石智堯，劉佳佳，高 宇，孫祎濛，張谷慶，張曉男，王晞星*

（1. 山西中醫(yī)藥大學(xué)，太原 030024；2. 山西省中醫(yī)藥研究院，太原 030012）

癌因性疲乏（CRF），也稱癌癥疲勞綜合征或腫瘤相關(guān)性疲勞，是腫瘤患者常見的癥狀之一[1]。癌因性疲乏是一種持續(xù)性、主觀性疲倦勞累體驗，即使睡眠、休息也難以緩解。臨床上還表現(xiàn)為精神不振、聲低氣弱、情緒沮喪、表情冷漠、思想不集中、記憶力減退等癥狀。CRF 的發(fā)生與腫瘤或腫瘤治療有關(guān)。一方面，腫瘤癌細(xì)胞可以釋放如白介素2（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF）等細(xì)胞因子[2]，在促進癌癥細(xì)胞生長的同時也降低人體機能，出現(xiàn)疲乏癥狀；另一方面，癌癥治療期間使用藥物產(chǎn)生的副作用也會使患者感到疲勞。有研究顯示[3-4]，超半數(shù)接受放化療的患者會經(jīng)歷癌因性疲勞。除此之外，CRF 的發(fā)生還與患者自身的精神壓力、營養(yǎng)攝入不足、缺乏休息或休息過多等因素有關(guān)。相關(guān)研究顯示，確診癌癥的患者CRF 發(fā)生率高達95%，其中超半數(shù)患者CRF 的持續(xù)時間在3 年以上，甚至更長。故有效治療或改善CRF 癥狀具有重要意義[5]。

王晞星，國醫(yī)大師、首屆全國名中醫(yī)、主任醫(yī)師、教授系博/碩士研究生導(dǎo)師。王晞星從事中醫(yī)藥防治腫瘤工作四十余載，對于胃癌及其并發(fā)癥的治療，有著豐富的經(jīng)驗和造詣，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，侍診左右，現(xiàn)將王晞星分期論治胃癌癌因性疲乏經(jīng)驗及學(xué)術(shù)特點總結(jié)如下，以饗同道。

1 胃癌癌因性疲乏的病因病機

祖國醫(yī)學(xué)中沒有關(guān)于“癌因性疲乏”的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及現(xiàn)代研究等認(rèn)為，可歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇[6]。虛勞又稱虛損，是以臟腑功能虧虛、氣血陰陽諸不足、久虛不復(fù)成勞等為主要病機，是多種慢性疾病虛弱證候的總稱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！边@是有關(guān)“虛”最早的記載?！疤搫凇弊鳛椴∶辉~可追溯至《金匱要略》。如“虛煩不得眠”“五勞虛極羸瘦……食傷、憂傷、飲傷、房室傷……肌膚甲錯，兩目黯黑”等論述，均與癌因性疲乏的相關(guān)癥狀極為類似。

王晞星認(rèn)為，胃癌患者癌因性疲乏的發(fā)生與臟腑功能失常、氣血陰陽不足密切相關(guān)，病變部位在脾胃，與肝腎有關(guān)[7]。胃癌患者在經(jīng)歷腫瘤本身、相關(guān)治療如手術(shù)、放化療、免疫等、其他多種內(nèi)外因素作用于人體后，元氣大傷，臟腑功能衰弱、致使機體久病不愈。易造成正氣不足、脾胃虛弱、濕邪困脾等證，痰、瘀、熱、濕、毒等病理產(chǎn)物隨之聚生。脾胃為“倉廩之官”，主運化水谷精微，為氣血化生之源，且脾胃精微可充養(yǎng)四肢百骸，若脾虛胃弱，運化失常，勢必會引起氣血生化不足。“肝者，罷極之本”，主升發(fā)、疏泄條達之能，肝失疏泄，橫逆犯胃也將影響脾胃功能。加之腎元虛損、腎精不足，從而產(chǎn)生周身無力、身倦體乏等癥狀[8-9]。同時，虛勞與腫瘤兩者互為病因，兩者可共同加重胃癌癌因性疲乏的程度，形成CRF 病理分期。因此CRF的治療可根據(jù)病情所處階段不同、分臟腑辨證論治，可以有效控制或緩解癌因性疲乏的癥狀程度[10]。

