RADS結(jié)合SWE在鑒別BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面取得了較好的診斷效果。

2009年，Horvath等[9]在美國放射學會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）的基礎(chǔ)上提出了一種TI-RADS，該系統(tǒng)可以對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風險進行分層，并使美國甲狀腺報告標準化。Wu等[10]在多元回歸分析中顯示，邊緣不清、葉狀或不規(guī)則的形狀和點狀回聲是結(jié)節(jié)惡性的獨立危險因素，且ROC曲線顯示，最好的分類截止點是4b，可見超聲特征對診斷不確定性甲狀腺結(jié)節(jié)具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，TI-RADS診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)惡性的敏感度、特異度和準確度分別為92.11%、70.59%、77.24%，這說明TI-RADS對BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)惡性診斷的敏感度較好，但是受結(jié)節(jié)大小及超聲醫(yī)生經(jīng)驗水平差異的影響，準確度偏低。

SWE是為了無創(chuàng)地評估組織硬度和應變而開發(fā)的。SWE的主要優(yōu)點是無創(chuàng)性，操作簡單，適用于常規(guī)超聲檢查[11]。在這項研究中，所有患者在FNA活檢之前都接受了SWE檢查。SWE的敏感度為76.32%，特異度為95.29%，準確度為89.43%，這與施麗丹等[12]研究略有不同，但與張懿瑤等[13]的敏感度檢測結(jié)果基本一致，敏感度偏低可能與不確定惡性結(jié)節(jié)伴有囊性病變有關(guān)，囊性改變可能會導致硬度和彈性降低，很容易被誤診為良性結(jié)節(jié)[14]。此外，一些結(jié)節(jié)還伴有彌漫性甲狀腺疾病（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或炎性甲狀腺疾?。橛辛馨图毎櫤屠w維化，導致甲狀腺硬度變化，難以區(qū)分結(jié)節(jié)的彈性和附近的甲狀腺實質(zhì)[15-16]。由于這些限制，SWE應避免測量大鈣化和囊性區(qū)域，對于背景中有明顯彌漫性病變的結(jié)節(jié)，應避免過度依賴SWE[17]。

一項對1 343個結(jié)節(jié)的細胞學檢查結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，如果超聲檢查結(jié)果可疑，惡性率可高達29%，但如果超聲結(jié)果正常，惡性率僅為0.6%，這說明高分辨率超聲聯(lián)合其他檢測方法可降低漏診率[18-20]，因此，在本研究中，采用TI-RADS聯(lián)合SWE對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)進行診斷，并將結(jié)果與手術(shù)后的病理結(jié)果進行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合診斷方法比單獨的檢測具有更好的準確性（ZTI-RADS=3.480，P=0.001；ZSWE=2.044，P=0.041），這說明TI-RADS和SWE聯(lián)合可有效提高對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準確性，這兩種方法的結(jié)合有助于為臨床醫(yī)生診斷和治療意義不明確甲狀腺結(jié)節(jié)提供更好的參考。

綜上所述，TI-RADS聯(lián)合SWE可以提高對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準確性，當BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)SWE評分3分及以上和TI-RADS分類4b及以上，臨床應建議手術(shù)，除此之外，定期的超聲檢查和重復的FNA活檢被認為是適當?shù)摹?/p>

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