劉穎，江珊，補(bǔ)娟娟，周崇怡，葉放

南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛傳承研究工作室 江蘇南京 210029

三叉神經(jīng)痛是臨床最常見的腦神經(jīng)疾病之一，屬中醫(yī)學(xué)“面痛”范疇，以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性、陣發(fā)性、劇烈性疼痛為主要表現(xiàn)。其疼痛呈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣，多數(shù)為單側(cè)發(fā)病、少數(shù)為雙側(cè)，嚴(yán)重影響患者生活、工作以及社會(huì)交往能力[1-3]。

周仲瑛（1928-）為南京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，主任醫(yī)師，首屆國(guó)醫(yī)大師，國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥項(xiàng)目代表性傳承人，懸壺濟(jì)世70 余載，擅長(zhǎng)在醫(yī)教研實(shí)踐過(guò)程中探索新理論，主張審證求機(jī)、活化辨證，首創(chuàng)中醫(yī)病機(jī)辨證學(xué)[4]，開拓中醫(yī)新的理法方藥診療體系。針對(duì)復(fù)雜難治疾病，周仲瑛教授（以下稱“周老”）擅長(zhǎng)抓住其復(fù)合病機(jī)特點(diǎn)，采用復(fù)法立方[5]，驗(yàn)之臨床，屢獲佳效。本文擷取周老治療三叉神經(jīng)痛驗(yàn)案1 則，9 年之間4 個(gè)階段的主要治法始終未易，皆獲取佳效，茲介紹如下，以饗同道。

病歷摘要

潘某，男，1921 年生。第1 階段診療：1994 年11月17 日初診?；颊呷嫔窠?jīng)痛，右側(cè)顏面部最為嚴(yán)重，頭角、下頜亦有牽連，痛處有火熱感，腫脹不舒，口干欲飲，脈小弦滑。病機(jī)當(dāng)屬寒痰瘀阻，風(fēng)火內(nèi)郁。處方：制白附子10g，制南星10g，全蝎6g，僵蠶10g，細(xì)辛4g，川芎15g，玄參10g，白芷10g，生石膏30g（先煎），天花粉15g，龍膽草6g。7 劑，水煎服。

1994 年11 月24 日二診。右側(cè)下頜疼痛無(wú)明顯改善，但發(fā)作次數(shù)減少，火熱感存在，吹風(fēng)加重，得溫則舒，脈細(xì)弦滑。病機(jī)當(dāng)屬風(fēng)火交煽，客寒包熱。前方加桑寄生10g，制川草烏各5g（先煎），炙蜈蚣3g，白薇12g。21 劑，水煎服。

1994 年12 月15 日三診。右側(cè)顏面痛勢(shì)略有減輕，齒齦腫脹，吹風(fēng)受寒加重，口干欲飲，咽喉不適伴痰多，舌質(zhì)紫苔淡黃膩，脈細(xì)弦滑。病機(jī)當(dāng)屬風(fēng)火上炎，客寒外束。11 月24 日方加炙全蝎5g，炒白芍15g。14 劑，水煎服。

1994 年12 月29 日四診。右側(cè)面部疼痛一度基本控制，停藥1 周，日來(lái)稍有反復(fù)，咽喉痰多，脈細(xì)弦滑。治以溫清并施，搜風(fēng)通絡(luò)。前方有效，不施更章。12 月15 日方繼服7 劑。

第2 階段診療：1997 年2 月20 日初診?；颊哂覀?cè)三叉神經(jīng)痛，病在顏面，陣發(fā)性刀割樣刺痛，多言加重，口干欲飲，舌苔黃膩，脈細(xì)弦滑。病機(jī)當(dāng)屬肝風(fēng)沖擊陽(yáng)明，痰火上炎。處方：生石膏50g（先煎），細(xì)辛5g，龍膽草10g，制川草烏各6g（先煎），制南星10g，炙全蝎6g，炙蜈蚣3 條，制白附子10g，白芷10g，玄參15g，川芎15g，制大黃6g，防風(fēng)10g。14 劑，水煎服。

