楊功瑞 徐旭英 孫麗蘊(yùn)

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍血管外科，北京 100010

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）是一種侵犯毛細(xì)血管及毛細(xì)血管后靜脈的過(guò)敏性小血管炎，其發(fā)病率為（1.5～15.0）/100 萬(wàn)[1-2]；可累及皮膚、胃腸道、腎臟、關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為瘀斑瘀點(diǎn)及腹痛、血尿、關(guān)節(jié)痛等[3]。目前，針對(duì)該病更為有效的西醫(yī)綜合治療方案仍在探索[4]。

HSP 屬中醫(yī)“葡萄疫”范疇[5]。《醫(yī)宗金鑒》《外科證治全書(shū)》中載葡萄疫“大、小青紫斑點(diǎn)，色狀如葡萄，發(fā)于遍身，惟腿脛居多”“發(fā)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，頭面遍身隨處可發(fā)”。中醫(yī)藥治療HSP 具有其特色優(yōu)勢(shì)，可加速紫癜消退、減緩復(fù)發(fā)等，臨床安全性較高[6-8]。

趙炳南教授為燕京趙氏皮科宗師、現(xiàn)代中醫(yī)皮外科奠基者，擅用陰陽(yáng)辨治疾病。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院孫麗蘊(yùn)教授，博士生導(dǎo)師，第五批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，在系統(tǒng)傳承燕京趙氏皮科歷代醫(yī)家治療HSP 學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，首辨陰陽(yáng)，再分三階段論治，臨床取得較好效果。

1 HSP 的病因病機(jī)

趙炳南教授提出，HSP 病因病機(jī)核心為風(fēng)、血、熱相搏，血溢脈絡(luò)，瘀滯凝聚[9]?！毒霸廊珪?shū)》云“凡瘡瘍之患……證候雖多，其要惟陰陽(yáng)二字”。趙炳南教授認(rèn)為中醫(yī)外科辨證以陰陽(yáng)為綱，其他為目，辨明陰陽(yáng)，綱舉目張，若不辨陰陽(yáng)，妄加投藥，“猶以安胎之藥，服其夫矣”[10]；故燕京趙氏皮科傳承人張志禮教授、鄧丙戌教授、王萍教授進(jìn)一步總結(jié)，將本病分為陽(yáng)斑與陰斑，分別因血熱迫血、脾不統(tǒng)血而起[11]。

孫麗蘊(yùn)教授傳承上述學(xué)術(shù)思想，研讀古籍，對(duì)本病首辨陰陽(yáng)，指出陽(yáng)斑系感受“四時(shí)不正之氣”（《外科正宗》《外科證治全書(shū)》）或“癘疫之氣”（《醫(yī)宗金鑒》）。二者源于自然氣候的異常變化[12]。“疫”通“易”，釋“蔓延”，“癘”通“厲”，釋“厲害”，強(qiáng)調(diào)本病外感而得，起病迅速，符合“陽(yáng)”之性[13-14]；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、病毒感染可引發(fā)本病，亦佐證此觀點(diǎn)[15]。二者“郁于皮膚，凝結(jié)而成”斑（《醫(yī)宗金鑒》）?！吧鮿t邪毒攻胃……久則令人虛羸”（《外科心法要訣》），陰斑系熱邪久稽，攻伐胃腑，耗氣傷陰[16]?！叭松須庋K腑，俱由胃氣而生”（《幼科折衷》），胃氣傷則水谷精微不能運(yùn)化，氣血津液無(wú)以為生；氣虛脾氣不固，統(tǒng)攝血液不能；陰液損耗，津虧不能載血，血行澀滯[17]。

2 治則

孫麗蘊(yùn)教授提出本病在陰陽(yáng)基礎(chǔ)上可進(jìn)一步分為三階段，即病起之陽(yáng)斑、病進(jìn)之陽(yáng)斑和陰斑。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可伴見(jiàn)肢體水腫，故辨陰陽(yáng)利水。

