殷德猛　喬羽　鄒松　鄧楠

【摘要】 目的：探討單孔胸腔鏡肺切除術(shù)治療早期肺癌的效果及對(duì)腫瘤標(biāo)志物水平的影響。方法：選取蘇州市中醫(yī)醫(yī)院2020年7月—2022年12月收治的116例早期肺癌患者，根據(jù)手術(shù)方式將其分為單孔組和兩孔組，每組58例。單孔組采用單孔胸腔鏡肺切除術(shù)，兩孔組采用兩孔胸腔鏡肺切除術(shù)。對(duì)比兩組手術(shù)效果、疼痛評(píng)分、腫瘤標(biāo)志物水平及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單孔組術(shù)中出血量少于兩孔組，術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于兩孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h、3 d和出院時(shí)，單孔組疼痛評(píng)分均低于兩孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h，單孔組可溶性細(xì)胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）、糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）均低于兩孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與兩孔胸腔鏡肺切除術(shù)治療早期肺癌相比，單孔胸腔鏡肺切除術(shù)手術(shù)效果更好，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛，降低腫瘤標(biāo)志物水平，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 單孔胸腔鏡 兩孔胸腔鏡 早期肺癌 腫瘤標(biāo)志物

The Effect of Single Hole Thoracoscopy Pneumonectomy in the Treatment of Early Stage Lung Cancer and Its Influence on the Levels of Tumor Markers/YIN Demeng， QIAO Yu， ZOU Song， DENG Nan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-040

[Abstract] Objective： To explore of the effect of single hole thoracoscopy pneumonectomy in the treatment of early stage lung cancer and its influence on the levels of tumor markers. Method： A total of 116 early stage lung cancer patients admitted to Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2020 to December 2022 were selected， they were divided into a single hole group and a two holes group based on the surgical method， with 58 cases in each group. The single hole group underwent single hole thoracoscopic pneumonectomy， while the two holes group underwent two holes thoracoscopic pneumonectomy. The surgical effects， pain scores， tumor marker levels， and incidence of complications were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in surgical time and the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The intraoperative bleeding volume in the single hole group was less than that in the two holes group， and the postoperative drainage time and hospitalization time were shorter than those in the two holes group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 24 hours， 3 days， and upon discharge， the pain scores in the single hole group were lower than those in the two holes group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 24 h after operation， the soluble cell keratin 19 fragment （Cyfra21-1）， carbohydrate antigen 125 （CA125） and carcinoembryonic antigen （CEA） in the single hole group were lower than those in the two holes groups， the differences were statistically significant （P<0.05） .There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with two holes thoracoscopic pneumonectomy for the treatment of early stage lung cancer， single hole thoracoscopic pneumonectomy has a better surgical effect， can reduce surgical trauma， alleviate postoperative pain， lower tumor marker levels， promote postoperative recovery， and do not increase the incidence of postoperative complications， it is safe and reliable.

[Key words] Single hole thoracoscopy Two holes thoracoscopy Early stage lung cancer Tumor markers

肺癌是一種惡性腫瘤，發(fā)生在支氣管黏膜上皮，并逐漸生長(zhǎng)至支氣管和肺組織的管腔中，該病主要通過(guò)淋巴結(jié)、支氣管和血液轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道近年肺癌的發(fā)病率逐年上升，其死亡率也逐漸居于惡性腫瘤首位[1-2]。外科手術(shù)是早期癌癥的主要根治方法，在分析患者的身體狀況、病理類型等因素后采用合理的手術(shù)治療手段，可最大限度地去除病變組織，限制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[3]。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的發(fā)展，越來(lái)越多的外科醫(yī)生認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)可成為當(dāng)下切除肺部腫瘤的可行性選擇，但胸腔鏡手術(shù)方式多樣，不同手術(shù)方式所具有的手術(shù)效果亦不盡相同[4]。既往主要以單孔及兩孔胸腔鏡肺切除微創(chuàng)手術(shù)為主，但目前對(duì)于究竟是選擇單孔還是兩孔胸腔鏡治療，醫(yī)學(xué)界還存在著較大的爭(zhēng)議[5]。因此，本研究通過(guò)收集116例早期肺癌患者，分別采用單孔及兩孔胸腔鏡手術(shù)方式，比較術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的變化，旨在為今后臨床手術(shù)方案的選擇提供一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州市中醫(yī)醫(yī)院2020年7月—2022年12月收治的116例早期肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且處于早期；（2）TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；（3）卡氏功能狀態(tài)評(píng)分>70分；（4）未在肺門(mén)及縱隔處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；（5）既往無(wú)肺手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）嚴(yán)重呼吸道疾病；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重感染；（4）肺部先天發(fā)育不良。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩孔組（n=58）和單孔組（n=58）?；颊吲c家屬簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)蘇州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者在入手術(shù)室后均采取健側(cè)臥位，且均由同一組醫(yī)生在全身麻醉下執(zhí)行雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。