1997 年3 月6 日二診?；颊呷嫔窠?jīng)痛，以右顏面疼痛為甚，火熱燒灼感日來(lái)有所減輕，伴有抽掣感，口干，舌體稍胖質(zhì)紫苔淡黃膩，脈小弦。病機(jī)當(dāng)屬風(fēng)火上炎，痰瘀阻絡(luò)。前方加炙僵蠶10g，大白芍15g，細(xì)辛5g，天花粉15g，羌活10g，黑梔子10g；去制草烏。7 劑，水煎服。

第3 階段診療：2002 年7 月1 日初診。患者三叉神經(jīng)痛病史九年，近發(fā)半月，暴聾，痛在右側(cè)頭角、目眶四周，面部肌肉有跳痛感，或如觸電，稍有麻感，大便尚調(diào)，飲水較多，舌質(zhì)淡紫苔淡黃膩，脈弦滑。病機(jī)當(dāng)屬寒凝熱郁，風(fēng)火上炎，痰瘀阻絡(luò)。處方：制白附子10g，制南星15g，制全蝎6g，制川草烏各5g（先煎），細(xì)辛5g，生石膏30g（先煎），龍膽草10g，川芎15g，白芷10g，炒延胡索15g，炙僵蠶10g，苦丁茶15g，玄參15g。7 劑，水煎服。

2002 年7 月8 日二診。患者面痛稍減，下頜部位仍有痛感，心悸，兩耳鳴聲如潮，口干苦，舌質(zhì)淡紫苔厚膩底白罩黃，脈細(xì)滑。前方加炙磁石25g，葛根15g，丹參15g。7 劑，水煎服。

第4 階段診療：2002 年10 月21 日初診?；颊咦罱嫔窠?jīng)痛發(fā)作，疼痛部位從右側(cè)頭角連及下頜，但較前減輕，雙腿酸軟無(wú)力，耳鳴，曾發(fā)眩暈，查有頸椎病，血壓不高，口干，舌質(zhì)紫苔淡黃膩，脈弦滑。病機(jī)當(dāng)屬風(fēng)火挾痰上擾，瘀阻清空。處方：天麻10g，川芎10g，白蒺藜10g，葛根15g，龍膽草10g，制南星15g，炙僵蠶10g，炙全蝎5g，白芷10g，制白附子10g，苦丁茶10g，生石決明30g（先煎），川石斛10g，桑寄生15g，懷牛膝12g。7 劑，水煎服。

2002 年10 月28 日二診?；颊哂胰嫔窠?jīng)痛較前加重，咽喉發(fā)炎疼痛，咳嗽痰多，口干，舌質(zhì)偏紅苔中部黃膩，脈弦滑。病機(jī)當(dāng)屬風(fēng)火上炎，痰瘀阻絡(luò)，寒凝熱郁。處方：制白附子10g，炙僵蠶10g，炙全蝎5g，制南星10g，細(xì)辛5g，生石膏30g（先煎），川芎15g，白芷10g，制川草烏各6g（先煎），龍膽草10g，苦丁茶10g，炒延胡索15g，玄參12g，知母10g。7 劑，水煎服。處方之后周老告訴隨診弟子：“顏面隸屬陽(yáng)明，故用石膏”。

2002 年11 月4 日三診?；颊哂覀?cè)顏面肌肉抽痛時(shí)作，麻木酸痛，部位不定，手麻，畏寒，納少，舌體胖大有齒印苔黃濁膩，脈小弦滑。病機(jī)當(dāng)屬風(fēng)火上炎，痰瘀阻絡(luò)。10 月28 日方加炙蜈蚣3 條。7 劑，水煎服。

2002 年11 月11 日四診?；颊哂覀?cè)顏面疼痛減而未盡，部位不定，呈跳痛，口舌干燥，左側(cè)咽痛，舌質(zhì)暗紅苔中部薄膩，脈小弦滑。11 月04 日方加大麥冬10g，生石決明30g（先煎）。7 劑，水煎服。2002 年11月18 日五診：經(jīng)治右顏面酸痛基本緩解，咽喉干燥，遇刺激時(shí)嗆咳，口干欲飲，食納平平，昨日大便溏，日5 ～6 次，舌質(zhì)偏紅苔中后部膩，脈弦。11 月11 日方加炒六曲10g。14 劑，水煎服。

