沙敏，戴寧

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

男科疾病歷代醫(yī)家多以溫補腎陽為核心，誠然，男子以腎為先天，男科疾病與腎有著千絲萬縷的聯(lián)系。然而，隨著時代的變遷，現(xiàn)代人的生活方式、飲食偏好都于古人有著明顯的差異，男科疾病的病因病機亦發(fā)生了本質(zhì)的改變。戴寧教授治療男科疾病多從“陰常不足”理論出發(fā)，注重滋陰法在男科中的應用。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！奔啊澳凶恿臍q而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷。夫以陰氣之成，止供得三十年之視聽言動，已先虧矣”。把精絕、經(jīng)斷作為陰衰的標志，則無論男女，至中年必成陰虧之體。

戴寧教授為安徽省中醫(yī)院男科主任醫(yī)師，研究生導師，第一屆江淮名醫(yī)，安徽省男性學會男科專業(yè)委員會主任委員。戴教授潛心研究男科雜病30 余年，對男科疾病有著深入的研究，特別是男性不育癥，性功能障礙，前列腺等疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師學習，略有感悟，現(xiàn)將老師從陰虛角度論治男科疾病的理論依據(jù)與臨床經(jīng)驗論述如下。

男科疾病“陰虛為治”的理論依據(jù)

1 飲食不節(jié)，化濕傷陰

隨著生活方式的改善，人們飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了調(diào)整。暴飲暴食或偏嗜肥甘厚味、辛辣炙煿之品，耗傷脾胃運化功能，致使運化失常，濕熱內(nèi)生，耗傷陰津。濕為陰邪，易襲陰位，濕熱下注于腎，耗傷腎陰，陰虛火旺，相火妄動，擾亂精室，交時相火更旺，精不守舍，提前自泄。臨床上腎陰虧虛兼雜濕邪的男科疾病比比皆是，即此從陰論治男科疾病的緣由之一。

2 情志不暢，火郁傷陰

男科疾病多與情志密切相關。現(xiàn)代男人壓力繁重，憂郁不舒，情志不遂，肝失條達，疏泄不利，則腎精開闔失調(diào)，宗筋氣血不暢，發(fā)為陽痿；或肝失疏泄，氣機不暢，郁而化火，損傷肝腎之陰，耗傷精血，而致精稠無子。說明氣郁化火傷陰，損傷臟腑功能失調(diào)，而成為男科疾病。

3 房室縱欲，耗傷腎陰

少年累及手淫，戕害太早，或婚后恣情縱欲，不節(jié)房事，損傷精血，耗傷腎精，漸及腎陰虧虛，宗筋失養(yǎng)，發(fā)為陽痿早泄，或男子不育諸疾病。臨床上頻繁手淫，或房事過度，常見腎陰虧虛、相火偏旺，火熱內(nèi)生，灼傷宗筋，導致陰莖萎軟不用；或進一步陰損及陽，陰陽兩虛。故戴寧教授從陰虛入手，滋陰益腎，陰生陽長，治療陽痿等疾病。

4 病后留邪，耗氣傷陰

外感溫熱之邪侵襲人體，最易傷津化燥；或大病久病遷延不愈，余邪未盡，持續(xù)消耗人體陰液，久病傷陰，最易出現(xiàn)人體臟腑器官陰津不足的表現(xiàn)。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“陰虛則生內(nèi)熱”[1]，虛熱進一步耗損津液，早在金元時期朱丹溪就提出“陽常有余，陰常不足”的理論。若脾胃津液不足，則運化低下，氣血生化乏源；腎陰不足，陰精虧虛，則精少無子。