單孔組采用單孔胸腔鏡肺切除術(shù)。于患者腋前和腋中線第4肋或第5肋間做一3～5 cm常規(guī)切口作為觀察孔和操作孔，分別置入胸腔鏡和彎桿手術(shù)器械探查胸腔和切開(kāi)皮膚分離胸壁組織，逐層進(jìn)胸，用電鉤將下肺韌帶進(jìn)行分離，直至游離出下肺或上肺靜脈后用切割閉合器對(duì)該血管進(jìn)行離斷閉合。之后對(duì)肺裂和縱隔胸膜進(jìn)行游離，顯露上下肺動(dòng)脈，并進(jìn)行離斷閉合。然后切除隆突、肺門(mén)和支氣管旁增大的淋巴結(jié)，解放上下肺葉支氣管，再次于根部行離斷閉合。最后，清理縱隔淋巴結(jié)，沖洗胸腔并止血，檢查無(wú)出血后，將引流管連接到負(fù)壓瓶上，留置引流管，關(guān)閉胸腔。

兩孔組采用兩孔胸腔鏡肺切除術(shù)。觀察孔：腋中線第8肋間切口1～1.5 cm，置入胸腔鏡探查病變位置及鄰近組織；操作孔：腋前線第3、4或5肋間行一2～4 cm常規(guī)切口，置入直桿或彎桿操作器械。其余同上。

兩組患者術(shù)后均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛，并根據(jù)其需要適當(dāng)添加口服止痛藥或進(jìn)行局部肋間神經(jīng)阻滯。

兩組均持續(xù)觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)效果：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)及住院時(shí)間。（2）術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分：于術(shù)后24 h、3 d和出院時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛情況，分值為0～10分，分越高表明疼痛越劇烈[7]。（3）腫瘤標(biāo)志物水平：術(shù)前、術(shù)后24 h，取患者空腹靜脈采血3～5 mL，靜置2 h后，離心半徑15 cm，3 000 r/min離心10 min后得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清可溶性細(xì)胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）、糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組肺部感染、肺不張、胸腔積液、皮下氣腫的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字²檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩孔組男31例，女27例；年齡48～68歲，平均（55.74±5.43）歲；腫瘤分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期28例；體重45～61 kg，平均（50.78±3.59）kg；手術(shù)部位：肺葉19例，肺段39例；肺部結(jié)節(jié)直徑1～3 cm，平均（2.01±0.51）cm。單孔組男30例，女28例；年齡47～67歲，平均（55.61±5.32）歲；腫瘤分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期26例；體重46～62 kg，平均（50.69±3.54）kg；手術(shù)部位：肺葉17例，肺段41例；肺部結(jié)節(jié)直徑1～3 cm，平均（1.98±0.53）cm。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)效果對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；單孔組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比

術(shù)后24 h、3 d和出院時(shí)，單孔組疼痛評(píng)分均低于兩孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)比

術(shù)前，兩組腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，單孔組Cyfra21-1、CA125、CEA均低于兩孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=1.052，P=0.305），見(jiàn)表4。

