陳 銳,王志偉,趙瑞玲,張 莉

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,新疆 烏魯木齊 830016;2.新疆醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830011)

體外循環(huán)是心血管手術(shù)中最常見的重要生命支持技術(shù),也是一種難度大、風(fēng)險高、時間長且易導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變的術(shù)式,在術(shù)后常會出現(xiàn)壓力性損傷等并發(fā)癥[1-2]。在體外循環(huán)期間及術(shù)后氣管導(dǎo)管為患者在呼吸支持與救治生命方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。但在氣管導(dǎo)管使用過程中,由于氣管導(dǎo)管與輔助裝置的壓迫及固定方法不當(dāng),易引起醫(yī)源性口腔黏膜壓力性損傷(oral mucosal pressure injury, OMPI)[3]。OMPI的發(fā)生為患者帶來了痛苦,延長了患者住院時長,增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療人員的工作負(fù)擔(dān),且易引發(fā)醫(yī)患矛盾[4]。研究報道,因氣管導(dǎo)管造成OMPI的發(fā)生率從7%～45%[5-7]不等。目前,對于體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的評估量表構(gòu)建及列線圖預(yù)測模型鮮有報道。本研究將以O(shè)MPI為結(jié)局指標(biāo),構(gòu)建可視化的列線圖預(yù)測模型,為臨床中預(yù)防體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI提供參考。

1 材料與方法

1.1 對象 本研究為前瞻性研究分析,采用目的抽樣法選取2023年1-6月新疆某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unite,ICU)體外循環(huán)術(shù)后455例患者為研究對象。根據(jù)是否發(fā)生OMPI將其分為OMPI組與非OMPI組。其中OMPI組135例,男性90例,女性45例,平均年齡(59.81±8.91)歲;非OMPI組320例,男性188例,女性132例,平均年齡(54.94±14.83)歲。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲,入住ICU時間≥24 h;經(jīng)口留置氣管導(dǎo)管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有口腔黏膜疾病影響觀察者;入ICU前已發(fā)生由氣管導(dǎo)管所引起的OMPI;臨床資料不完整者。

1.3 樣本量計算 本研究分析體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI的危險因素,依據(jù)經(jīng)驗法估算,所需樣本量為影響因素的10～15倍[8]。本研究共納入32項影響因素,因此樣本量為320～480例,考慮10%～20%的缺失率,應(yīng)納入樣本388例,本研究實際納入455例。

1.4 OMPI的判別標(biāo)準(zhǔn) 本研究以澳大利亞學(xué)者 Reaper 及其研究團(tuán)隊基于 ICU 患者開發(fā)了一種用于評估口腔黏膜壓力性損傷量表[9](the reaper oral mucosa pressure injury scale,ROMPIS),分為 1-3 期。每個分期的具體診斷為：1期：嘴唇和頰黏膜發(fā)紅和分界;沒有可見的上皮組織破壞、喪失、潰瘍、水皰;嘴角出現(xiàn)不可褪色的紅斑。2期：頰黏膜破壞和分化,表現(xiàn)為水皰,軟凝塊或凝血;非角化上皮組織淺表缺損;或嘴角的表皮和真皮層受損,但無下層筋膜受損跡象。3 期：黏膜和黏膜下組織缺損,表現(xiàn)為嘴唇或嘴角筋膜及下層肌肉的損傷暴露。

1.5 研究資料 集文獻(xiàn)報道及專家咨詢,最終確定以下影響因素：(1)一般資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI);(2)臨床資料：高血壓史、意識障礙、急診手術(shù)、ICU停留天數(shù)、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前紅細(xì)胞壓積、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前血乳酸、術(shù)前氧合指數(shù)、術(shù)前空腹血糖;(3)手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)類型、麻醉分級、手術(shù)體位、術(shù)后使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、術(shù)中最低體溫、體外循環(huán)時間、手術(shù)時間、術(shù)中肝素鈉用量、術(shù)中最低動脈壓、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量;(4)氣管導(dǎo)管相關(guān)資料：氣管導(dǎo)管留置時長、固定器類型、氣管導(dǎo)管型號、氣管導(dǎo)管材質(zhì)、氣管導(dǎo)管固定帶類型、氣管導(dǎo)管固定位置、是否聲門下吸引。