患者根據(jù)前方加減調(diào)治，病情趨于穩(wěn)定，此后未再?gòu)?fù)診。

討 論

三叉神經(jīng)痛屬中醫(yī)學(xué)“面痛”范疇，其病因可分內(nèi)外。外因以風(fēng)邪為主，兼挾寒、熱、濕諸邪阻遏清陽(yáng)之氣，頭面經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，不通而痛。內(nèi)因分正虛及邪滯兩面，正虛多為氣血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，清陽(yáng)之氣無(wú)以上榮而發(fā)；邪滯多由痰濁、瘀血等內(nèi)阻，致經(jīng)氣不利，逆上而發(fā)；或由情志內(nèi)傷，肝胃之火循經(jīng)上炎，上擾清竅，清竅不利而發(fā)[3-6]。故風(fēng)火痰瘀痹阻為其重要病機(jī)。中醫(yī)各家運(yùn)用經(jīng)典方如“川芎茶調(diào)散”“通竅活血湯”“芍藥甘草湯”等；驗(yàn)方如“柴芩蝎僵附子湯”“息風(fēng)通絡(luò)止痛湯”等；中成藥如“天麻素膠囊”“黃連上清丸”等。中醫(yī)外治方面，常選用針刺療法、小針刀療法、艾灸療法、放血療法等[7]。

本病案患者9 年之間先后4 度來(lái)周老門診就診，4 個(gè)階段的診療思路及處方用藥基本一致，均按照“風(fēng)火上炎，痰瘀阻絡(luò)”為主要病機(jī)論治，4 個(gè)階段均獲效，體現(xiàn)了同一病癥的核心病機(jī)的相對(duì)穩(wěn)定性，據(jù)此辨證論治的臨床療效具有可重復(fù)性，為中醫(yī)臨床的可實(shí)踐性提供可靠依據(jù)。

1 病機(jī)以風(fēng)火痰瘀為要

周老初診時(shí)根據(jù)患者右側(cè)顏面部疼痛間作，發(fā)病急驟伴有火熱感，腫脹不舒，口干欲飲，結(jié)合舌脈將病機(jī)歸納為“寒痰瘀阻，風(fēng)火內(nèi)郁”，其核心病理因素不外風(fēng)、火、痰、瘀四者。

風(fēng)性輕揚(yáng)，為病多犯上焦，首犯肺衛(wèi)，易于侵犯人體的上部和衛(wèi)表[4]，如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云：“傷于風(fēng)者，上先受之”，故風(fēng)邪常傷及人體頭面部。《素問(wèn)·風(fēng)論篇》云：“風(fēng)者，善行而數(shù)變”，風(fēng)邪致病來(lái)去疾速、變化無(wú)常，與本病疾發(fā)驟停、痛感多變的特征相似[8]。與此同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，手足三陽(yáng)經(jīng)皆上行于頭面，匯集于此，其中手足陽(yáng)明經(jīng)在面部循行分布最廣泛，也恰與三叉神經(jīng)分布部位吻合[9]。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之脈，感受風(fēng)邪之后氣血郁閉，更易化火。正如張景岳所云：“火邪頭痛者，雖各經(jīng)皆有火證，而獨(dú)惟陽(yáng)明為最，正以陽(yáng)明胃火盛于頭面而直達(dá)頭維，故其痛為甚?！被馃嵊糇瑁瑲鈾C(jī)不利，則津液停聚生痰、血停成瘀[10]。風(fēng)火痰瘀終成。風(fēng)火挾痰瘀阻滯竅絡(luò)，互為膠結(jié)，經(jīng)氣不利，不通則痛。

2 治法恒常，隨癥增減

病程久且難治的疾病往往更需要準(zhǔn)確辨證和堅(jiān)定治療，治療之初成效或緩，但抽絲剝繭終起沉疴。此患者4 個(gè)階段來(lái)診，每診之初周老均辨其病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀復(fù)合為患，治療上堅(jiān)定“祛風(fēng)清熱，化痰消瘀”，各個(gè)階段均見成效，證明辨證準(zhǔn)確無(wú)誤，直抵病源。周老初診選用牽正散（《楊氏家藏方》）、芎芷石膏湯（《金鑒》卷十三）為基礎(chǔ)方，方中白附子辛溫燥烈，入陽(yáng)明經(jīng)而走頭面，以祛風(fēng)化痰，尤其善散頭面之風(fēng)；全蝎、僵蠶均能祛風(fēng)止痙，其中全蝎長(zhǎng)于通絡(luò)，僵蠶擅能化痰，合用既助白附子祛風(fēng)化痰之力，又能通絡(luò)止痙；白芷、石膏均入陽(yáng)明經(jīng)，同時(shí)疏風(fēng)瀉火；羌活再合用制南星、細(xì)辛祛風(fēng)解表、化痰散結(jié)；玄參、天花粉、龍膽草清熱散結(jié)。

