楊德富

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

汗證是指陰陽失調(diào)、腠理不固而致汗液外泄失常的一種病證[1]，為臨床常見病、多發(fā)病，西醫(yī)治療少效，屬中醫(yī)優(yōu)勢病種之一。李七一教授為江蘇省名中醫(yī)，第四至七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，擅長診治心血管病、失眠及汗證等，尤其對于汗證的診治有獨到的見解。李教授將汗證分為自汗、盜汗與潮熱汗三類[2]，認為“有一分汗，即有一分熱”，汗證病因與陽熱關(guān)系密切，臨證擅長運用清熱法治療汗證。筆者有幸?guī)煆睦罱淌?，現(xiàn)將李教授運用清熱法治療汗證之經(jīng)驗介紹如下。

1 汗證病機主為陽熱內(nèi)迫，而有虛實之別

《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”，指出汗乃陽氣蒸化津液出于體表而成。蔣寶素在《問齋醫(yī)案》[3]中亦謂：“汗為心液外出之陽?！币陨稀瓣枴贝淼木褪菬?。徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案》云：“汗出總由心火不寧，屬熱者多，屬寒者少?！盵4]陽熱內(nèi)迫又有虛實之別，《素問·舉痛論》曰：“炅則腠理開，營衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”，提示陽熱是汗證的主要病因，里熱熾盛既逼津液又開腠理，故汗出，此乃實證?！端貑枴ぴu熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也”，此汗是因陰津虧虛，虛陽內(nèi)擾，蒸灼津液，腠理開闔失司而致，屬于虛熱致汗?；诖?，李教授認為汗證病機多端，但終以熱證為主，或氣熱、或濕熱，或虛熱。

1.1 氣分熱盛證 《傷寒論》載：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，“陽明病，本自汗出”，“陽明病，法多汗”，以上三條反映了陽明氣分熱盛，無形邪熱充斥內(nèi)外，表里俱熱，逼津外出而汗。癥見：自汗，出汗多發(fā)于活動、進餐、喝水和情緒緊張時，汗量較大，甚至大汗淋漓，身熱，惡熱，口干，口渴，心煩形體壯實，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

1.2 濕熱蘊蒸證 李教授認為濕熱是汗證發(fā)病中的重要病理因素。濕熱來源有三：一是外感濕熱之邪，朱丹溪言：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”；二是飲食不節(jié)，長期嗜食肥膩厚味、辛甘、煙酒者，導(dǎo)致脾胃運化失常，濕邪內(nèi)生，蘊而化熱；三是屬于濕熱體質(zhì)者。濕熱致汗的機理正如《張聿青醫(yī)案》所言之“濕熱熏蒸，逼液外泄，汗出過多”。癥見：自汗，多汗，質(zhì)黏或色黃，惡熱，口苦，尿黃，大便溏垢，排解欠暢，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.3 陰虛內(nèi)熱證 李教授認為陰虛內(nèi)熱可進一步分為陰虛濕熱證（盜汗）與腎陰不足、虛熱內(nèi)擾之汗證（潮熱汗）。

1.3.1 陰虛濕熱證 古代醫(yī)家多認為盜汗以陰虛內(nèi)熱為主，如王肯堂《證治準繩》[5]言：“陰氣既虛，不能配陽，于是陽氣內(nèi)蒸，外為盜汗，灼而不已?！倍罱淌谡J為盜汗病機為陰虛濕熱，即除陰虛、內(nèi)熱外，還有濕邪因素。他認為“汗?jié)裢础?，“濕為汗之漸，汗為濕之極”。濕郁生熱，與陰虛內(nèi)灼相合，濕熱熏蒸，迫津外出為汗。癥見：盜汗，寐則汗出，醒后汗止，或面赤心煩，或身熱，大便溏或干，小便黃赤，舌紅、苔黃膩，脈細滑數(shù)。