2.1 清熱涼血祛風(fēng)，兼以活血

孫麗蘊(yùn)教授傳承趙氏皮科血熱燔灼，損傷脈絡(luò)，血溢脈外學(xué)說(shuō)，認(rèn)為病在血分；亦傳承古籍中“四時(shí)不正之氣”“癘疫之氣”之說(shuō)，認(rèn)為風(fēng)邪侵襲是本病初起的重要誘因；指出血熱壅盛兼感風(fēng)邪，“風(fēng)善行而數(shù)變”，風(fēng)熱與血熱相搏，灼傷脈絡(luò)，熱毒動(dòng)血迫血妄行發(fā)為血熱挾風(fēng)證，見(jiàn)于病起之陽(yáng)斑。證見(jiàn)起病急，多起于下肢，瘀點(diǎn)瘀斑色鮮紅或鮮紫，散在分布，舌紅苔黃，脈數(shù)；治當(dāng)清熱涼血祛風(fēng)，兼以活血。

2.2 活血涼血，養(yǎng)陰生津

《溫?zé)嵴摗费浴爸寥胗谘?，則恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。病之進(jìn)展，血熱動(dòng)血，迫血妄行之外，血熱耗血，煎熬血液，耗傷津液，脈中津血不足，運(yùn)行滯澀，致血瘀血滯；血滯津傷化燥生風(fēng)，“風(fēng)盛而癢”，發(fā)為血滯挾風(fēng)證，即病進(jìn)之陽(yáng)斑[18]。證見(jiàn)瘀點(diǎn)暗紅，聚集成斑，大小不一，瘙癢，口渴，舌黃燥，脈沉澀；治當(dāng)活血涼血，養(yǎng)陰生津。

2.3 健脾益氣，養(yǎng)陰消斑，止血

病情遷延，熱邪久稽耗傷脾胃，或素體本虛，中氣不足；脾氣虛不攝血，外溢形成紫癜[11]?！爸⑽甘巧?。故脾胃不健，而血不生”（《濟(jì)陰綱目》），新血難生，形成血虛；加之熱邪傷陰或素體陰虧，脈道不充，血行滯澀，形成瘀點(diǎn)瘀斑。血虛不能濡養(yǎng)臟腑，加重脾氣虛不統(tǒng)血；氣虛脾失健運(yùn)，加重血不化生、血虛；二者互相影響，虛而致瘀，發(fā)為血虛脾弱之陰斑。證見(jiàn)疹色黯紫，伴有乏力、寐不安、納呆、便溏，舌質(zhì)黯或邊有齒痕，苔白，脈沉弱或沉緩；治當(dāng)健脾益氣，養(yǎng)陰消斑，止血。

2.4 利水消腫

孫麗蘊(yùn)教授認(rèn)為陽(yáng)證患者水腫系風(fēng)邪夾熱襲肺，肺失宣降，津液宣發(fā)肅降失常，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，水液潴留，泛濫肌膚；證見(jiàn)水腫急驟，面積較廣，按之不易凹陷[19]；治當(dāng)祛風(fēng)清熱、行水。陰證系脾虛不健運(yùn)，及血瘀氣阻，水液不運(yùn)而發(fā)[20]；證見(jiàn)起病緩慢漸進(jìn)，可由水腫陽(yáng)證轉(zhuǎn)化而來(lái)，范圍及程度較輕[21]；治當(dāng)健脾化瘀利水。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 陽(yáng)斑從涼血五根湯化裁

該方系趙炳南教授經(jīng)驗(yàn)方，由白茅根、瓜蔞根、茜草根、紫草根、板藍(lán)根組成，取根性下沉，“以根治根”，治療多起于下肢的疾病。孫麗蘊(yùn)教授對(duì)其加減，治療HSP 陽(yáng)斑不同階段。

3.1.1 病起之陽(yáng)斑重清熱涼血，加強(qiáng)祛風(fēng) 孫麗蘊(yùn)教授取用白茅根“善理血病。治吐衄諸血……除伏熱煩渴”（《得配本草》），除深伏血分之熱邪清熱涼血；紫草根“味甘咸而氣寒，入心包絡(luò)及肝經(jīng)血分，其功長(zhǎng)于涼血活血”（《本草綱目》），清熱涼血兼顧活血；板藍(lán)根“入肝胃血分”“解毒能涼血……苦寒降熱”（《本草便讀》）；并用青黛味苦氣寒，清火力強(qiáng)，“解皮膚之斑”（《本草新編》）。

