王凱　趙業(yè)劍　羅蘇青

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合的應(yīng)用效果。方法：將2018年1月—2021年12月蘇州市相城人民醫(yī)院的80例腹腔鏡下膽總管切開取石患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組患者采用膽總管前壁間斷縫合方法治療，試驗(yàn)組患者采用一期連續(xù)縫合方法治療。比較兩組的治療總有效率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[皮質(zhì)醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]及胃腸激素[胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAS）]。結(jié)果：試驗(yàn)組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組的生存質(zhì)量各維度評(píng)分、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及胃腸激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，試驗(yàn)組的生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，術(shù)后1、2 d，試驗(yàn)組的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，胃腸激素指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合的應(yīng)用效果相對(duì)更好，且可有效控制患者的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，改善胃腸道功能、生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下膽總管切開取石 一期縫合 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng) 胃腸功能

Study on the Application Effect of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration with Primary Suture/WANG Kai， ZHAO Yejian， LUO Suqing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of laparoscopic common bile duct exploration with primary suture. Method： A total of 80 patients with laparoscopic common bile duct exploration in Suzhou Xiangcheng People's Hospital from January 2018 to December 2021 were divided into control group and experimental group according to the random number table， with 40 cases in each group. The control group were treated with intermittent suture of the anterior wall of the common bile duct， the experimental group were treated with primary continuous suture. The total response rate， postoperative complication rate， operative time， quality of life score， traumatic stress response indexes [cortisol （Cor）， interleukin-6 （IL-6）， C reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] and gastrointestinal hormones [motilin （MTL）， gastrin （GAS）] before and after operation were compared between the two groups. Result： The total effective rate of experimental group was significantly higher than that of control group， the surgical time was significantly shorter than that of control group， the total postoperative complications rate was significantly lower than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the scores of quality of life， traumatic stress response indexes and gastrointestinal hormone levels between the two groups （P>0.05）; 1 week after surgery， the quality of life scores of experimental group were significantly higher than those of control group; 1 and 2 d after surgery， the levels of traumatic stress response indexes of experimental group were significantly lower than those of control group， and the levels of gastrointestinal hormone indexes were significantly higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application effect of laparoscopic common bile duct exploration with primary suture is relatively better， and it can effectively control the traumatic stress response and improve the gastrointestinal function and life quality of patients.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration Primary suture Traumatic stress response Gastrointestinal function

膽管結(jié)石在臨床并不少見，其中以肝外膽管結(jié)石較肝內(nèi)膽管結(jié)石更常見。膽總管結(jié)石可導(dǎo)致患者出現(xiàn)上腹部疼痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝功能損傷、膽管內(nèi)瘢痕性狹窄等情況。臨床上對(duì)本病的治療主要以腹腔鏡下膽總管切開取石為主，而傳統(tǒng)手術(shù)治療后不可避免會(huì)留下放置T管的引流口，常需放置T管1～3個(gè)月，如果護(hù)理不當(dāng)，則有可能引起多類不良情況，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[1-2]，因此，臨床常用一期全層縫合前壁的方法對(duì)膽總管前壁切口進(jìn)行處理[3-4]。腹腔鏡下一期縫合原多采取間斷縫合的方法，隨著腹腔鏡下縫合操作技術(shù)的提高和新型倒刺線、生物膠水等材料的應(yīng)用，膽總管前壁一期連續(xù)縫合在臨床中應(yīng)用[3-5]，且取得了一定的臨床效果，但是其更為全面的研究仍極為必要。本研究探討腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合的應(yīng)用效果及對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及胃腸道功能的影響，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年12月蘇州市相城人民醫(yī)院收治的80例腹腔鏡下膽總管切開取石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡下膽總管結(jié)石切開取石手術(shù)治療指征；無合并其他器官嚴(yán)重障礙，無手術(shù)禁忌；臨床資料完整；精神正常，溝通順暢，有自主行為能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。换加懈腥拘约膊?。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。本研究經(jīng)蘇州市相城人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔橥獗狙芯?。

