孔安寧

【摘要】 目的：研究本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）繩帶訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及神經(jīng)功能的影響。方法：選取廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科2021年7月—2022年11月收治的腦卒中偏癱患者150例，隨機分為兩組，對照組（75例）予以PNF繩帶訓(xùn)練，研究組（75例）在此基礎(chǔ)上予以rTMS。觀察兩組干預(yù)效果、上肢功能、神經(jīng)功能。結(jié)果：研究組的臨床總有效率高于對照組（P<0.05）。干預(yù)后，兩組Fugl-Meyer評定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，F(xiàn)MA-UE）評分、手臂動作調(diào)查測試評估量表（action research arm test，ARAT）評分均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組運動誘發(fā)電位波幅峰值均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PNF繩帶訓(xùn)練聯(lián)合rTMS應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，干預(yù)效果較好，可改善患者上肢運動功能，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 PNF繩帶訓(xùn)練 腦卒中偏癱 上肢運動功能 神經(jīng)功能

Effects of PNF Rope Training Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Upper Limb Motor Function and Neurological Function in Stroke Patients with Hemiplegia/KONG Anning. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-035

[Abstract] Objective： To study the effect of proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） rope training combined with repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on upper limb motor function and neurological function in stroke patients with hemiplegia. Method： A total of 150 stroke patients with hemiplegia admitted to the Department of Rehabilitation of Guangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from July 2021 to November 2022 were selected， randomly divided into two groups， the control group （75 cases） were trained with PNF rope straps， and the study group （75 cases） was received rTMS on this basis. The intervention effect， upper limb function， and neurological function of the two groups were observed. Result： The total clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. After the intervention， the Fugl-Meyer assessment-upper extremity （FMA-UE） scores and the action research arm test （ARAT） scores were increased in both groups， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the intervention， the scores of the national institute of health stroke scale （NIHSS） were significantly reduced in both groups， and that in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the peak amplitude of motion-evoked potential amplitude were increased in both groups， and that in the study group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PNF rope training combined with rTMS in stroke patients with hemiplegia has a good intervention effect， which can improve the motor function of the upper limb and promote the recovery of the patient's neurological function.

[Key words] PNF rope training Stroke hemiplegia Upper limb motor function Neurological function

腦卒中是好發(fā)于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者往往會伴有不同程度的上肢功能障礙、神經(jīng)功能障礙等后遺癥[1]。目前針對腦卒中偏癱患者上肢功能障礙，臨床缺乏有效的干預(yù)方法，主要采取物理療法、作業(yè)療法等康復(fù)治療[2]。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）繩帶訓(xùn)練法借助繩帶的彈力，開展拉伸訓(xùn)練，持續(xù)刺激患者的本體感覺、運動覺，一定程度上可促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）通過在患者頭部施加脈沖磁場，可誘導(dǎo)神經(jīng)突觸重塑，調(diào)節(jié)患者腦組織血液循環(huán)，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。本研究研究PNF繩帶訓(xùn)練法聯(lián)合rTMS治療對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科2021年7月13日—2022年11月5日收治的腦卒中偏癱患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI確診為腦出血或腦梗死；（2）首次發(fā)病；（3）伴有患側(cè)上肢功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中發(fā)病前有精神類疾??；（2）伴有重度骨質(zhì)疏松、肌肉病變；（3）生命體征不穩(wěn)定，伴有視覺障礙。隨機分為對照組（75例）和研究組（75例）。廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此次研究，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 方法