2 分期論治胃癌癌因性疲乏病機理論基礎(chǔ)

2.1 CRF 初早期脾虛為主，兼見余毒為清之證

在CRF 發(fā)病初早期階段，臨床主要表現(xiàn)神疲乏力、體倦，舌淡苔白脈虛弱等證候，此時病位主要在脾胃二臟[11]?！缎l(wèi)生寶鑒》則言：“凡人脾胃虛弱，或飲食過度，或生冷過度，不能克化，致成積聚結(jié)塊。”脾主四肢肌肉、為后天之本，若脾氣虧虛，運化氣血乏源，機體充養(yǎng)不足則會產(chǎn)生疲乏之癥，故脾氣虛損是本病發(fā)生的根本因素[12]。正如《素問·太陰陽明論篇》所云“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。《活法機要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”腫瘤患者多以脾虛為本，脾氣不足，氣血生化無源，機體失其濡養(yǎng)而倦怠乏力，治當(dāng)益氣健脾，養(yǎng)血補虛。

2.2 CRF 進展期痰瘀互結(jié)、為本虛標(biāo)實之證

胃癌患者臟腑功能失調(diào)，脾胃氣機升降功能受損，氣滯則血瘀，瘀久則入絡(luò)，故瘀血內(nèi)阻是腫瘤及其并發(fā)癥發(fā)生的重要病因。《景岳全書》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則瘀滯。故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”?！夺t(yī)林改錯》又曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。CRF 進一步發(fā)展，人體正氣虛損無力推動血液運行，瘀血隨之產(chǎn)生，血瘀進一步加重疲乏癥狀，臨床上可見舌紫暗、瘀斑瘀點、脈澀等表現(xiàn)。另一方面，脾氣虛無力運化津液，津液內(nèi)停聚生痰飲，正如《證治匯補》中云“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”。臨床上可見口干不欲飲、四肢困重疲乏，甚至水腫等表現(xiàn)。此時病機以“結(jié)”為核心，在經(jīng)歷腫瘤本身及胃癌相關(guān)治療后，痰、瘀既是病理因素又為致病病因，兩者互結(jié)變化多端，留滯臟腑、經(jīng)絡(luò)，可阻礙氣機，或久傷入絡(luò)，或化火生毒，或進一步損傷脾土，使氣滯血瘀痰凝更甚，日漸蓄積形成惡性循環(huán)，進一步加重CRF，治當(dāng)理氣活血益氣，化瘀消痰通絡(luò)。

2.3 CRF 終末期癌毒肆虐、可見腎虛精衰之證

胃癌術(shù)后日久，加之化療、放療、免疫等治療進一步損傷人體正氣，使癌毒聚集存于體內(nèi)，痰、濕、瘀、熱等病理產(chǎn)物互結(jié)形成CRF 終末期。《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，此時易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，從而連累他臟，致使五臟六腑功能失調(diào)[13]。“五臟之傷，窮必及腎”。五臟功能失調(diào)，久則腎中精氣化生無源，加之癌毒侵襲，進一步耗損腎中精元，終致腎中精氣大傷。腎氣亡即是“出入廢，神機化滅，升降息，則氣立孤?！?，腎為先天之本，腎中水火是人體陰陽之根，腎中精氣虧損，機體元陰元陽不足，則“五臟皆衰，筋骨解墮”。治當(dāng)滋陰補陽、補腎填精、抗癌托毒。