同時(shí)，白茅根“性味甘寒，入肺而涼血”（《藥性切用》），青黛“善涼肺金之氣”（《本草新編》），可清肺經(jīng)皮膚風(fēng)熱；板藍(lán)根“辟瘟”“逐疫”，治療“癘疫之氣”[22]；恰對(duì)陽(yáng)證病因。此外并用鉆地風(fēng)，性涼，入血分、走經(jīng)絡(luò)，一身上下之風(fēng)皆可外散，加強(qiáng)祛風(fēng)之效。

3.1.2 病進(jìn)之陽(yáng)斑重活血、養(yǎng)陰 此時(shí)取用方中茜草根“氣溫行滯，味酸入肝，而咸走血，手足厥陰血分之藥也，專于行血活血”（《本草綱目》）；紫草根“入厥陰血分，涼血活血……血熱則毒閉，得紫草涼之，則血行而毒出”（《本草備要》），活血行血兼顧涼血，調(diào)和前者溫性；并用赤芍“苦辛微寒……行血中之滯”（《藥性切用》），活血散瘀。

又取白茅根味甘寒，“除客熱在腸胃，止渴”（《名醫(yī)別錄》），清熱生津；瓜蔞根“最涼心肺，善解熱渴”（《景岳全書(shū)》），清熱瀉火，滋陰生津；共治血熱耗血陰傷之證。

3.2 陰斑從養(yǎng)血健脾經(jīng)驗(yàn)方化裁

該方系歸脾湯化裁而來(lái)，藥用紅參、黃芪、白術(shù)、甘草、黃精、龍眼肉、全當(dāng)歸、白芍。此方既往方義鮮少，孫麗蘊(yùn)教授結(jié)合典籍對(duì)其深入闡釋，并在此基礎(chǔ)上加減化裁應(yīng)用。

紅參源自人參，“是方也，有人參、黃（芪）、甘草、白術(shù)，所以補(bǔ)中”（《醫(yī)方考》），意在大補(bǔ)中氣，從而益氣攝血，健脾助運(yùn)；因紅參專于氣不攝血之證，故替代人參[23]。黃精甘平，歸脾經(jīng)，“為服食要藥……得坤土之精粹”（《本草綱目》），“主補(bǔ)中益氣”（《本草乘雅半偈》）。龍眼肉味甘，歸脾經(jīng)，“悅胃氣以培脾”（《本草便讀》），“能強(qiáng)健脾胃（氣香能醒脾），故能治……脾虛不能統(tǒng)血”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）；氣香醒脾使全方補(bǔ)而不滯、滋而不膩。循此方義，結(jié)合當(dāng)代人飲食過(guò)剩，孫麗蘊(yùn)教授減紅參、龍眼肉、黃精，改用木香醒脾，加焦三仙健脾化滯助運(yùn)，共治脾失健運(yùn)之證。

全當(dāng)歸“頭，止血而上行；身，養(yǎng)血而中守；梢，破血而下流”（《本草綱目》），“全用，同人參、黃（芪），則補(bǔ)氣而生血”（《本草綱目》），“蓋有形之血，生于無(wú)形之氣”（《成方切用》），養(yǎng)血補(bǔ)血，消斑，止血。白芍微寒，“斂津液而護(hù)營(yíng)血，收陰氣而瀉邪熱”（《本經(jīng)逢原》），清久稽熱邪，護(hù)體內(nèi)陰液，助血脈充盈，血行不滯。另加北沙參“甘淡性涼，補(bǔ)虛退熱，益五臟之陰”（《藥性切用》），共治血虛陰虧。