在此基礎(chǔ)上，周老堅(jiān)定判斷，抓住主要矛盾，長(zhǎng)達(dá)九年未改變主要治法方藥，隨癥增減解決次要矛盾，出現(xiàn)吹風(fēng)加重、得溫則舒，加用制川烏、制草烏等以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛；因火熱內(nèi)郁，陽(yáng)不外達(dá)，寒熱雜見，則生石膏、玄參、天花粉與制川草烏等寒熱并用；口干欲飲加炒白芍、白薇以助清熱生津；疼痛劇烈加炙蜈蚣、炙全蝎等蟲類藥增加搜剔通絡(luò)止痛之功；疼痛呈抽掣感、風(fēng)邪致病癥狀加重，加用防風(fēng)、羌活祛風(fēng)散寒止痛；出現(xiàn)目眶疼痛、暴聾，加入肝經(jīng)之延胡索、苦丁茶以清頭目止痛；眩暈加用天麻鉤藤飲平肝制眩；病情穩(wěn)定之后加懷牛膝、桑寄生等補(bǔ)肝腎之藥，固本培元以防病情反復(fù)。

3 透析病機(jī)，用藥精準(zhǔn)

周老在辨治此病例時(shí)不僅抓住其病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀，還考慮到肝主筋藏血、主疏泄，筋脈失養(yǎng)或疏泄失常均易致疼痛，再者大部分止痛的中藥入肝經(jīng)，因此從肝論治顛撲不破。故周老在治療第1 階段開具的處方中已使用龍膽草，而后的2、3、4 階段診療更是增量至10g。

龍膽草具有清熱燥濕，瀉肝膽實(shí)火之效，主治肝經(jīng)實(shí)火之脅痛口苦、目赤、耳腫、耳聾，以及肝經(jīng)濕熱下注之小便淋濁、陰癢、陰腫、便毒、囊癰等[11]，據(jù)文獻(xiàn)記載諸多醫(yī)家使用龍膽草治療胃痛、風(fēng)火牙痛、三叉神經(jīng)痛[12-13]。此患者雖年高體弱，但依據(jù)其癥見痛處有火熱感且腫脹不舒、脈弦，為肝火上炎之象。周老使用龍膽草不僅取其清實(shí)火之能，更旨在用其入肝經(jīng)之功，堅(jiān)持“有斯證用斯藥”，體現(xiàn)出醫(yī)者的心思縝密、用藥精準(zhǔn)。除三叉神經(jīng)痛以外，周老還常用龍膽草治療帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺痛。

總 結(jié)

本案處方結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，藥物劑量偏重，對(duì)此，周老常謂：“臨床制方或大或小的關(guān)鍵在于病情。如治外感病，用方不宜大，取其效專力宏，如張仲景、葉天士以輕靈小方為長(zhǎng)；對(duì)于內(nèi)傷雜病，尤其是疑難重證病機(jī)雜叢者，則不可偏執(zhí)一端，而應(yīng)多法數(shù)方并用，復(fù)法制方。臨床不能以方之大小論優(yōu)劣，而應(yīng)以機(jī)圓法活，適事為故”。同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“復(fù)法大方并非藥物簡(jiǎn)單地雜湊或堆砌，而是要通過(guò)辨多重復(fù)雜病機(jī)、組合運(yùn)用數(shù)種治法，以針對(duì)患者復(fù)雜病情的治療方法”。本文所舉案例，周老針對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的病機(jī)復(fù)法制方，堅(jiān)定基本的治法方藥，再在病情變化之時(shí)靈活增減，故能終起沉疴，這也是周老醫(yī)術(shù)到達(dá)爐火純青地步的具體體現(xiàn)。