3 分期論治胃癌癌因性疲乏臨證思路

對于胃癌術(shù)后及相關(guān)治療后產(chǎn)生的癌因性疲乏，CRF 初早期正氣虛弱而余邪未清，主要為脾腎兩虧證，此時應(yīng)固本培元、佐以清熱解毒，王師多采用補中益氣湯、小建中湯等方補氣調(diào)中，兼加清熱解毒抗癌之藥如白花蛇舌草、浙貝母等清余毒之邪，同時方中稍佐陳皮、木香、枳實等理氣醒脾藥使諸藥補而不滯；CRF 進展期，病機虛實夾雜，以痰瘀實證為主，此時應(yīng)化瘀消痰、攻補兼施，王師多采用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等方，兼加益氣健脾、化痰開郁之藥如半夏、膽南星、石菖蒲等；若見肝氣郁結(jié)、橫逆侮脾、脾虛痰濕，則加疏肝化痰之藥如柴胡、茯苓、白術(shù)等；CRF 終末期，此時患者正氣衰敗、癌毒肆虐，不可妄加攻伐之藥，當(dāng)以抗癌托毒、滋補肝腎為主，王晞星多選用滋水清肝飲，兼加抗癌散結(jié)之藥如蜈蚣、僵蠶、全蝎等。

3.1 CRF 初早期應(yīng)培元補虛——未病先防

胃癌患者脾胃受納運化腐熟功能失常，常見早期癌因性疲乏之癥，癥狀少程度輕。根據(jù)“虛則補之”，王晞星臨床上多用健脾益氣補血之中藥，可使脾胃得運、氣血生化有源。水谷氣血精微通過脾主升清、肝主疏泄可布散周身、臟腑、肌肉、孔竅，以充養(yǎng)機體對抗疲乏。處方多選用補中益氣湯、柴胡建中湯、六君子湯、八珍湯等方。方中使用大劑量黃芪60 ～90 g 為君藥，具有益氣固表生津養(yǎng)血之功效。動物實驗研究[14]顯示，黃芪多糖可通過降低大鼠體內(nèi)丙二醛的水平，增強機體新陳代謝，從而改善大鼠抗疲勞能力。對于兼有腎虛不足的患者，可益氣補腎，稍加牛膝、淫羊藿、地黃、杜仲等藥，處方參考金匱腎氣丸、二至丸類以補腎固精。臨床研究表明[15-16]，對于CRF 初早期脾腎兩虧之證通過補腎健脾、益氣養(yǎng)血之法可明顯改善CRF 患者的疲乏程度，提升患者生活質(zhì)量、改善機體免疫功能，在癌因性疲乏出現(xiàn)早期盡早干預(yù)，防治病情進展。

3.2 CRF 進展期應(yīng)化瘀消痰——已病防漸

《景岳全書》云：“頑痰瘀血，有所留藏，病久致羸似乎不足，不知病本未除?！碧禎?、瘀血互結(jié)形成疾病快速進展期，CRF 的程度隨之加重。對于此期，王晞星認(rèn)為，痰瘀同源，皆由“虛”產(chǎn)生。正是由于初早期“虛氣”未及時糾正，出現(xiàn)氣滯、氣郁，陽氣鼓動無力，積而成郁，內(nèi)生痰濁瘀血。故當(dāng)痰瘀并治，活血化痰法并舉。臨床多采用桃紅四物湯、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯、柴平湯、雙合湯等方。王晞星臨床常用丹參、石菖蒲為化瘀消痰藥對。《本草正義》云“丹參，專入血分，其功在于活血行血，內(nèi)達臟腑而化瘀滯”，丹參為通補之藥，化瘀之力強[17]；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載石菖蒲為“開心孔、補五臟、通九竅”為化痰祛濕之要藥[18]。兩藥合用可增強祛痰化濁，理氣活血之功，還具有抗腫瘤和提高生物利用度的作用[19]。除此之外，此期還需重視祛濕、清泄、理氣之法。

