朱曉琳

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院血液科，河南 南陽(yáng) 473000

再生障礙性貧血是一種因骨髓造血功能衰竭后引起的全血細(xì)胞減少綜合征，可見(jiàn)于任何年齡段群體。目前認(rèn)為再生障礙性貧血發(fā)病與病毒感染、化學(xué)輻射及免疫機(jī)制異常等因素相關(guān)，具有起病急、病情進(jìn)展較快，患者臨床多伴有不同程度貧血、感染等典型癥狀，隨病情進(jìn)展，部分患者還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血癥狀［1-2］。在明確病因基礎(chǔ)上予以對(duì)癥治療，支持治療為再生障礙性貧血患者的主要治療原則，目前較為常見(jiàn)的治療方法主要為免疫抑制治療，較為常用的免疫抑制劑主要為免抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）。除非重型再障患者外，ATG 對(duì)重型再障患者也可起到較為顯著的治療效果，其療效已得到相關(guān)研究［3］證實(shí)。但有研究［4］表明，應(yīng)用ATG 治療后多數(shù)患者可存在過(guò)敏反應(yīng)、體征變化、感染、出血、肝腎功能異常等多種不良反應(yīng)，上述不良事件均會(huì)對(duì)患者治療效果及預(yù)后產(chǎn)生不利影響，有必要在接受ATG治療期間實(shí)施積極的臨床干預(yù)。為有效降低患者不良事件發(fā)生率，本研究主要探討風(fēng)險(xiǎn)管理在再生障礙性貧血患者接受ATG治療期間對(duì)不良事件的防治效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年3 月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院接受ATG 治療的127 例再生障礙性貧血患者作為研究對(duì)象，采用電腦隨機(jī)分組法將其分為干預(yù)組（64例）和常規(guī)組（63例）。干預(yù)組中男34例，女30例；年齡25～75 歲，平均年齡（50.24±0.35）歲；病程6～18 個(gè)月，平均病程（12.33±0.62）個(gè)月；病情嚴(yán)重程度：重型14例，非重型50 例。對(duì)照組中男32 例，女31 例；年齡27～72 歲，平均年齡（50.11±0.41）歲；病程7～17 個(gè)月，平均病程（12.45±0.57）個(gè)月；病情嚴(yán)重程度：重型10 例，非重型53例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合《再生障礙性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017 版）》［5］中再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴貧血、發(fā)熱、感染、頭暈、乏力等典型癥狀；經(jīng)血常規(guī)檢查可見(jiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比＜0.01 且伴部分淋巴細(xì)胞比例升高；伴多部位骨髓增生減低；知悉此次研究目的及內(nèi)容，均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴白血病等血液惡性疾病，伴病理性骨髓增生異常，伴其他病理性免疫機(jī)制障礙，伴ATG治療禁忌證［6］，伴精神、認(rèn)知障礙無(wú)法配合研究，依從性較差不愿配合研究。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施臨床基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理時(shí)長(zhǎng)14 d。主要包括系統(tǒng)健康宣教，告知患者再生障礙性貧血具體發(fā)病原因、治療措施及注意事項(xiàng)等，詳細(xì)講解ATG治療的作用機(jī)制及常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)防范措施等。密切關(guān)注患者的病情、體征變化，對(duì)有異常者需及時(shí)反饋主治醫(yī)生，合理規(guī)劃患者飲食，叮囑患者按時(shí)、定量進(jìn)食，確保機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。遵醫(yī)囑監(jiān)督患者用藥，同時(shí)予以常規(guī)心理護(hù)理，通過(guò)分散注意力、積極心理引導(dǎo)、分享成功救治病例等改善患者心境。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床護(hù)理，護(hù)理時(shí)長(zhǎng)14 d。（1）由護(hù)理人員組成風(fēng)險(xiǎn)管理小組，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方式歸納出再生障礙性貧血患者接受ATG 治療期間的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件，包括治療前、治療中及治療后3 個(gè)階段。