盧三葉　韋尚忠　孫仁權(quán)

【摘要】 目的：探討經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果。方法：選取2021年5月—2023年5月河池市第三人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治的97例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為HFNC組（n=49）和NIV組（n=48）。HFNC組給予HFNC治療，NIV組給予NIV治療。比較兩組住院時(shí)間、呼吸支持時(shí)間、呼吸困難改善時(shí)間、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、pH值、舒適狀況量表（GCQ）評(píng)分、中止治療率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組住院時(shí)間、呼吸支持時(shí)間及呼吸困難改善時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組pH值、SaO2、PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HFNC組PaCO2高于NIV組（P<0.05）。兩組28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HFNC組GCQ評(píng)分高于NIV組，中止治療率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于NIV組（P<0.05）。結(jié)論：HFNC與NIV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果相似，但HFNC舒適度更高、并發(fā)癥發(fā)生及中止治療風(fēng)險(xiǎn)更低。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻高流量氧療 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭

Effect of High Flow Nasal Cannula and Non-invasive Ventilation in the Treatment of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Type Ⅱ Respiratory Failure/LU Sanye， WEI Shangzhong， SUN Renquan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-027

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of high flow nasal cannula （HFNC） and non-invasive ventilation （NIV） in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） complicated with type Ⅱ respiratory failure. Method： A total of 97 patients with AECOPD complicated with type Ⅱ respiratory failure admitted to Department of Emergency Medicine， Hechi Third People's Hospital from May 2021 to May 2023 were selected and divided into HFNC group （n=49） and NIV group （n=48） according to random number table method. HFNC group was given HFNC treatment， NIV group was given NIV treatment. The hospital stay， breathing support time， dyspnea improvement time， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， arterial oxygen saturation （SaO2）， pH value， general comfort questionnaire （GCQ） score， treatment discontinuation rate， fatality rate and incidence rate of complications were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in hospital stay， breathing support time and dyspnea improvement time between the two groups （P>0.05）. After treatment， there were no significant differences in pH value， SaO2 and PaO2 between the two groups （P>0.05）， but PaCO2 in HFNC group was higher than that in NIV group （P<0.05）. There was no significant difference in 28 d fatality rate between the two groups （P>0.05）. The GCQ score in HFNC group was higher than that in NIV group， and the rate of treatment discontinuation and complication were lower than those in NIV group （P<0.05）. Conclusion： HFNC and NIV have similar effects in the treatment of AECOPD complicated with type Ⅱ respiratory failure， but HFNC has higher comfort， lower risk of complications and treatment discontinuation.

[Key words] High flow nasal cannula Non-invasive ventilation Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Type Ⅱ respiratory failure

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)呼吸道癥狀和進(jìn)行性氣流受限為主要特征[1]。當(dāng)前，COPD已成為全球第三大致死病因，僅次于缺血性心臟病和腦卒中[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有1億COPD患者，40歲以上人群COPD患病率高達(dá)9.9%，嚴(yán)重影響我國(guó)國(guó)民健康[3]。COPD急性加重期（AECOPD）誘發(fā)的呼吸衰竭可使肺功能急劇下降，是造成患者死亡的主要原因[4]。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）是治療AECOPD的可靠手段，早期使用可避免氣管插管，但患者不適感較強(qiáng)，如幽閉恐懼癥、面罩壓傷、面罩不耐受及眼睛刺激等，導(dǎo)致該技術(shù)的臨床應(yīng)用受到限制[5]。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）是一種新型的呼吸支持技術(shù)，可通過(guò)無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管直接輸送加溫濕化的高流量混合氣體，具有面罩壓傷少、耐受性良好等優(yōu)勢(shì)[6]。對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭患者而言，HFNC與NIV的治療效果相當(dāng)，HFNC被認(rèn)為是NIV的有效替代療法[7]。但二者治療Ⅱ型呼吸衰竭的效果仍存在爭(zhēng)議，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究旨在對(duì)比HFNC與NIV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果差異，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2023年5月河池市第三人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治的97例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》制訂的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg；（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心搏驟停；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；（3）合并氣胸、嚴(yán)重胸廓畸形或其他呼吸系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為HFNC組（n=49）和NIV組（n=48）。本研究經(jīng)河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚧颊呒覍僦橥獗狙芯?。