驗案舉隅

1 精液不液化

張某，男，32 歲，2022 年5 月12 日初診。主訴：結(jié)婚兩年未避孕未育。女方相關檢查正常。體格檢查：泌尿生殖系統(tǒng)（睪丸、附睪、輸精管、精索靜脈）均未見異常。輔助檢查：精液常規(guī)：精液體積：2.6mL；液化時間：60min；液化狀態(tài)：精液不液化；PH：7.4；前向運動（PR）：26.2%；總活力（PR+NP）：33.6%；前列腺液檢查：卵磷脂小體：（+），白細胞：（++）?？滔拢荷渚珪r間1 ～2min，精液粘稠有異味，腰酸腰痛，手腳心發(fā)熱，尿頻，尿不盡，舌紅苔薄黃，脈濡細。西醫(yī)診斷：①男性不育證（精液不液化）②慢性前列腺炎；中醫(yī)診斷：①無子②精稠；辨證：腎之陰虛火旺證；治法：滋陰瀉火、清熱利濕。處方：液化2 號方（生知母9g，生黃柏9g，熟地9g，生地黃9g，赤芍9g，炒白芍9g，生丹皮9g，生茯苓9g，天冬9g，天花粉9g，炒車前子（布包）9g，連翹12g，丹參30g，淫羊藿15g，生甘草6g）加萆薢10g，川牛膝10g，蒲公英10g。14 劑，1 劑/d，水煎服，囑患者放松心情，飲食清淡，避免過度房勞思慮。

5 月26 日二診。患者訴現(xiàn)尿頻、尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)，射精時間5 ～6min，精液異味減輕，其他癥狀無明顯變化。遂予以再續(xù)前方14 劑，煎服方法同前，囑咐患者半月后再復查精液常規(guī)。

6 月9 日三診。精液常規(guī)檢查：精液已液化，PR：34%；PR+NP：52.8%；服藥期間無明顯不適，精液液化時間及活力較前明顯好轉(zhuǎn)，射精時間延長，無明顯異味。再續(xù)液化2 號方30 劑，煎服方法同前，囑其家屬檢測排卵指導雙方同房時間。半年后電話回訪，家屬已懷孕。

注：精液不液化，是指精液排出體外后，置于室溫下，超過60min 仍不液化或不完全液化時，即為精液液化異常[2]?，F(xiàn)代男性不育的常見病因中，精液不液化占有很大比例。西醫(yī)認為精液凝固液化的機制較為復雜，但其機制尚不明確，治療上一般予以抗生素、蛋白鋅制劑、胰脫氧核糖核酸酶等，但療效尚不可觀。精液不液化這一病名，在中醫(yī)典籍上尚無明確記載，通常將其歸屬于“精稠”“精瘀”“精濁”的范疇[3]。戴寧教授認為精液不液化與人體陰陽失調(diào)相關，正所謂“陽化氣，陰成形”。

液化2 號方，為戴師根據(jù)臨床經(jīng)驗治療腎之陰虛火旺型精液不液化性不育證的自擬方。方中知母滋陰清熱，黃柏清熱降火，兩者同為君藥，共奏滋陰降火之功；生熟地、連翹滋陰清熱；天冬、天花粉甘寒養(yǎng)陰潤燥；丹皮、赤芍涼血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，丹參活血化瘀止痛，四藥合用，可達養(yǎng)血、涼血、活血、止痛之功，俱為佐藥；茯苓、車前子甘淡利水下行，與滋陰藥同用補瀉兼施，使其補而不滯；方中大量寒涼藥物，佐以淫羊藿，防其苦寒傷正；生甘草調(diào)和諸藥。全方配伍以滋陰降火為主，活血化瘀為輔。本病例中患者平素喜食肥甘厚味，射精粘稠有異味，結(jié)合舌苔脈脈象可知有濕熱內(nèi)生，流注下焦，遂予一診時加萆薢、川牛膝清利濕熱、補益肝腎，蒲公英清熱解毒。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，遂守方不變。三診患者復查精液常規(guī)活力較前明顯改善，遂繼續(xù)予以液化2 號方加強鞏固治療。