（2）治療前風(fēng)險(xiǎn)管理。在對(duì)患者實(shí)施ATG治療前需先對(duì)機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，通過(guò)血象檢查確認(rèn)患者是否存在ATG治療禁忌證，是否存在其他感染性癥狀或免疫機(jī)制異常表現(xiàn)，確認(rèn)無(wú)異常且具備ATG治療指征后即進(jìn)行系統(tǒng)健康宣教。詳細(xì)為患者講解ATG的具體用藥方法、用藥周期、用藥后相關(guān)注意事項(xiàng)及用藥安全性等，幫助患者充分認(rèn)識(shí)ATG，提升其治療依從性。（3）治療中風(fēng)險(xiǎn)管理。給藥后數(shù)分鐘發(fā)生體征改變或過(guò)敏反應(yīng)為患者治療中的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)，體征改變主要包括寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、嘔吐、呼吸困難、血壓低等，過(guò)敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，因此給藥后需動(dòng)態(tài)關(guān)注患者心率、血壓、呼吸情況，若給藥數(shù)分鐘內(nèi)存在體征異常則需立即停藥，替換其他治療方案，若出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)也應(yīng)停止用藥，經(jīng)予以服用氯雷他定片（廠家：上海先靈葆雅制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H10970410；規(guī)格：10 mg）進(jìn)行抗過(guò)敏干預(yù)，待癥狀恢復(fù)后再繼續(xù)治療。（4）治療后風(fēng)險(xiǎn)管理。經(jīng)ATG治療后較為常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件主要包括感染、出血、肝腎功能異常等3種，密切關(guān)注血清炎癥指標(biāo)變化情況，對(duì)存在波動(dòng)者可在ATG 治療前即予以口服廣譜抗生素進(jìn)行感染預(yù)防，但為保證抗生素應(yīng)用合理性，可協(xié)同臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)藥敏試驗(yàn)后制定具體用藥方案；ATG 會(huì)促使體內(nèi)血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平減少，故在接受ATG 治療后及時(shí)予以輸注血小板可有效預(yù)防局部出血事件發(fā)生；接受ATG治療后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能指標(biāo)，可酌情予以保肝（復(fù)方甘草酸苷片等）、護(hù)腎（環(huán)孢素A等）藥物輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件。統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者在不同護(hù)理模式下的不良事件發(fā)生情況，具體包括過(guò)敏反應(yīng)、體征變化、感染、出血、肝腎功能異常等。（2）臨床癥狀改善情況。取患者外周靜脈血4 mL 為樣本，經(jīng)抗凝、離心處理后將血清樣本送入貝登醫(yī)療提供的BS-280 型全自動(dòng)生化分析儀中檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等免疫細(xì)胞水平，檢測(cè)方法為放射免疫法比濁法，試劑盒由武漢明德生物提供，以及血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、PLT、中性粒細(xì)胞百分比（NE）等血液指標(biāo)水平改善情況，檢測(cè)方法為酶免法，試劑盒由上海酶聯(lián)生物提供。（3）預(yù)后情況。于護(hù)理結(jié)束后進(jìn)行為期半年的隨訪，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者在不同護(hù)理模式下的病情復(fù)發(fā)率及隨訪期間死亡率，若隨訪期間血象復(fù)診存在RBC、Hb、PLT 及淋巴細(xì)胞水平降低時(shí)判定為病情復(fù)發(fā)；采用簡(jiǎn)明健康生活狀況量表（SF-36）［7］對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，取SF-36 中生理機(jī)能（0～30 分）、情感職能（0～6 分）、社會(huì)功能（0～8 分）及精神健康（0～10 分）等4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分54分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生情況