兩組患者均予以藥物治療、四肢主被動訓(xùn)練、軀體平衡訓(xùn)練等常規(guī)干預(yù)。

對照組予以PNF繩帶訓(xùn)練。囑患者佩戴增強本體感覺刺激的毛刺手套后，行PNF繩帶訓(xùn)練。（1）PNF肩胛骨模式繩帶訓(xùn)練。①肩胛骨前方上提。取患者仰臥位，引導(dǎo)患者依次向上、向前、向外旋轉(zhuǎn)肩胛骨，使肩胛骨的位置由后下移動到前上。②肩胛骨后方下壓。取患者仰臥位，引導(dǎo)患者依次向下、向后、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)肩胛骨，使肩胛骨的位置由前上移動到后下。③肩胛骨后方上提。取患者仰臥位，引導(dǎo)患者依次向上、向后、向外旋轉(zhuǎn)肩胛骨，使肩胛骨的位置由前下移動到后上。④肩胛骨前方下壓。取患者仰臥位，引導(dǎo)患者依次向下、向前、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)肩胛骨，使肩胛骨的位置由后上移動到前下。⑤十字交叉。取患者側(cè)臥位，以患者頭部方向作為12點鐘方向，引導(dǎo)患者將肩胛骨沿著1、7點鐘的十字交叉方向及5、11點鐘的十字交叉方向運動。（2）PNF上肢模式繩帶訓(xùn)練。①D1F、D1E模式。取患者坐位，將繩帶的一端固定于患者患側(cè)的第2、3、4、5掌指關(guān)節(jié)，依次繞過患者的第1掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)后，將繩帶繞過操作者的腰部，將繩帶的另一端固定在患者患側(cè)的上臂遠(yuǎn)端。D1F模式：操作者的同側(cè)手抓握患者患側(cè)上臂上段內(nèi)側(cè)，提供患側(cè)肩外旋、內(nèi)收、屈曲的阻力，同時操作者的另一側(cè)手抓握擠壓患者患側(cè)手掌中部，提供患側(cè)腕指屈曲、前臂旋后的阻力。D1E模式：操作者的同側(cè)手抓握患者手背，提供患側(cè)腕指伸展、前臂旋后的阻力；同時操作者的異側(cè)手抓握患者上臂下段外側(cè)，提供患側(cè)肩內(nèi)旋、外展、伸展的阻力。②D2F、D2E模式。取患者坐位，將繩帶的一端固定于患者患側(cè)，依次繞過患者的第1掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)后，將繩帶繞過操作者的腰部，將繩帶的另一端繞過患者患側(cè)的上臂遠(yuǎn)端2圈，之后將其纏繞固定在操作者的大腿上。D2F模式：操作者的同側(cè)手抓握患者上臂上段外側(cè)，提供肩外旋、外展、屈曲的阻力；同時操作者的異側(cè)手抓握患者手背，提供患側(cè)腕指伸展、前臂旋后的阻力。D2E模式：操作者的同側(cè)手抓握患者手掌中部，提供腕關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前的阻力；同時操作者的異側(cè)手抓握患者上臂內(nèi)側(cè)下段，提供患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、伸展的阻力。操作者借助繩帶的彈性對患者開展訓(xùn)練，根據(jù)不同患者的上肢肌力大小來動態(tài)調(diào)節(jié)彈力訓(xùn)練阻力大小。每周5次，每次30 min，持續(xù)1個月。

研究組在此基礎(chǔ)上予以rTMS。采用經(jīng)顱磁治療儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，NS7000），采取低頻刺激和高頻刺激相結(jié)合的干預(yù)模式。囑患者平躺在床上，調(diào)整8字形線圈的位置，使其中心位置位于患者患側(cè)大腦初級運動皮質(zhì)區(qū)與患者顱骨相切處。設(shè)備參數(shù)具體設(shè)置為：輸出強度為運動閾值的80%，刺激強度為2 000個脈沖，首先將設(shè)備探頭放置在患者患側(cè)大腦對側(cè)的初級運動皮質(zhì)區(qū)，頻率設(shè)置為1 Hz，10個脈沖為1個序列，每個序列的持續(xù)時間為10 s，序列之間的間隔為0.5 s，低頻刺激共包含100個序列；然后將設(shè)備探頭放置在患者患側(cè)大腦的初級運動皮質(zhì)區(qū)，頻率設(shè)置為10 Hz，20個脈沖為1個序列，每個序列的持續(xù)時間為2 s，序列之間的間隔為19 s，高頻刺激共包含20個序列。每周5次，每次35 min，持續(xù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組干預(yù)效果、上肢功能、神經(jīng)功能。（1）干預(yù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)，①痊愈：患者各項癥狀消失，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分0分；②顯效：患者各項癥狀均顯著改善，NIHSS評分1～4分；③有效：患者各項癥狀均有所好轉(zhuǎn)，NIHSS評分5～15分；④無效：患者各項癥狀未見好轉(zhuǎn)，NIHSS評分>15分[6]。臨床總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）上肢功能評價標(biāo)準(zhǔn)：①分別于干預(yù)前后經(jīng)Fugl-Meyer評定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，F(xiàn)MA-UE）從上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、伴有共同運動的活動等維度評估患者的上肢功能，F(xiàn)MA-UE總分為66分，評分與患者上肢運動功能呈正相關(guān)。②分別于干預(yù)前后經(jīng)手臂動作調(diào)查測試評估量表（action research arm test，ARAT）從握、捏、抓、粗大運動等維度評估患者的手功能，評分與患者手功能呈正相關(guān)[7]。（3）NIHSS評分、運動誘發(fā)電位波幅峰值。①神經(jīng)功能評價標(biāo)準(zhǔn)：分別于干預(yù)前后經(jīng)臨床NIHSS從面癱、水平凝視功能、意識、言語、手肌力、上肢肌力、步行能力、下肢肌力等維度評估患者神經(jīng)功能，NIHSS總分為42分，評分與患者神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)[8]。②神經(jīng)電生理指標(biāo)。分別于干預(yù)前后經(jīng)顱磁治療儀收集患者患側(cè)的運動誘發(fā)電位波幅峰值，峰值越高表明患者的神經(jīng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