2 勃起功能障礙

王某，男，33 歲，2022 年9 月16 日初診。主訴：勃起硬度欠佳1 年。病史：患者訴結(jié)婚一年來陰莖勃起欠佳，近半月加重?？滔拢宏幥o勃起困難，舉而不堅中途疲軟，房事難以完成，口渴，午后潮熱，舌質(zhì)紅少苔，舌底脈絡迂曲，脈弦澀。既往手淫史10 余年，否認高血壓病史、糖尿病病史。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙；中醫(yī)診斷：陽痿；中醫(yī)辨證：陰虛火旺，瘀血阻滯；治法：滋陰降火，活血化瘀；方藥：二地鱉甲煎（熟地10g，生地10g，炒菟絲子10g，茯苓10g，枸杞子10g，金櫻子10g，醋鱉甲先煎10g，煅牡蠣先煎20g，牡丹皮10g，丹參10g，天花粉10g，川續(xù)斷10g，桑寄生15g）。14 劑，水煎服，早晚各一次。囑咐清淡飲食，禁煙酒及辛辣炙煿之品，禁止熬夜及久坐。

9 月30 日二診?；颊咴V性刺激時陰莖可以勃起，但同房前情緒緊張，近半月未有房事，原方加香附9g，川芎9g，蜈蚣1 條。14 劑，服法同前。另囑患者同房前半小時可以搭配西藥枸櫞酸西地那非片25mg 口服。

10 月14 日三診。患者訴近半月嘗試2 次房事，做成1 次，勞累后仍有腰酸耳鳴，舌淡，苔薄，脈細數(shù)。前方加懷牛膝10g，肉蓯蓉10g。7 劑，服法同前。另囑患者若房事可以完成，可停西藥。

10 月21 日四診?；颊咴V陰莖勃起尚可，房事可以完成，腰酸耳鳴好轉(zhuǎn)，房事后稍有疲乏感，無其他不適。處方：前方去蜈蚣，加黃芪20g。7 劑，服法同前。后電話隨訪，患者陰莖已能正常勃起。

注：勃起功能障礙，屬于中醫(yī)“陽痿”范疇，是指陰莖不能持續(xù)達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，病程在3 個月以上[4]?！毒霸廊珪吩唬骸胺材凶雨栶舨黄?，多由命門火衰，精氣清冷……陽痿火衰者，十居七八”，致使后代醫(yī)家治療陽痿多恪守溫腎壯陽之法。戴寧教授根據(jù)當下生活節(jié)奏、工作壓力等特點，結(jié)合對“禾苗學說”[5-6]的理解，認為陰虛更是陽痿的一大重要病因，對陰虛火旺型陽痿首選二地鱉甲煎。

本案例患者為陰虛火旺、瘀血阻滯證。根據(jù)該患者勃起困難，午后潮熱，口渴，舌紅少苔，舌底脈絡迂曲，可辨為陰虛火旺，瘀血阻滯證，治以滋陰降火、活血化瘀。方中熟地、生地、醋鱉甲、煅牡蠣、牡丹皮、丹參、天花粉、金櫻子滋陰降火，涼血化瘀；川續(xù)斷、桑寄生補肝腎、強腰膝；同時少佐枸杞子、菟絲子平補陰陽；茯苓寧心安神，交通心腎。二診患者訴陰莖性刺激時可以勃起，但因情緒緊張，未能完成房事，遂加川芎、香附行氣解郁，“蜈蚣內(nèi)達臟腑，外透經(jīng)絡，能開氣血凝滯之處”以助疏通陽道，達到蜈蚣活血通經(jīng)起萎，配合西藥減輕患者行房時的心理負擔[7-8]。三診時患者房事也見好轉(zhuǎn)，增加滋補肝腎，益精壯陽之品。四診時患者房事功能已基本痊愈，但仍有疲乏感，遂去掉蜈蚣的通絡，增加黃芪補氣之力。