干預(yù)組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生情況 例（%）

2.2 兩組患者免疫功能改善情況

在不同護(hù)理方案下，干預(yù)組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者免疫功能改善情況（±s） %

表2 兩組患者免疫功能改善情況（±s） %

組別干預(yù)組（n=64）對(duì)照組（n=63）t值P值CD3+82.44±1.36 80.16±1.25 9.832＜0.001 CD4+59.42±1.22 57.13±1.31 10.197＜0.001 CD8+24.37±0.42 26.11±0.25 28.313＜0.001 CD4+/CD8+1.62±0.31 1.44±0.23 3.712＜0.001

2.3 兩組患者血液指標(biāo)變化情況

在不同護(hù)理方案下，干預(yù)組患者Hb、RBC、PLT、NE水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血液指標(biāo)變化情況（±s）

表3 兩組患者血液指標(biāo)變化情況（±s）

組別干預(yù)組（n=64）對(duì)照組（n=63）t值P值Hb（g/L）128.44±10.45 124.11±10.36 2.345 0.021 RBC（×1012/L）4.42±0.31 3.65±0.27 14.917＜0.001 PLT（×109/L）262.11±10.35 232.26±10.41 16.204＜0.001 NE（%）58.33±1.36 55.47±1.28 12.200＜0.001

2.4 兩組患者預(yù)后情況

在不同護(hù)理方案下，干預(yù)組患者隨訪期間的病情復(fù)發(fā)率、死亡率低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況

3 討論

目前，臨床絕大部分再生障礙性貧血患者多為后天所得，患者的臨床癥狀存在一定差異，但以貧血、感染、出血等幾種癥狀更為常見(jiàn)［8］。已知的致病因素包括：以肝炎病毒為主的病毒感染，以氯霉素為主的抗生素化學(xué)污染，以X 線、放射性核素為主的輻射影響以及因系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等免疫性疾病引發(fā)的免疫機(jī)制異常，其中免疫異常為其最主要發(fā)病原因［9-10］。由于不同患者的發(fā)病原因存在差異，臨床常會(huì)在明確發(fā)病原因的基礎(chǔ)上予以對(duì)癥支持治療。除此之外，為進(jìn)一步提升機(jī)體免疫功能、增強(qiáng)治療效果，臨床還會(huì)予以積極免疫治療［11］。ATG 是一種可直接作用于人體T 淋巴細(xì)胞的免疫抑制劑，具有較高選擇性，可促使T 細(xì)胞衰竭并激活可產(chǎn)生免疫抑制活性的淋巴細(xì)胞功能，從而對(duì)T 淋巴細(xì)胞表達(dá)水平產(chǎn)生顯著的調(diào)節(jié)作用［12］。

ATG 治療重型、非重型再障的療效顯著，但有研究［13］表明，ATG 是一種異種蛋白，給藥后部分患者可出現(xiàn)明顯的過(guò)敏、感染、血清?。ň植砍鲅┑炔涣挤磻?yīng)，對(duì)患者的整體療效及預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。為降低上述不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需在患者接受ATG治療期間予以積極的臨床干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)管理是一種基于現(xiàn)代管理思想，以預(yù)防為主的安全管理理念，在臨床護(hù)理實(shí)踐中具有較高應(yīng)用價(jià)值［14］。本研究通過(guò)預(yù)先總結(jié)再障患者接受ATG 治療期間的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)后，為其治療前、治療中及治療后等不同階段分別制定了相應(yīng)的管理措施，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者在基于風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床護(hù)理下，不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組。風(fēng)險(xiǎn)管理強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防范，不同于既往臨床事后補(bǔ)救形式的護(hù)理，通過(guò)明確不同階段常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)后，從健康宣教、心理干預(yù)、體征監(jiān)測(cè)、合理用藥、并發(fā)癥防治等方面對(duì)患者進(jìn)行臨床護(hù)理，可一定程度上提升護(hù)理效果，使所實(shí)施的護(hù)理措施充分適應(yīng)患者的臨床需求，對(duì)進(jìn)一步增強(qiáng)其ATG 療效有積極意義［15］。為實(shí)現(xiàn)對(duì)再生障礙性貧血患者的安全管理，需要為患者制定并實(shí)施持續(xù)、動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案，除主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告治療期間的醫(yī)療不良事件外，更注重對(duì)不良事件的防治。通過(guò)有效預(yù)測(cè)、阻斷不良事件發(fā)生也可明顯改善患者預(yù)后，對(duì)提升再生障礙性貧血患者接受ATG治療后的生活質(zhì)量也有重要意義。

綜上所述，在再生障礙性貧血患者的ATG 治療期間予以基于風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床護(hù)理，可顯著降低其不良事件發(fā)生率，對(duì)進(jìn)一步增強(qiáng)其ATG治療效果、改善免疫功能及血液指標(biāo)，并提升患者生活質(zhì)量均有積極意義。