3.3 CRF 終末期應(yīng)解毒扶正——已病防變

對于晚期胃癌患者，已歷經(jīng)多周期輔助治療，仍出現(xiàn)多發(fā)臟腑及淋巴轉(zhuǎn)移。此時患者處于正氣衰敗、癌毒肆虐階段，津枯血竭形成CRF 終末期。臨床上常見嚴(yán)重疲乏，肌力肌張力衰退，嚴(yán)重失眠及情緒紊亂，體質(zhì)量迅速下降，機體處于高凝狀態(tài)、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，甚至出現(xiàn)腫瘤惡病質(zhì)征象。王晞星多從“肝、腎”兩臟入手，以“和”法調(diào)和氣血陰陽紊亂，和氣不和是為圣度，即使在腫瘤終末期，也需要從“調(diào)和”之角度辨證施治。臨床多采用滋水清肝飲、柴胡溫膽湯、小柴胡合桂枝茯苓丸等方。兼加抗癌散結(jié)之藥如蜈蚣、僵蠶、全蝎等。若腎精虧虛無度，還可稍加血肉有情之品如阿膠6 g，龜板10 g 等以補腎填精益髓，往往收效良好，正所謂“血氣有情，各從其類，非金石草木比也”[20]。

4 病案舉例

趙某，男，78 歲，2022 年7 月13 日初診。2022 年4 月于山西某三甲醫(yī)院行食管下段賁門CA切除術(shù)，術(shù)后病理為中-低分化賁門腺癌，隆起型。腫物大?。?.5 cm×3 cm×3 cm，浸潤胃壁達胃壁深肌層，累及食管下段，可見脈管及神經(jīng)侵犯，切緣未見癌累及，可見周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/10）。免疫組化結(jié)果示：MLH1（+），PMS2（+）；MSH2（+），MSH6（+），提示pMMR，HER-2（2+），PD-L1（陽性對照）（+），PD-L1（陰性對照）（-），Syn（局灶+），CgA（局灶+），Ki67（約60%+）。由于年紀(jì)較大，家屬不欲行術(shù)后輔助治療?？滔掳Y見：周身無力，身倦體乏，左肩疼痛，不欲飲食，納少，眠淺易醒，雙下肢乏力、行走攙扶，大便2 ～3 日1 行，質(zhì)干，排便困難、排便無力，尿無力尿不盡，舌淡苔薄黃，脈細(xì)濡。西醫(yī)診斷：賁門胃腺癌術(shù)后3 月余，中醫(yī)診斷：胃積（脾腎兩虧、氣血不足證）。治法：補腎健脾，益氣養(yǎng)血。方以補中益氣湯合六君子湯加減。處方：黃芪60 g，黨參20 g，白術(shù)30 g，升麻6 g，北柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g，清半夏10 g，黃連10 g，桂枝10 g，羌活6 g，防風(fēng)6 g，片姜黃30 g，麩炒枳實30 g，蒲公英30 g，浙貝母30 g，冬凌草60 g，甘草6 g。30 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

2022 年8 月16 日2 診，左肩疼痛好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，身倦體乏減輕，但仍周身乏力，眠淺易醒，大便2 日1 行，質(zhì)干，大便困難，夜尿頻（夜間6 ～7行），尿細(xì)無力，舌淡苔薄黃，脈細(xì)濡。辨證：脾腎兩虧、氣血不足證。治法：補腎健脾，益氣養(yǎng)血。方以補中益氣湯合六君子湯加減。守方去桂枝、羌活、防風(fēng)、片姜黃，加酸棗仁30 g，制遠(yuǎn)志20 g，石菖蒲10 g，茯苓15 g，炒萊菔子30 g，炒王不留行30 g，白花蛇舌草30 g，繼服30 劑。

2022 年9 月22 日3 診，上方后諸癥好轉(zhuǎn)，仍周身乏力，新出現(xiàn)夜間口干，大便2 日1 行，質(zhì)偏干，大便稍難，夜尿頻好轉(zhuǎn)（夜間2 ～3 行），舌淡苔薄黃，脈細(xì)濡。辨證：脾腎兩虧、氣血不足證。治法：補腎健脾，益氣養(yǎng)血。方仍以補中益氣湯合六君子湯加減。守方去苦參、萊菔子、王不留行，加麥冬15 g，五味子10 g，繼服30 劑。