2 結(jié)果

2.1 OMPI發(fā)生部位及分期 455例患者中135 例發(fā)生OMPI,發(fā)生率為29.7%,共發(fā)生204處壓力性損傷(P<0.05,表1)

表1 體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI發(fā)生部位及分期[處(%)]

表2 體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的研究資料比較

2.2 兩組患者研究資料比較分析 兩組患者在年齡、急診手術(shù)、高血壓史、意識障礙、術(shù)后使用ECMO、術(shù)中最低體溫、體外循環(huán)時間、手術(shù)時長、術(shù)中最低動脈壓、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前紅細(xì)胞壓積、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前血乳酸、術(shù)前氧合指數(shù)、術(shù)前空腹血糖、ICU停留天數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表 2)。

2.3 兩組氣管導(dǎo)管及固定裝置使用情況 兩組在氣管導(dǎo)管留置時長、氣管導(dǎo)管型號差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組氣管導(dǎo)管及固定裝置使用情況比較

2.4 影響ICU體外循環(huán)術(shù)患者OMPI發(fā)生的多因素分析結(jié)果 以是否發(fā)生OMPI為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),兩組研究資料結(jié)果中P<0.05的變量為自變量構(gòu)建Logistic回歸模型,Logistic回歸分析中P<0.05的自變量賦值如下：高血壓史(是=1,否=0)、術(shù)后使用ECMO(是=1,否=0)、紅細(xì)胞壓積(<40%=00,40%～50%=01,>50%=02)、術(shù)前空腹血糖(<7.0 mmol/L=00,7.1～11.0 mmol/L=01,≥11.1 mmol/L=02),術(shù)中最低體溫原始值帶入。結(jié)果顯示,高血壓史(OR=9.529,95%CI：2.685～33.089)、術(shù)后使用ECMO(OR=3.251,95%CI：1.380～7.662)、術(shù)前紅細(xì)胞壓積(40%～50%,OR=5.755,95%CI：1.703～19.453)、術(shù)前空腹血糖(7.1～11.0 mmol/L,OR=2.415,95%CI：1.717～4.975;>11.0 mmol/L,OR=3.401,95%CI：1.571～7.361)是體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI的獨立危險因素(P<0.05),術(shù)中最低體溫(OR=0.283,95%CI：0.214～0.374)是保護(hù)因素(P<0.05,表4)。

表4 體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI影響因素的Logistic回歸分析

2.5 列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證

2.5.1 應(yīng)用R軟件基于上述因素及所對應(yīng)的回歸系數(shù),建立體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的預(yù)測模型構(gòu)建列線圖(圖1)。圖中每項變量對應(yīng)上方標(biāo)尺刻度(points)得到該變量分值,將各項分值相加匯總,匯總得分對應(yīng)在發(fā)生風(fēng)險軸上的數(shù)值即為體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI的發(fā)生風(fēng)險。

圖1 ICU體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI的風(fēng)險列線圖

2.5.2 列線圖模型的效能分析 用Bootstrap法循環(huán)抽樣1 000次,對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗證,Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果：χ2=3.848,P=0.871;AUC=0.883,95%的CI為0.849～0.916,靈敏度86.7%,特異度77.2%(圖2)模型準(zhǔn)確度較好;校準(zhǔn)曲線顯示,預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果一致性良好(圖3)。

圖2 ICU體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI 的ROC曲線

圖3 ICU體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI的校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1 體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI影響因素分析

3.1.1 既往高血壓史患者發(fā)生OMPI的風(fēng)險更高 有研究表明,高血壓史是圍術(shù)期患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素[10]。本研究顯示,既往高血壓史患者發(fā)生OMPI是非高血壓史患者發(fā)生OMPI的9.528倍。研究發(fā)現(xiàn),長期高血壓史可使動脈發(fā)生粥樣硬化,血管纖維化等病理改變,尤以中小動脈的病理變化最為嚴(yán)重,同時也影響著毛細(xì)血管對組織的灌注,使皮膚組織彈性降低,導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險增高[11]。而體外循環(huán)術(shù)后患者會應(yīng)用大量血管活性藥物來維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。因此,對既往高血壓史的患者應(yīng)提高警惕,合理應(yīng)用血管活性藥物,使血壓控制在合理范圍內(nèi),并及時評估患者口腔黏膜組織的完整性以降低體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的發(fā)生風(fēng)險。

