吳 涵 王 秀

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）婦產(chǎn)科，陜西西安 710004

子癇前期（preeclampsia，PE）是一種妊娠特發(fā)性疾病，在全球妊娠婦女中的發(fā)病率為3%～5%，是圍生期婦女和新生兒發(fā)病率和死亡率的主要原因之一[1]。PE 病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠早期胎盤發(fā)育不良和后期出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙是PE的重要病理生理基礎(chǔ)[2]。目前的治療手段主要以解痙和降壓為主，而治愈PE 的唯一辦法就是終止妊娠[3]。因此，目前亟需尋找對于PE 治療和預(yù)防的新途徑。羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）是4-氨基喹啉的一種衍生物，具有多重治療作用。早在20 世紀(jì)中期，就被用于治療瘧疾[4]。因為HCQ 具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，如今已經(jīng)在妊娠合并自身免疫性疾病的治療中占有一席之位，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征等[5]。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)患有SLE 的孕婦在妊娠期間接受HCQ 治療，與未接受HCQ 治療組相比，PE 發(fā)生率降低89.4%[6]。鑒于HCQ 具有抗炎、抗氧化、抑制自噬等多重藥理作用，而PE 發(fā)病機(jī)制涉及胎盤氧化應(yīng)激、胎盤功能障礙釋放大量炎癥因子、內(nèi)皮功能障礙及異常自噬等方面，本文就HCQ 可能作用于PE 的相關(guān)機(jī)制做以論述，希望有助于發(fā)現(xiàn)PE 預(yù)防和治療新方法。

1 HCQ 可能作用于子癇前期的相關(guān)機(jī)制

1.1 抗炎作用

在PE 的若干病因?qū)W說中，由Redman 和Sargent兩位學(xué)者提出的“兩階段學(xué)說”受到普遍認(rèn)可，其中第一階段主要發(fā)生在胎盤，妊娠20 周之前滋養(yǎng)層細(xì)胞入侵較淺，導(dǎo)致胎盤淺著床、子宮螺旋動脈重鑄不足，而后導(dǎo)致胎盤長期處于缺血、缺氧狀態(tài)，產(chǎn)生一些滋養(yǎng)細(xì)胞層碎片，進(jìn)入第二階段——全身炎癥反應(yīng)，滋養(yǎng)細(xì)胞碎片和游離的胚胎DNA 可以與Toll 樣受體（toll-like recepters，TLRs）結(jié)合并激活TLRs，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放并產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子進(jìn)入母體血液循環(huán)，如白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等，表現(xiàn)為內(nèi)皮功能障礙，出現(xiàn)血壓升高、蛋白尿及水腫等臨床癥狀[7-9]。

TLRs 是一種模式識別受體，通過與病原相關(guān)分子模式相結(jié)合發(fā)揮作用，是先天性免疫中的一道重要防線。先天性免疫系統(tǒng)過度激活，觸發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，隨后持續(xù)釋放大量炎癥因子，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，與正常妊娠胎盤對比，PE 患者胎盤中TLR-4、TLR-5、TLR-6 均出現(xiàn)過表達(dá)[10-11]。且在小鼠體內(nèi)應(yīng)用TLR9激活劑能夠使TLR9 表達(dá)升高，進(jìn)而誘導(dǎo)出具有PE表型的動物模型[12]。由此可見，TLRs 在PE 的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色。

已經(jīng)有研究證明，HCQ 是一種弱堿性藥物，進(jìn)入體內(nèi)后在溶酶體內(nèi)積累，使溶酶體內(nèi)pH 升高，無法酸化，從而達(dá)到抑制TLRs 活化的作用[13-14]。在Sacre等[15]研究中，從接受HCQ 治療的SLE 患者的外周血中分離樹突狀細(xì)胞（分泌促炎癥細(xì)胞因子），使用TLR-7激活劑或TLR-9 激活劑誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞，產(chǎn)生的TNF-α 及γ 干擾素的樹突狀細(xì)胞數(shù)量明顯降低，表明HCQ 能抑制TLR-7 和TLR-9 的激活。