1.2 方法

患者均予以常規(guī)治療，包括抗感染、解痙平喘、祛痰、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡等。HFNC組采用呼吸濕化治療儀（生產(chǎn)廠家：新西蘭Fisher Paykel，型號(hào)：PT101 Arivo2）行HFNC治療，初始參數(shù)設(shè)置為：溫度35～37 ℃、吸入氣氧流量40～60 L/min、吸入氣氧濃度（FiO2）30%～80%，將患者經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）維持在92%以上，通氣治療時(shí)間：8 h/次，間歇15～30 min。NIV組給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣，初始參數(shù)設(shè)置為：模式S/T，呼氣相氣道正壓（EPAP）4～6 cmH2O，吸氣相氣道正壓（IPAP）12～14 cmH2O，潮氣量（TV）7～10 mL/kg，呼吸頻率12～15次/min，通氣治療時(shí)間：6 h/次，間歇15～30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間、呼吸支持時(shí)間及呼吸困難改善時(shí)間。（2）血?dú)夥治觯翰捎醚獨(dú)夥治鰞x檢測(cè)患者PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）和動(dòng)脈血pH值。（3）舒適度：治療后采用舒適狀況量表（GCQ）評(píng)估，該量表包括社會(huì)、心理、生理及環(huán)境4個(gè)維度，共28個(gè)條目，得分越高代表舒適度越好。（4）中止治療：定義為7 d內(nèi)NIV或HFNC治療失敗，并行氣管插管機(jī)械通氣。（5）并發(fā)癥及病死率：統(tǒng)計(jì)28 d內(nèi)患者死亡情況；并發(fā)癥包括胃脹氣、面罩壓傷、口干。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 28.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)（組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 臨床指標(biāo)

兩組住院時(shí)間、呼吸支持時(shí)間及呼吸困難改善時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 舒適度、中止治療率及病死率

HFNC組GCQ評(píng)分[（89.03±3.83）分]高于NIV組[（72.69±4.47）分]（t=18.210，P<0.05）。兩組28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HFNC組中止治療率低于NIV組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 血?dú)夥治?/p>

治療前，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組各指標(biāo)較治療前均明顯改善（P<0.05）；治療后，HFNC組PaCO2高于NIV組（P<0.05），但兩組pH值、SaO2、PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥

HFNC組并發(fā)癥總發(fā)生率低于NIV組（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

AECOPD的核心病理變化包括氣道阻塞、氣道重塑及持續(xù)氣流受限等，使得肺泡體積增大，肺彈性回縮力降低，肺通氣明顯受阻，加之呼吸肌疲勞、感染等因素，易出現(xiàn)不同程度的失代償性低氧血癥、CO2潴留和致命性酸中毒，進(jìn)而誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭[7]，而及時(shí)改善通氣功能是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8-9]。

無(wú)創(chuàng)輔助通氣是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的首選策略[10]。其中，NIV可通過(guò)面罩吸氧的方式獲得更高的吸入氧濃度，有助于擴(kuò)張支氣管，克服氣道阻力，緩解呼吸肌疲勞，進(jìn)而改善低氧血癥及CO2潴留[11-12]。但在NIV治療過(guò)程中，患者不適感較強(qiáng)且并發(fā)癥較多，易導(dǎo)致治療中止，使NIV預(yù)防氣管插管的失敗率高達(dá)23%～35%[13-14]。HFNC可通過(guò)輸送高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓（PEEP），有助于呼氣末肺泡復(fù)張及氣血交換；高流速空氧混合氣體還可沖刷上呼吸道生理無(wú)效腔，提高CO2清除率；此外，HFNC所提供的恒溫恒濕氣體有利于維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能，并降低上氣道阻力和呼吸肌做功，使患者換氣和部分通氣功能得以改善[15]。《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)》指出，HFNC治療Ⅰ型呼吸衰竭的療效確切，對(duì)Ⅱ呼吸衰竭也有一定治療作用[16]。但臨床關(guān)于HFNC與NIV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果對(duì)比研究較少。

本研究結(jié)果顯示，HFNC組和NIV組的住院時(shí)間、呼吸支持時(shí)間、呼吸困難改善時(shí)間及28 d病死率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示HFNC與NIV均可快速改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的呼吸困難癥狀，可獲得相仿的臨床療效，與卞鋒全[17]報(bào)道一致。同時(shí)，HFNC組GCQ評(píng)分高于NIV組，而中止治療率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于NIV組（P<0.05）。分析其原因，NIV所使用的面罩易使患者感到拘束、恐懼及不適，治療抵觸加之頻繁咳嗽可導(dǎo)致明顯的人機(jī)對(duì)抗，造成鼻翼及鼻部周圍皮膚壓力性損傷；此外，NIV所致的胃脹氣也是導(dǎo)致治療中止的重要原因。HFNC使用鼻塞實(shí)施氧療，避免面罩壓傷，減少胃脹氣等不良反應(yīng)，且可對(duì)吸入氣體進(jìn)行加濕、加溫，改善口鼻干燥癥狀，不僅提升了患者耐受程度，也降低了中止治療率[18-19]。本研究中兩組pH值、SaO2、PaO2比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示HFNC與NIV均可有效改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的缺氧癥狀，糾正酸中毒。值得注意的是，HFNC組PaCO2高于NIV組（P<0.05），與王勝奇等[20]報(bào)道一致，提示HFNC對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭患者CO2清除效應(yīng)小于NIV。

綜上所述，HFNC與NIV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果相似，HFNC舒適度更高、并發(fā)癥發(fā)生及中止治療風(fēng)險(xiǎn)更低。

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