1.3.2 陰虛潮熱證 李教授認為潮熱病證名雖古已有之，但與當今臨床常見的更年期婦女潮熱汗概念迥異。此處所指的潮熱同《素問·上古天真論》所述女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕”之情況類同，提示婦女在絕經(jīng)前后，天癸將竭，腎陰虧虛，虛熱內(nèi)擾，虛陽上亢，心血郁熱，津液不固，外泄腠理而汗出。癥見：潮熱出汗，陣發(fā)性身體發(fā)熱，隨后汗出，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，發(fā)無定時，時發(fā)時止，如潮水般去而復(fù)來，日發(fā)數(shù)次、10多次，甚至更多，或心煩不安，或焦慮，或急躁易怒，或寐差，舌紅、苔少，脈細數(shù)。本證多見于40歲以上女性。

2 汗證治療以清瀉陽熱、滋陰清熱為要法

李教授認為“有一分汗，即清一分熱”，故以清熱法為汗證治療大法。實證予以清瀉陽熱，又有清瀉氣熱與清熱祛濕二法；虛證則予以滋陰清熱，又可分為滋陰瀉火、清熱燥濕及滋陰涼營、清解虛熱二法。

2.1 清瀉氣熱法 對于陽明氣分熱盛之自汗，李教授治擬清瀉陽明氣分之熱法，選用《傷寒論》白虎湯合梔子豉湯加減。常用藥有生石膏、寒水石、滑石、梔子、知母、蘆根、天花粉等。方中生石膏辛甘大寒，清瀉陽明，透熱外出，寒水石辛咸寒，清熱瀉火，滑石甘淡寒，解熱利濕，三藥同用則清氣降火之力宏大；梔子清熱除煩，瀉三焦火，導(dǎo)熱下行；知母滋陰清熱，蘆根、天花粉清熱瀉火、生津止渴。諸藥同用，既主清解氣熱，又滋陰顧其本。李教授在總結(jié)各家臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認為“汗證”易形成陽明熱盛之中醫(yī)病機，從陽明治療?？梢娖嫘6]。

2.2 清熱祛濕法 對于濕熱蘊蒸之自汗，李教授治擬清熱祛濕法，方選《外臺秘要》黃連解毒湯合《金匱要略》茵陳五苓散出入。常用藥物有黃連、黃芩、黃柏、山梔、蒼術(shù)、白術(shù)、茵陳、澤瀉、豬苓、茯苓、炙甘草。三黃（黃連、黃芩、黃柏）“苦寒直折”，苦以燥濕，寒以清熱，祛上、中、下三焦之濕熱為君；山梔清瀉三焦之火為臣。蒼術(shù)芳香化濕，白術(shù)健脾燥濕，二藥聯(lián)用又有防止寒涼藥敗胃之弊；茵陳清熱利濕，澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利濕共為佐藥。上六味為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥為使。

李教授認為臨床上汗證之濕熱內(nèi)蘊證與氣分熱盛證兩型常相兼夾而現(xiàn)，對此型汗證，治療除選用黃連解毒湯及茵陳五苓散外，還需合白虎湯治之。

2.3 滋陰清熱法

2.3.1 滋陰瀉火、清熱燥濕法 該法主要用于陰虛濕熱之盜汗，李教授多選用被李東垣稱為“治盜汗之圣方”的當歸六黃湯加減，藥用當歸、生地黃、熟地黃、黃芪、黃連、黃芩、黃柏、知母及桑葉等。方中當歸、熟地黃、生地黃育陰養(yǎng)血，培本以清內(nèi)熱；黃芪益氣固表。三黃既清熱瀉火，又可燥濕，一舉兩得。知母既可滋陰潤燥，也可清熱瀉火；桑葉退熱止汗，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“桑根白皮，味甘，寒……葉：除寒熱出汗”，《傅山男科》亦取桑葉治盜汗、自汗、夜臥長醒等癥[7]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)當歸六黃湯治療糖尿病、更年期綜合征、甲狀腺功能亢進癥及自身免疫系統(tǒng)疾病等引起的多汗療效確切[8]。