1.2 方法

腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)方法：兩組患者均采用四孔法實(shí)施治療，觀察孔位于患者臍下，主操作孔位于劍突下正中線，比常規(guī)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)切口低2～3 cm便于前壁縫合操作，其余兩孔分別位于右鎖骨中線及右腋前線肋緣下2～3 cm處。穿刺成功后連接二氧化碳管建立人工氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg。在腹腔鏡的協(xié)助下觀察患者腹腔內(nèi)的情況，確定膽總管位置后開始手術(shù)，仔細(xì)小心分離膽總管和膽囊三角區(qū)域的漿膜，遇到腸管和網(wǎng)膜粘連需小心分離，避免副損傷。如遇到腫大充氣的胃阻擋手術(shù)視野需放置胃腸減壓管引流出胃內(nèi)容物，待胃腔縮小后再行手術(shù)。單獨(dú)游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，膽囊管使用塑料夾夾閉暫不切斷，將膽囊動(dòng)脈使用塑料夾近端夾閉后遠(yuǎn)端電凝離斷，暫時(shí)將膽囊保留于膽囊床上，然后向右外側(cè)牽拉膽囊管便于插入膽道鏡和縫合，游離膽總管表面的漿膜層，暴露出膽總管前壁，必要者將膽囊管匯入部至十二指腸上段膽總管的所有漿膜游離完全，因膽總管結(jié)石易沉積在此處。游離時(shí)注意膽總管前壁小血管，需要妥善處置。從劍突下操作孔置入長穿刺針穿刺明確膽總管并抽出膽汁后，使用膽管切開尖刀或電切模式在膽囊管與膽總管匯合部下方0.5～1.0 cm處，切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，將膽道鏡從鎖骨中線戳孔處進(jìn)入腹腔，在無損傷鉗的輔助下置入膽總管前壁切口內(nèi)，在膽道鏡電視屏幕上觀察膽管是否有狹窄或新生物，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石以取石網(wǎng)籃逐一取出，將結(jié)石一起放入標(biāo)本袋內(nèi)。將膽囊從膽囊床上切除，連同膽總管內(nèi)結(jié)石一起取出后再插入膽道鏡行上下探查仔細(xì)觀察膽道情況，確定無結(jié)石殘留后用細(xì)硅膠管套塞入膽道內(nèi)，并用大量生理鹽水以較高的壓力反復(fù)沖洗膽總管，可隨時(shí)調(diào)整沖洗管頭端朝向以沖洗膽總管上下兩端，膽總管前壁切口可以無損傷鉗按壓壓迫暫時(shí)阻斷，鹽水沖洗可清除膽管內(nèi)黏附的炎性絮狀物及較小的殘余結(jié)石，然后再次置入膽道鏡探查膽總管全程通暢無殘留結(jié)石。

對(duì)照組患者膽總管前壁間斷縫合治療，具體方法為：選擇使用強(qiáng)生3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁切口，間斷縫合可以采取二端向中間匯合縫，全層縫合間距一般是2～3 mm。常規(guī)放置2個(gè)引流，一個(gè)放置在Winslon孔，一個(gè)放置在肝下，均從腹腔鏡戳孔處引出并固定。

試驗(yàn)組患者一期連續(xù)縫合治療，具體方法為：使用強(qiáng)生3-0倒刺線連續(xù)縫合膽總管前壁切口，連續(xù)縫合選用倒刺線一般縫合完畢后回縫1、2針，全層縫合間距一般是2～3 mm，縫合完畢后檢查切口縫合處是否有膽汁滲出，如有膽汁滲漏，一般是針眼漏，多發(fā)生在間斷縫合中，大多采取將膽總管前漿肌層覆蓋或臨近網(wǎng)膜覆蓋，可采取縫線留長打結(jié)或者生物膠水粘貼固定法。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)及比較兩組的治療總有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后的生存質(zhì)量評(píng)分高低、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[皮質(zhì)醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]及胃腸激素[胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAS）]。（1）臨床治療效果：患者經(jīng)過治療后臨床癥狀消失，術(shù)后病情恢復(fù)效果良好，身體基本恢復(fù)為顯效；患者經(jīng)過治療后臨床癥狀有所緩解，術(shù)后病情恢復(fù)情況較好，未出現(xiàn)并發(fā)癥為有效；患者經(jīng)過治療后癥狀未得到緩解，術(shù)后病情恢復(fù)效果較差且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為無效[6]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組的膽道出血、膽道感染、膽汁漏、膽道狹窄及結(jié)石殘留等發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率=（膽道出血+膽道感染+膽汁漏+膽道狹窄+結(jié)石殘留）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）生存質(zhì)量：于術(shù)前及術(shù)后1周分別對(duì)兩組的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，使用生活質(zhì)量評(píng)定表進(jìn)行評(píng)估，滿分設(shè)置為100分，評(píng)估條目共有四個(gè)，分別為軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和社會(huì)功能，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)設(shè)置為25分，患者每個(gè)條目得分越高表示生活質(zhì)量越好[7]。（4）血液指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后1、2 d分別采集兩組患者的空腹靜脈血，每次采集5.0 mL，以醫(yī)用離心機(jī)按照每分鐘3 000 r的速度離心5 min，取血清采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（Cor、IL-6、CRP、TNF-α）及胃腸激素（MTL、GAS）的定量檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件對(duì)本次研究對(duì)比數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用（x±s）表示計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)；使用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，比較采用字²處理；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較