經(jīng)SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對照組男41例，女34例；年齡48～75歲，平均（57.14±5.03）歲；偏癱側(cè)別：左側(cè)39例，右側(cè)36例；腦卒中類型：腦出血31例，腦梗死44例。研究組男38例，女37例；年齡44～79歲，平均（57.42±5.36）歲；偏癱側(cè)別：左側(cè)43例，右側(cè)32例；腦卒中類型：腦出血35例，腦梗死40例。兩組患者的性別、年齡、偏癱側(cè)別、腦卒中類型等的基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)效果對比

研究組的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字²=9.158，P=0.002），見表1。

2.3 兩組上肢功能對比

干預(yù)前，兩組FMA-UE評分、ARAT評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組FMA-UE評分、ARAT評分均較干預(yù)前升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組神經(jīng)功能對比

干預(yù)前，兩組NIHSS評分、運動誘發(fā)電位波幅峰值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組NIHSS評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組運動誘發(fā)電位波幅峰值均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

我國人口結(jié)構(gòu)改變的大背景下，腦卒中發(fā)病率居高不下，是危害我國中老年人生命健康的常見疾病，超過70%的患者會遺留不同程度的上肢功能障礙及神經(jīng)功能障礙，影響患者的正常生活。腦卒中后偏癱的主要發(fā)病機制為習(xí)慣性廢用及雙側(cè)大腦半球間的競爭，神經(jīng)功能的可塑性學(xué)說為腦卒中偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練提供了理論支撐[9]。

PNF繩帶訓(xùn)練療法通過將繩帶纏繞固定在患者的肢體上，使其在患者軀體上呈網(wǎng)絡(luò)狀分布，可為患者提供一定程度的抗重力作用，通過拉伸訓(xùn)練，借助于患者的核心肌群，將患者的筋膜、韌帶、肌肉等組織形成一個協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，使得輸入的本體感覺持續(xù)刺激患者上肢的筋膜、韌帶、肌肉等組織，增強患者的自我控制能力[10]。rTMS通過提高患者大腦皮質(zhì)的興奮性，增加患者腦組織的血液供應(yīng)，改善大腦皮質(zhì)的營養(yǎng)代謝，刺激腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成與分泌，從而促進(jìn)患者上肢功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)[11]。

本研究的結(jié)果顯示，研究組的臨床總有效率為93.33%，對照組為72.00%，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明PNF繩帶訓(xùn)練聯(lián)合rTMS應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，干預(yù)效果較好。梁天佳等[12]研究表明，PNF繩帶訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療腦卒中偏癱患者的效果由于單一干預(yù)療法，與本研究結(jié)果基本相符。

本研究的結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組FMA-UE評分、ARAT評分均升高，且與對照組的FMA-UE評分、ARAT評分相比，研究組的均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明PNF繩帶訓(xùn)練聯(lián)合rTMS應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，可改善患者上肢運動功能。究其原因：PNF繩帶訓(xùn)練可激活患側(cè)上肢大量感受器，緩解肌肉酸痛，增強肌力，預(yù)防肌肉痙攣及攣縮，增加關(guān)節(jié)柔韌性，誘導(dǎo)患側(cè)神經(jīng)肌肉反射性興奮，促進(jìn)肌肉收縮，從而有利于腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)[13]。在此基礎(chǔ)上，rTMS通過低頻和高頻脈沖重復(fù)刺激患者頭部，可下調(diào)患者的觸覺閾值，提高患者對外界刺激的辨別能力，促進(jìn)上肢感覺功能恢復(fù)，增強患者上肢運動功能的中樞控制，從而有利于患者上肢功能的恢復(fù)[14]。

運動誘發(fā)電位可反映人體大腦皮質(zhì)的興奮程度，腦卒中偏癱患者的運動誘發(fā)電位存在波幅降低、潛伏期延長的特點[15]。本研究的結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組NIHSS評分均降低，且研究組的更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組運動誘發(fā)電位波幅峰值均升高，且研究組的更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明PNF繩帶訓(xùn)練聯(lián)合rTMS應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。究其原因：PNF繩帶訓(xùn)練通過采取綜合性、多樣化的干預(yù)模式，可提高患者運動的積極性，促進(jìn)不同功能肌肉的有機配合，增加軀體對外界刺激的敏感性，刺激患者神經(jīng)突觸再生，從而有利于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建[16]。同時，rTMS刺激可以調(diào)解神經(jīng)興奮性，其中低頻rTMS刺激可通過下調(diào)患側(cè)大腦半球的興奮性來減輕胼胝體的抑制作用，進(jìn)而間接增強患側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性；高頻rTMS刺激可直接增強患側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性，有效重塑患者大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)元，此外高頻rTMS可刺激腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成與分泌，提高腦組織血流速度，改善腦組織代謝，加快神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)速度，進(jìn)而增強患者的神經(jīng)功能[17]。

綜上所述，PNF繩帶訓(xùn)練聯(lián)合rTMS應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，干預(yù)效果較好，可改善患者上肢運動功能，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

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