2.3.2 滋陰涼營、清解虛熱法 該法主要用于腎陰虧虛，虛熱、營熱內(nèi)擾之更年期婦女潮熱出汗，李教授多選知柏地黃丸合二至丸加減，藥用黃柏、知母、生地黃、熟地黃、山萸肉、墨旱蓮、女貞子、龜甲、鱉甲、牡丹皮、地骨皮等。方中生地黃滋液涼營；熟地黃滋陰補腎；黃柏、知母滋陰瀉火；山萸肉補肝腎，澀精氣；女貞子、墨旱蓮補益肝腎，滋陰涼營；鱉甲、龜甲咸寒，滋陰潛陽，退熱除蒸；牡丹皮清熱涼營；地骨皮既清解虛熱又涼營。

3 驗案舉隅

3.1 自汗案

唐某某，男，23歲。2023年5月25日初診。

主訴：多汗3年，加重1個月。患者長期嗜食肥膩厚味，3年來自汗，多汗，多發(fā)于活動、進餐、飲水時。近1個月來因氣溫升高加之運動量增大，多汗加重?？滔拢汉沽看蟪傻?、成線，以頭面部為主，怕熱，口干多飲，喜涼飲，口苦，小便色黃，量不多，便溏，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑稍數(shù)。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂；中醫(yī)診斷：自汗（濕熱蘊蒸合氣分熱盛證）。治法：清熱利濕，清瀉氣熱。方選黃連解毒湯、茵陳五苓散合白虎湯化裁。處方：

黃連10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，焦梔子9 g，茵陳15 g，豬苓10 g，茯苓10 g，生石膏30 g（先煎），知母10 g，六一散20 g（包煎），寒水石30 g（先煎），水牛角30 g（先煎），炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，花椒5 g，肉桂9 g（后下），干姜9 g。14劑。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

2023年6月7日二診：患者出汗明顯減少，十去其五，怕熱及口干多飲、口苦減輕，但出現(xiàn)失眠多夢，心煩，舌脈同前。予初診方加桑葉30 g、蓮子心5 g、百合30 g、麥冬10 g，14劑。

2023年6月28日三診：患者汗出繼續(xù)減少，十去其八，失眠、多夢改善，心煩好轉(zhuǎn)，近日牙齦腫痛，舌質(zhì)仍紅，苔黃膩減輕，脈弦滑但不數(shù)。予二診方黃柏、知母、六一散各增至30 g，水牛角增至60 g，豬苓、茯苓各增至20 g，另加升麻15 g，14劑。

半個月后隨訪，患者多汗、失眠及牙痛已愈。

按：本案患者為青年男性，平素飲食不節(jié)，長期嗜食肥膩厚味，脾胃受損，痰濕內(nèi)生，蘊而化熱，濕熱內(nèi)蘊，迫津外出故見多汗；且有陽明氣熱，故汗出多發(fā)于活動、進餐、飲水時；濕熱內(nèi)蒸故見口干口苦，怕熱，多飲，大便不成形；濕熱下移膀胱，故見小便色黃量少，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑稍數(shù)為濕熱內(nèi)蘊兼有氣分熱甚之象。李教授治擬清熱利濕、清瀉氣熱，方選黃連解毒湯、白虎湯合茵陳五苓散化裁。方中黃連、黃芩、黃柏、焦梔子苦寒清熱燥濕；生石膏、寒水石、六一散寒涼以清氣熱，辛以透熱，滑以利濕；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；水牛角苦寒，清熱涼血；茵陳、豬苓、茯苓淡滲利濕，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)健脾燥濕，取茵陳五苓散之意使?jié)裥皬闹邢陆狗窒?；在大隊寒涼之品中加干姜、花椒、肉桂溫中散寒，防止苦寒太過。二診時患者汗出明顯減少，怕熱、口苦等癥狀均亦減輕，藥已中的，故守方繼進，加桑葉增強清熱止汗之力；因患者汗出過度損傷氣陰，心火上亢出現(xiàn)心煩、失眠多夢，故加蓮子心清心火，百合、麥冬養(yǎng)心陰安心神。三診時患者病情進一步改善，李教授秉承“除邪務(wù)盡”之理，遂增黃柏、知母、六一散、水牛角、豬苓、茯苓等用量，以加強清熱利濕之力，蕩滌窮寇；患者出現(xiàn)牙痛，加升麻以升陽散火止痛。