在PE 動物模型中，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用HCQ 后能夠明顯降低循環(huán)中IL-6 及胎盤相關(guān)炎癥因子的水平[16]。而體外研究則發(fā)現(xiàn)HCQ 增加了抗炎細(xì)胞因子IL-10 的表達(dá)[17]。如前所述，TLRs 在PE 的發(fā)生、發(fā)展中扮演重要角色，推測HCQ 能否通過抑制TLRs 激活，減少促炎因子釋放，增加抗炎因子，改善全身炎癥反應(yīng)從而達(dá)到治療PE 的目的。

1.2 抗氧化作用

氧化應(yīng)激是指體內(nèi)氧化和抗氧化作用失衡，過度的氧化應(yīng)激會在人體產(chǎn)生分子水平上的損傷[18]。同樣，氧化應(yīng)激是PE 的重要特征，妊娠早期的胎盤缺血-再灌注損傷，刺激胎盤產(chǎn)生并釋放大量抗血管生成因子、炎癥因子及氧化物，這些物質(zhì)反過來誘導(dǎo)胎盤發(fā)生氧化應(yīng)激，產(chǎn)生過多的自由基。自由基的主要來源是一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）、NADPH 氧化酶（NADPH oxidase，NOX）、線粒體電子傳遞鏈和黃嘌呤氧化酶。自由基中最常見的是活性氧（reactive oxygen species，ROS）和活性氮，在細(xì)胞內(nèi)參與多種代謝和細(xì)胞信號通路[19]。

NOX 參與了PE 發(fā)生發(fā)展的病理過程。Lim 等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)PE 女性的內(nèi)皮細(xì)胞中NOX2mRNA 表達(dá)明顯高于正常妊娠女性，同時發(fā)現(xiàn)激活素和PE 患者血清可以通過NOX 介導(dǎo)氧化應(yīng)激誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙，并且在體外拮抗NOX 活性可減輕PE 的內(nèi)皮功能障礙。此外，在體外將PE 患者血清和人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞株（human umbilical vein endothelial cells，HUVECs）共培養(yǎng)后檢測發(fā)現(xiàn)NOX2 水平升高[21]。NOX 是ROS的主要來源之一，激活后釋放大量氧自由基，引起過度氧化應(yīng)激，導(dǎo)致了PE 的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)HCQ 在治療劑量下通過抑制ROS 的產(chǎn)生來降低ROS 水平，而在較高劑量下則是通過自身清除ROS 來降低體內(nèi)ROS 的水平[22]。Müller-Calleja等[23]研究發(fā)現(xiàn)HCQ 可以抑制NOX2 活化，且以劑量依賴性抑制ROS 的產(chǎn)生。同樣，在SLE 小鼠模型中證明HCQ 可以通過抑制NOX 降低氧自由基的產(chǎn)生[24]。這些研究提示HCQ 能通過抑制NOX 活化或自身降低ROS 水平來發(fā)揮抗氧化作用。但在Rahman 等[21]研究中發(fā)現(xiàn)HCQ 能抑制TNF-α 誘導(dǎo)的NOX2 升高及氧化應(yīng)激反應(yīng)，卻不能抑制PE 患者血清誘導(dǎo)的NOX2 升高，因此在其研究中表明HCQ 也許并不對PE 中NOX2 誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激有抑制作用。Rahman 的實驗結(jié)果也從另一方面說明了PE 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，NOX2 升高還有其他調(diào)節(jié)機(jī)制。對于HCQ 在NOX 上的作用還需進(jìn)一步實驗，證明其在PE 中能否通過抑制NOX 活性，改善氧化應(yīng)激，而達(dá)到治療作用。

1.3 改善內(nèi)皮功能

PE 的另一典型特征——廣泛內(nèi)皮功能障礙，早期因胎盤發(fā)育不良，導(dǎo)致產(chǎn)生各類炎癥細(xì)胞因子及抗血管生成因子，從而在妊娠晚期表現(xiàn)為廣泛的內(nèi)皮功能障礙，而受損的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生促炎癥細(xì)胞因子、趨化因子、血管收縮分子及黏附分子[25]。內(nèi)皮功能障礙往往繼發(fā)于胎盤缺血、缺氧和氧化應(yīng)激，內(nèi)皮細(xì)胞受損所分泌的血管收縮分子，如內(nèi)皮素、血栓素A2，進(jìn)一步導(dǎo)致血壓升高，內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致通透性升高，進(jìn)而出現(xiàn)水腫、蛋白尿表現(xiàn)。