后4 診、5 診訴乏力好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，故繼續(xù)守方治療。

按語：該患者系胃癌術(shù)后出現(xiàn)癌因性疲乏癥狀。此為初早期階段，單純出現(xiàn)脾腎虧虛之象。脾胃為“后天之本”“水谷之?！?，具有運化水谷精微、化生氣血以充養(yǎng)全身之職。胃癌術(shù)后傷及人體正氣，影響脾胃運化功能，勢必出現(xiàn)氣血生化乏源之病機，加之患者年老體衰，腎元陽氣不足，故最易產(chǎn)生周身無力，身倦體乏之癥。“脾主肌肉四肢”故脾氣虛則出現(xiàn)下肢酸軟無力、行走攙扶；“腎司二便”腎元為先天之本，腎精不足，故出現(xiàn)排便無力，尿無力尿不盡等癥。舌淡苔薄黃，脈細(xì)濡為脾腎虧虛之證。結(jié)合舌脈辨證為脾腎兩虧、氣血不足證。治法：補腎健脾，益氣養(yǎng)血。選方補中益氣湯合六君子湯加減。方中重用黃芪，甘溫補中氣、固表氣；黨參補元氣，甘草補脾和中，如《醫(yī)宗金鑒》謂“黃芪補表氣、黨參補元氣，甘草補中氣”三藥合用，可補一身之不足。白術(shù)補氣健脾、助脾運化，以資氣血化生之源。當(dāng)歸補養(yǎng)營血，可使所補之氣有所附；陳皮、麩炒枳實理氣和胃，使諸藥補而不滯。加少量升麻、柴胡，入脾胃經(jīng)以升陽舉陷，《本草綱目》稱二藥為“脾胃引經(jīng)最要藥也”?；颊咦蠹缣弁?，故加桂枝、羌活、防風(fēng)通陽止痛、片姜黃活血止痛；加蒲公英、浙貝母、冬凌草清熱解毒抗腫瘤，防止疾病復(fù)發(fā)。二診時患者出現(xiàn)眠淺易醒之癥，故加酸棗仁、制遠(yuǎn)志、石菖蒲以安神定志促進睡眠；患者為老年男性，腎陽不足固攝無力故出現(xiàn)夜尿頻、尿細(xì)無力，加茯苓、萊菔子、王不留行、白花蛇舌草以通經(jīng)利尿。三診時患者訴夜間口干，考慮癌因性疲乏引起氣陰兩虛，故加生脈散養(yǎng)陰益氣生津。四診、五診患者疲乏大為好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方治療。本例充分體現(xiàn)了胃癌癌因性疲乏初早期應(yīng)采用固本培元、清熱解毒之法，并根據(jù)患者臨床癥狀辨證施治，進行藥物加減，療效顯著。

5 小結(jié)

在腫瘤相關(guān)并發(fā)癥中，癌因性疲乏已經(jīng)成為繼癌痛之后第二大普遍癥狀。諸多學(xué)者從西醫(yī)病理機制角度探索有效防治CRF 的手段，但均不理想。而中醫(yī)基于整體觀念辨證論治可有效改善患者 CRF 癥狀。王晞星在臨證時注重“和”法思維，主張早期“固本培元、清熱解毒”、進展期“化瘀消痰、攻補兼施”、末期“抗癌托毒、滋補肝腎”為治法，以期平衡人體氣血陰陽、恢復(fù)諸臟腑功能，為臨床診治本病提供了寶貴的經(jīng)驗。王晞星還提出在治療過程中需時刻關(guān)注患者情緒及心理狀態(tài)，及時進行心理干預(yù)對CRF 的治療至關(guān)重要[21]。今后仍需通過臨床大樣本觀察總結(jié)，為CRF 的中醫(yī)治療提供更為可信的數(shù)據(jù)支持，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，有效改善腫瘤患者的疲乏狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，具有可觀的發(fā)展前景。