3.2 盜汗案

霍某某，女，60歲。2023年4月17日初診。

主訴：夜寐出汗2年，加重1個月。患者盜汗2年，多發(fā)于凌晨。1個月以來因家庭矛盾、情緒不佳，盜汗癥狀加重?？滔拢阂归g汗出，量大濕衣，上半身為主，汗后身涼，神疲乏力，便溏，日行2次，舌質(zhì)紅、苔少，脈沉細。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂；中醫(yī)診斷：盜汗（陰虛濕熱證）。治法：滋陰瀉火，清熱燥濕。方選當歸六黃湯化裁。處方：

當歸10 g，黃連6 g，黃芩10 g，黃柏10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，生黃芪10 g，炙黃芪10 g，知母10 g，滑石20 g（先煎），桑葉30 g，炒白術(shù)10 g，炒蒼術(shù)10 g，山萸肉10 g，生甘草5 g，炙甘草5 g。14劑。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

2023年5月4日二診：患者汗出減少，十去其二，近日胃脘作脹，食欲下降，大便成形，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細。予初診方黃柏、知母各增量至25 g，滑石增量至30 g，加炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、雞內(nèi)金9 g，14劑。

2023年6月15日三診：患者盜汗十去其七，仍有神倦乏力，胃脘作脹好轉(zhuǎn)，納谷欠馨，大便調(diào)，舌脈同二診時。予二診方加靈芝15 g、紅景天15 g、絞股藍15 g，14劑。

半個月后隨訪，患者盜汗、神疲乏力及胃脘不適均已痊愈。

按：本案患者為老年女性，年已六旬，肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，迫津外泄，故見盜汗，且多發(fā)于凌晨；患者脾胃虛餒，健運失司，清陽不升，濕濁下降，故見神疲乏力，便溏。1個月以來復(fù)因情志不暢，肝郁化火傷陰，陰虛更甚，故見盜汗癥狀加重。舌質(zhì)紅、苔少、脈沉細為陰虛火旺之象。李教授辨為陰虛濕熱證，治擬滋陰瀉火、清熱燥濕，方選當歸六黃湯化裁。當歸六黃湯方中三黃清熱燥濕；生炙黃芪同用益氣固表；當歸、生地黃、熟地黃育陰養(yǎng)血；山萸肉補腎固脫止汗，張錫純謂“山萸肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫……治肝虛自汗”；知母滋陰清熱；桑葉清熱止汗；蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，固護中焦；滑石清熱利濕；生炙甘草清熱益氣、調(diào)和諸藥。二診時患者汗出減少，提示藥已切中病機，故增黃柏、知母、滑石用量以加強清熱滋陰燥濕之力；因患者脾胃受損，運化不利，出現(xiàn)胃脘作脹，食欲下降，故加炒谷麥芽及雞內(nèi)金，消食和中，健脾助運。三診時患者病情進一步好轉(zhuǎn)，仍有神倦乏力，乃久汗耗傷氣陰所致，加靈芝、紅景天、絞股藍以加強補氣之力。

4 結(jié)語

李教授認為治療汗證要與時俱進，因時而變。人們過去缺乏營養(yǎng)，汗證以氣陰虧虛者居多；現(xiàn)代人多營養(yǎng)過剩，精神緊張，導(dǎo)致肥胖者多，痰濕較重，郁而化熱，里熱、濕熱導(dǎo)致的出汗占多數(shù)。李教授擅從清熱瀉火治療本病，藥用黃芩、黃連、黃柏、知母、生石膏、滑石、寒水石之類[9]。當然“法無定法”，以上清熱法的運用要活用，不可偏執(zhí)于一法，益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)、扶陽散寒、補益心血、溫中健脾、化痰利水、活血祛瘀、疏肝行氣等法在汗證治療之中亦有其適應(yīng)證。