3.1.2 術(shù)后ECMO的使用增加了患者OMPI的發(fā)生風(fēng)險 ECMO是對存在心臟驟停、急性嚴(yán)重心功能與呼吸功能衰竭等疾病的患者進(jìn)行生命支持,維持機(jī)體代謝的有效治療方式[12]。研究發(fā)現(xiàn),ECMO治療是在短期內(nèi)由體外循環(huán)系統(tǒng)為支持患者呼吸及循環(huán)功能的非生理過程,其使用的生理鹽水預(yù)充管路時,所殘留的成分使血液稀釋并改變了機(jī)體水電解質(zhì)平衡狀態(tài);同時,血液在管路中與非內(nèi)皮細(xì)胞面接觸,并在體外循環(huán)復(fù)雜動力學(xué)的影響下導(dǎo)致相關(guān)血細(xì)胞損傷及異常凝集,纖維蛋白溶解、補(bǔ)體和血液細(xì)胞等系統(tǒng)被激活,引起全身炎性反應(yīng),并伴隨因微血管通透性增加而形成黏膜組織水腫[13-14],進(jìn)而使患者易發(fā)OMPI。因此,對接受ECMO治療的患者,應(yīng)制定科學(xué)全面的護(hù)理計劃,并由經(jīng)驗豐富,對ECMO設(shè)備和OMPI護(hù)理流程熟悉的多學(xué)科團(tuán)隊操作實施,以提高護(hù)理質(zhì)量及ECMO的使用效率,從而降低體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的發(fā)生風(fēng)險。

3.1.3 術(shù)中體溫越低發(fā)生OMPI的風(fēng)險就越高 體溫即機(jī)體核心溫度,其升高與降低均會引發(fā)機(jī)體不同程度的病理生理改變;當(dāng)機(jī)體核心溫度過低時,便會觸發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞,引起全身血管收縮,使組織細(xì)胞中含氧量降低,影響傷口愈合[15]。然而,心血管手術(shù)患者在體外循環(huán)開始后,需降低體溫來改善機(jī)體對缺血缺氧的耐受性,當(dāng)機(jī)體體溫降低后,外周血液循環(huán)減慢,皮膚組織中血氧含量降低;同時,口腔黏膜在氣管導(dǎo)管與固定裝置的壓迫下進(jìn)一步加重了黏膜組織缺血缺氧癥狀,促使了OMPI的發(fā)生[16]。因此,定時監(jiān)測患者術(shù)中體溫,積極采取保溫措施,以及術(shù)后及時對患者進(jìn)行復(fù)溫是關(guān)鍵舉措。同時,及時評估氣管導(dǎo)管固定狀況,盡量減少氣管導(dǎo)管與固定裝置對口腔黏膜組織的壓迫以降低體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的發(fā)生風(fēng)險。

3.1.4 術(shù)前紅細(xì)胞壓積水平過低增加了體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI發(fā)生風(fēng)險 紅細(xì)胞壓積是指血液中紅細(xì)胞所占全血的容積比,貧血、大出血等可導(dǎo)致其數(shù)值過低;其中,成年男性正常值為40%～50%,女性較男性略低[17]。有研究表明,紅細(xì)胞壓積與口腔上唇部及口角部位的壓力性損傷分期呈正相關(guān),也是心血管術(shù)后患者壓力性損傷的重要預(yù)測因素[18]。同時,紅細(xì)胞壓積水平較低也表明患者處于貧血狀態(tài),此時患者體內(nèi)細(xì)胞營養(yǎng)狀態(tài)欠佳,便會減少對周圍組織營養(yǎng)物質(zhì)與氧氣供應(yīng),延緩了皮膚組織中成纖維細(xì)胞的生長增殖,阻礙膠原蛋白形成,促使了壓力性損傷的發(fā)生[19-20]。因此,應(yīng)及時監(jiān)測患者紅細(xì)胞壓積水平,及時補(bǔ)充血容量糾正貧血狀態(tài)以降低體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的發(fā)生風(fēng)險。