細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶5（extracellular regulated protein kinases 5，ERK5）是一種絲裂原活化的蛋白激酶，能夠抑制內(nèi)皮炎癥和功能障礙，具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能[25]。在Le 等[26]研究中發(fā)現(xiàn)，HCQ 是一種強(qiáng)ERK5 激活劑，能通過激活內(nèi)皮ERK5 來誘導(dǎo)抗炎作用，并且能通過ERK5 依賴途徑來抑制血管細(xì)胞黏附分子1，從而達(dá)到保護(hù)內(nèi)皮功能的作用。同樣的結(jié)論在Rahman 等[21]研究中也得到了驗證，HCQ 可以改善TNF-α或PE 患者血清誘導(dǎo)的緊密連接蛋白1 的丟失，從而改善內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，證明HCQ 具有保護(hù)內(nèi)皮的功能。

1.4 抑制自噬

自噬是真核細(xì)胞生物中的一種基礎(chǔ)現(xiàn)象，影響體內(nèi)各種生理及病理進(jìn)程，通過降解體內(nèi)各種受損的大分子或細(xì)胞器，來維持細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)。多種刺激可以誘導(dǎo)自噬的發(fā)生，如缺氧、氧化應(yīng)激、線粒體損傷、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及饑餓等[27]。研究發(fā)現(xiàn)自噬基因敲除的卵母細(xì)胞和自噬基因敲除的精子結(jié)合，受精卵的發(fā)育受阻，而與正?；虻木咏Y(jié)合，受精卵則能繼續(xù)發(fā)育[28]。提示自噬參與胚胎的形成和發(fā)育過程。

自噬在PE 的病理過程中所起的作用尚不明確，但可以肯定的是自噬障礙（受損或過度）都可能引起PE 發(fā)生。Oh 等[29]在其研究中發(fā)現(xiàn)在重度PE 患者胎盤中LC3 蛋白（一種自噬相關(guān)蛋白）的表達(dá)明顯升高，提示在子癇前期患者的胎盤中自噬活性增加。同樣，在Akaishi 等[30]的研究中得出，妊娠高血壓和PE患者的胎盤中LC3Ⅱ的表達(dá)升高，P62 降低，提示妊娠期高血壓疾病中胎盤自噬增強(qiáng)。而在Nakashima 等[1]研究發(fā)現(xiàn)可溶性內(nèi)皮素導(dǎo)致絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞（extravillus trophoblast，EVTs）在缺氧情況下出現(xiàn)自噬受損，從而誘導(dǎo)EVTs 入侵失敗及子宮螺旋動脈重鑄不足，進(jìn)而導(dǎo)致PE，提示PE 的發(fā)生可能與自噬受損有關(guān)。同樣，國內(nèi)的學(xué)者也在研究中發(fā)現(xiàn)PE 胎盤中自噬相關(guān)蛋白的表達(dá)是下降的，并且在其研究中通過缺氧誘導(dǎo)的自噬激活能夠改善PE 的相關(guān)表型[31]。

HCQ 主要通過損害自噬體與溶酶體的融合來發(fā)揮抑制自噬作用[32]。然而，關(guān)于PE 中自噬的變化仍存在爭議，這可能與自噬本身是一個動態(tài)變化的過程有關(guān)，需要多角度、多方法相結(jié)合去檢測才更有說服力，再者，可能也與妊娠各個階段自噬變化及PE 的分類有關(guān)（早發(fā)型及晚發(fā)型），因此若想通過HCQ 抑制自噬的作用來達(dá)到治療PE 的目的，仍需要更多研究去驗證。

綜上所述，本文總結(jié)了在HCQ 眾多藥理作用中，可能通過以下方面對PE 的預(yù)防和治療有潛在益處：①抑制TLRs 活化，減少胎盤及內(nèi)皮細(xì)胞分泌的各種促炎癥因子、抗血管生成因子等，來降低全身炎癥反應(yīng)；②通過對NOX 的抑制減少ROS 的產(chǎn)生或者發(fā)揮其本身清除ROS 的作用降低氧化應(yīng)激的程度；③誘導(dǎo)ERK5 激活，減少內(nèi)皮炎癥及損傷，改善內(nèi)皮細(xì)胞通透性，改善功能障礙；④對于能否通過抑制自噬來發(fā)揮作用，仍需進(jìn)一步試驗。對于HCQ 是否對子癇前期的預(yù)防和治療有益處需要更多針對于此的研究出現(xiàn)。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。