對(duì)照組中男16例，女24例；年齡23～72歲，平均（50.00±3.80）歲；膽總管單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石19例；結(jié)石直徑3.2～16.5 mm，平均（7.01±2.00）mm；膽總管直徑7～21 mm，平均（11.22±2.61）mm。試驗(yàn)組中男19例，女21例；年齡23～76歲，平均（50.50±4.30）歲；膽總管單發(fā)結(jié)石20例，多單發(fā)結(jié)石20例；結(jié)石直徑3.2～17.0 mm，平均（7.11±2.03）mm；膽總管直徑7～22 mm，平均（11.19±2.33）mm。兩組患者的上述基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的手術(shù)治療效果比較

試驗(yàn)組的手術(shù)治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=6.646，P=0.009），見表1。

2.3 兩組的手術(shù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間為（1.65±0.39）h，對(duì)照組為（2.88±0.24）h，試驗(yàn)組顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.987，P<0.001）。

2.4 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=5.591，P=0.018），見表2。

2.5 兩組手術(shù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)前兩組的生存質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周試驗(yàn)組的生存質(zhì)量各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.6 兩組手術(shù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、2 d，試驗(yàn)組的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.7 兩組手術(shù)前后的胃腸激素水平比較

術(shù)前兩組的胃腸激素指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、2 d，試驗(yàn)組的胃腸激素指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

臨床針對(duì)膽管結(jié)石患者的治療研究多見，其中手術(shù)是本病治療的有效方式。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)廣泛的開展應(yīng)用，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石取出徹底、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的治療效果最好、安全性最高的手術(shù)方法，并且現(xiàn)已成為臨床治療膽總管結(jié)石的首選方法[8-10]。在使用腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后，臨床常用膽總管前壁間斷縫合的方法對(duì)患者膽總管前壁手術(shù)切口進(jìn)行縫合處理，但這種方法縫合傷口后出現(xiàn)膽道感染、膽汁漏、膽管內(nèi)殘余結(jié)石及膽道出血等并發(fā)癥的概率較高，同時(shí)在治療過程中還容易對(duì)患者健康組織造成較大的損傷[11-12]。根據(jù)本院普外科七年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽總管前壁一期連續(xù)縫合處理前壁切開切口較原有的膽總管間斷一期縫合具有較為顯著的療效。相較于膽總管前壁間斷縫合，一期連續(xù)縫合治療在腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的應(yīng)用中更具安全性和可行性，并且隨著現(xiàn)代縫合技術(shù)和材料的進(jìn)步，一期縫合可以做到嚴(yán)密而不漏膽汁，術(shù)后縫線完全被吸收，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較小[13-15]。但是本類手術(shù)對(duì)患者機(jī)體其他方面，包括對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及胃腸道功能的影響研究不足，因此其臨床應(yīng)用的全面細(xì)致研究仍極為必要。

本研究結(jié)果顯示，一期連續(xù)縫合方法治療的效果相對(duì)更高，表現(xiàn)為治療總有效率相對(duì)更高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)更短，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相對(duì)更低，同時(shí)治療后的生存質(zhì)量評(píng)分、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及胃腸激素表達(dá)相對(duì)更好（P<0.05），因此認(rèn)為一期連續(xù)縫合方法的應(yīng)用優(yōu)勢更為突出。分析原因，一期縫合可以有效控制并發(fā)癥及有助于術(shù)后縫線完全吸收，且避免了每次的腹腔鏡下持針器打結(jié)和剪線、重新縫合等步驟[16-17]，而這為患者術(shù)后機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激的控制提供了有效的前提條件，同時(shí)其胃腸功能受到的不良影響較小，術(shù)后恢復(fù)也相對(duì)更快，表現(xiàn)為相關(guān)的胃腸激素波動(dòng)幅度較小，且恢復(fù)更快[18-20]。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合的應(yīng)用效果相對(duì)更好，且可有效控制患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，改善胃腸道恢復(fù)情況，提高術(shù)后生存質(zhì)量。

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