3.1.5 術(shù)前空腹血糖較高增加了體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的發(fā)生風(fēng)險 空腹血糖升高意味著患者血糖控制不佳。研究發(fā)現(xiàn),血糖異常易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,使血管發(fā)生一系列病理生理改變,引起管腔狹窄及血栓形成,導(dǎo)致血管收縮失衡,引發(fā)機(jī)體微循環(huán)障礙,造成皮膚黏膜組織營養(yǎng)代謝紊亂與血流灌注減少[21-22],從而增加了體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI發(fā)生風(fēng)險。因此,對于血糖水平較高患者應(yīng)積極采取干預(yù)措施使空腹血糖保持在正常水平之內(nèi),對空腹血糖控制效果不佳或應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)而致血糖紊亂的患者應(yīng)積極采取預(yù)防性措施以防止OMPI的發(fā)生。

3.2 ICU 體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI發(fā)生風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建與應(yīng)用價值 本研究通過Logistic回歸篩選出的5個指標(biāo)所構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度,可較好的預(yù)測體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的發(fā)生風(fēng)險。結(jié)果顯示,AUC為0.883表明模型對體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI的識別能力較強(qiáng),區(qū)分度較好;Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果：χ2=3.848,P=0.871,表明構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型預(yù)測體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI發(fā)生風(fēng)險與實際發(fā)生風(fēng)險相近,校準(zhǔn)度較好。經(jīng)內(nèi)部驗證后,圖3顯示,實際曲線與參考曲線基本吻合,且與理想曲線偏差較小,表明模型能夠較好的預(yù)測體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI的概率。以上結(jié)果表明,高血壓史、術(shù)后使用ECMO、術(shù)前紅細(xì)胞壓積低、術(shù)前空腹血糖高、術(shù)中最低體溫預(yù)測ICU體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI的擬合效果較好。因此,ICU臨床護(hù)理人員可根據(jù)列線圖預(yù)測模型預(yù)測體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的發(fā)生風(fēng)險,并為此類高危人群提供預(yù)測工具。同時,基于此列線圖預(yù)測模型為體外循環(huán)術(shù)后患者積極預(yù)防OMPI的發(fā)生而采取相關(guān)措施。如在術(shù)前應(yīng)積極評估患者生理生化狀態(tài)、血壓、空腹血糖、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo),若出現(xiàn)異常盡早干預(yù),積極糾正。術(shù)中加強(qiáng)體溫監(jiān)測并積極采取保溫措施,同時觀察患者口腔黏膜狀態(tài)并對氣管導(dǎo)管固定松緊適宜,定時更換氣管導(dǎo)管固定位置,減輕對口腔黏膜組織的壓力與剪切力。術(shù)后應(yīng)注重患者復(fù)溫,對接受ECMO治療的患者采用多學(xué)科團(tuán)隊以提高護(hù)理質(zhì)量;對使用血管活性藥物的患者,及時監(jiān)測血壓水平,保證患者血壓水平處于平穩(wěn)狀態(tài);對于糖尿病或血糖紊亂的患者,積極治療糖尿病并控制血糖;對于貧血患者,積極補(bǔ)充血容量,改善組織灌注,加強(qiáng)營養(yǎng),提高免疫力促進(jìn)創(chuàng)口愈合,減少并發(fā)癥的發(fā)生,從而降低體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI發(fā)生風(fēng)險。

3.3 本研究局限性 本研究為單中心研究,樣本量較小,雖內(nèi)部驗證預(yù)測效果較好,但未進(jìn)行外部驗證。其次,本研究未納入18歲以下的人群進(jìn)行預(yù)測模型的構(gòu)建,對于18歲以下的體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的預(yù)測效果欠佳。因此,應(yīng)聯(lián)合不同地域進(jìn)行多中心大樣本量開展研究,并進(jìn)行內(nèi)外部交叉驗證以及納入更多人群,構(gòu)建預(yù)測效果更好的列線圖模型。

綜上所述,本研究基于以上 5項影響因素,構(gòu)建的體外循環(huán)術(shù)后患者OMPI的風(fēng)險列線圖預(yù)測模型具有較高的風(fēng)險預(yù)測能力,對臨床具有重要的實際意義,可為ICU護(hù)理人員預(yù)防體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生OMPI提供參考依據(jù)。