3 討論

肺癌是我國(guó)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著空氣污染和吸煙人數(shù)的增加，其發(fā)病率逐年上升，據(jù)國(guó)家癌癥中心最新發(fā)布的2022年全國(guó)癌癥報(bào)告顯示，預(yù)計(jì)2022年我國(guó)新增肺癌人數(shù)為482萬(wàn)人，位居惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率之首，成為威脅我國(guó)居民健康的“第一癌”[8]。目前，關(guān)于肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法主要是肺切除聯(lián)合全身淋巴結(jié)清掃，與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，近年來(lái)進(jìn)行的胸腔鏡手術(shù)在減少術(shù)中出血、避免術(shù)后感染等方面取得較好療效，可加快術(shù)后恢復(fù)，目前胸腔鏡肺葉切除術(shù)包括多孔及單孔，但臨床對(duì)于胸腔鏡手術(shù)方式的選擇仍未達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。文獻(xiàn)[10]研究表明，單孔胸腔鏡治療的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)比兩孔胸腔鏡肺切除術(shù)更為顯著，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少創(chuàng)傷面積，減輕疼痛。也有研究表明，單孔胸腔鏡雖術(shù)后并發(fā)癥較少，但術(shù)后切口感染率較高[11]。對(duì)此，本研究分別采用兩孔、單孔胸腔鏡進(jìn)行肺癌根治術(shù)治療，以比較兩種胸腔鏡手術(shù)的臨床優(yōu)缺點(diǎn)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，與兩孔胸腔鏡組相比，單孔組術(shù)中出血量更少，術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均更短，且術(shù)后24 h、3 d和出院時(shí)疼痛評(píng)分也明顯降低，提示單孔胸腔鏡手術(shù)效果更好，有利于減輕患者術(shù)后疼痛。分析原因在于兩孔胸腔鏡手術(shù)主要利用兩孔區(qū)域于體內(nèi)進(jìn)行癌組織分離及淋巴結(jié)清掃，期間鏡頭需與觀察孔形成30°夾角，一旦角度偏離將會(huì)導(dǎo)致視覺(jué)偏差，行血管操作將會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，加上術(shù)中觀察孔中套管針的置入，會(huì)對(duì)肋間神經(jīng)造成壓迫，加重患者術(shù)后疼痛感[12-13]。而單孔胸腔鏡操作主要由1人主刀完成，其腔鏡鏡頭與操作者的視覺(jué)方向一致，操作與顯示屏上的視覺(jué)方向保持一致，手術(shù)視野更接近傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，可有效避免術(shù)中血管損傷，減少術(shù)后出血，且該手術(shù)中操作器械與鏡身同孔進(jìn)入，手術(shù)切口數(shù)量較少，可在一定程度上減少胸壁創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛程度[14-15]。但值得一提的是，兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩孔組的觀察孔和手術(shù)孔是分開(kāi)的，而單孔組的手術(shù)器械和胸腔鏡鏡片都是通過(guò)一個(gè)孔進(jìn)出，期間易受器械間的相互干擾，在一定程度上增加手術(shù)時(shí)間，可盡管單孔胸腔鏡技術(shù)難度較高，但術(shù)中出血量低，視野較好，因此不僅不會(huì)延長(zhǎng)整體手術(shù)時(shí)間，還同樣具有“裸化”淋巴結(jié)的效果，可達(dá)到淋巴結(jié)清掃目的[16]。葛威等[17]也在其研究中顯示，單孔與多孔胸腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與本研究結(jié)果相符。

CEA、CA125是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，Cyfra21-1則對(duì)肺癌診斷具有較高特異度，同時(shí)檢測(cè)多種生物標(biāo)志物可在一定程度上實(shí)現(xiàn)術(shù)后腫瘤殘留情況的反映[18-19]。本研究檢測(cè)兩組患者血清中Cyfra21-1、CA125、CEA等腫瘤標(biāo)志物含量，以期對(duì)兩種手術(shù)方式的效果進(jìn)行明確量化，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h兩組患者上述指標(biāo)含量均較術(shù)前顯著降低，客觀上證明兩種手術(shù)方式在切除腫瘤方面的有效性。而術(shù)后單孔組患者Cyfra21-1、CA125、CEA均低于兩孔組，這與張建軍等[20]的研究結(jié)果基本相符。說(shuō)明單孔胸腔鏡肺切除術(shù)腫瘤切除的更徹底?？紤]與單孔胸腔鏡肺切除術(shù)手術(shù)切口小，對(duì)病變肋間神經(jīng)和肺葉周圍血管損傷較小，從而減輕術(shù)后疼痛，減小機(jī)體免疫功能影響，致使免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤的消滅作用增強(qiáng)腫瘤有關(guān)[21]。另外，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩種術(shù)式的安全性均較高。但由于本研究納入樣本數(shù)量較小、觀察時(shí)間較短，可能存在選擇性偏倚的情況，仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，與兩孔胸腔鏡肺切除術(shù)治療早期肺癌相比，單孔胸腔鏡肺切除術(shù)手術(shù)效果更好，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛，降低腫瘤標(biāo)志物水平，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠。

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