3 早泄

陳某，男，29 歲。2022 年5 月12 日因“性交時間過短半年”就診?；颊咦栽V性交時間過短，陰莖插入陰道后不足1min 即射精，性欲正常，手足心發(fā)熱出汗，遺精，納寐尚可，小便色黃，舌紅少苔，脈弦細。既往頻繁手淫史。辨病為早泄，屬陰虛火旺證，予以滋陰降火、益腎澀精治法；處方：知三顆粒（知母10g，黃柏10g，砂仁3g，生地10g，熟地10g，山茱萸10g，山藥10g，牡丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，天冬10g，黨參10g，煅龍骨、煅牡蠣各20g，甘草6g）加五味子10g，金櫻子10g。7 劑，制成院內(nèi)復方顆粒，水沖服，早晚各一次。

5 月19 日二診?；颊咴V近一周未見遺精，手足心發(fā)熱出汗好轉(zhuǎn)，房事仍舊不滿意。守方不變，再服14劑，服法同前。

6 月2 日三診?；颊咴V癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無余不適。前方續(xù)服1 周，隨訪1 月病情未見反復。

注：早泄，現(xiàn)代醫(yī)學認為陰莖進入陰道前后約1 min 內(nèi)射精，無法在陰莖全部進入陰道之后延遲射精，稱為原發(fā)性早泄；陰道內(nèi)射精潛伏期明顯縮短，通常少于3 min，稱為繼發(fā)性早泄[9-10]。早泄與腎的關系最為密切，腎主藏精，《素問·上古天真論篇》曰“腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛乃能瀉”，腎氣充則精不泄，若腎氣不充，精關不固，則精液溢泄無常[11]。傳統(tǒng)醫(yī)學中并無“早泄”一詞，清代沈金鰲《沈氏尊生書》用“未交即泄，或乍交即泄”來描述早泄的臨床癥狀。戴師認為早泄的病機以虛證為主，或虛實夾雜。臨床上多見房室不節(jié)，恣情縱欲，或少年未婚，手淫過頻，耗傷腎精，腎水不足，相火妄動，精室被擾，因而同房時可見未交即泄或乍交即泄。據(jù)此，戴師對于陰虛火旺型早泄自擬早泄方知三顆粒滋陰降火，益腎澀精。

本病案例中，患者性欲正常，性交時間過短，手足心發(fā)熱熱出汗，辨證為陰虛火旺型，戴師遂自擬經(jīng)驗方知三顆粒滋陰降火，益腎澀精。方中知母、黃柏滋陰瀉火；熟地黃、生地黃滋補腎陰、益精填髓；山茱萸、山藥、五味子、金櫻子補益肝脾腎，收斂固澀益精；茯苓、牡丹皮、澤瀉、天冬健脾寧心，清熱涼血養(yǎng)陰；又能調(diào)和熟地、山茱萸溫澀、滋膩之性；黨參健脾益氣、砂仁辛溫理氣，于一派寒涼藥中少佐溫化，固護脾胃功能；煅龍骨、煅牡蠣[12]潛鎮(zhèn)攝納，調(diào)和陰陽，對手淫過度，早泄遺精有良好效果。

小 結(jié)

男科雜病在臨床上很少會危及生命，但給患者的家庭生活及身心健康帶來了一定的負擔，而西醫(yī)治療往往局限于治標，無法解決源頭。戴寧教授從事中醫(yī)臨床多年，對于男科疾病熟稔于心，根據(jù)當前社會結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，認為臨床上越來越多男子不育或性功能障礙的本質(zhì)在于陰虛，或濕或瘀貫疾病的始終。因此，絕不能拘泥于古人一貫的“溫腎壯陽”之法。對此，戴師從滋陰角度入手，或清利濕熱，或活血化瘀，了解陰虛與其他病機轉(zhuǎn)化的關系，隨證加減，對于男科疾病，常常具有良好的療效。