此外，患者病久體虛，急則治其標(biāo)，全當(dāng)歸之外，孫麗蘊(yùn)教授加用仙鶴草味澀可斂，止各部位出血[24]；椿根皮味苦、澀，尤止下身出血。

3.3 對(duì)證加強(qiáng)利水消腫

陽(yáng)證水腫者，白茅根“表散肺經(jīng)之熱……利小便”（《本草簡(jiǎn)要方》），“清火行水”（《本草從新》）；并用絲瓜絡(luò)，味甘性寒，形如脈絡(luò)，“通經(jīng)絡(luò)、涼血祛風(fēng)”（《本草便讀》）、利尿消腫；清風(fēng)熱陽(yáng)邪之因，消水腫之果。陰證水腫者，加用赤茯苓，甘淡性平，“功同茯苓”淡滲利濕、健脾，且以“利水偏長(zhǎng)”（《本草害利》），取皮部以皮治皮；川牛膝利尿通淋、利水消腫，同時(shí)“破血行瘀”（《本草便讀》），使瘀去氣行水運(yùn)[25]。

3.4 分階段應(yīng)用外治藥

“外治之理即內(nèi)治之理……醫(yī)理藥性無(wú)二”（《理瀹駢文》），孫麗蘊(yùn)教授據(jù)此選取燕京趙氏皮科之芙蓉膏、紫色消腫膏、紫草茸油用于本病3 個(gè)階段。

芙蓉膏清熱藥多，黃柏、黃芩、黃連“三黃”性味苦寒直折，清熱瀉火解毒，正合病起之陽(yáng)斑重清熱涼血。另有大黃清熱涼血，活血化瘀；“三黃”燥濕，合芙蓉葉、澤蘭葉利水消腫，治伴發(fā)肢體水腫。

紫色消腫膏活血化瘀藥眾：紫草長(zhǎng)于行血活血涼血；兒茶、草紅花、血竭通利血脈、散瘀；乳香、沒(méi)藥活血消腫；赤芍清熱涼血散瘀；正合病進(jìn)之陽(yáng)斑重活血。此外，芥穗、荊芥祛風(fēng)發(fā)散；防風(fēng)、羌活、白芷祛風(fēng)、除濕消腫；山柰溫中祛濕；共祛風(fēng)利水，消除水腫。孫麗蘊(yùn)教授臨床發(fā)現(xiàn)，兩陽(yáng)斑?？赏瑫r(shí)見(jiàn)于皮膚新舊皮損，兩膏在功效上又相得益彰，故多調(diào)配二者比例，共用于陽(yáng)證患者，并遵趙炳南教授之用法囑患者“加壓包扎”并“纏緊”。

紫草茸油的油脂特性可保護(hù)皮膚[26]；所用芝麻油榨取自水谷之精，意健脾利水。紫草茸“即初生之蒙茸”（《侶山堂類辯》），“古惟用茸，取其初得陽(yáng)氣”（《本草綱目拾遺》），性偏溫，不易傷脾；同時(shí)，其陽(yáng)氣“以類觸類”（《本草綱目拾遺》），引動(dòng)機(jī)體陽(yáng)氣，脾陽(yáng)健水腫得消；其還可活血化瘀，正應(yīng)陰斑之治則[27]。

4 病案舉隅

患者，女，65 歲，2020 年6 月8 日初診于北京中醫(yī)醫(yī)院。主訴“身對(duì)稱瘀點(diǎn)瘀斑1 個(gè)月”?，F(xiàn)病史：患者1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因雙下肢起瘀點(diǎn)瘀斑，速及軀干，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“HSP”，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，停藥復(fù)起。刻下癥：軀干、四肢對(duì)稱皮疹，瘙癢，視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分為8～9 分，納差，眠尚可，二便調(diào)。?？撇轶w：軀干、四肢對(duì)稱性針尖至粟粒大小鮮紅或暗紅色瘀點(diǎn)瘀斑。舌紅，苔薄黃，脈澀。西醫(yī)診斷：HSP。中醫(yī)辨證：陽(yáng)證，血熱血滯挾風(fēng)證。立法：清熱涼血祛風(fēng)，兼活血養(yǎng)陰。處方：白茅根15 g、紫草根10 g、青黛3 g、赤芍10 g、茜草根15 g、瓜蔞根10 g、白芍15 g，服7 劑。芙蓉膏、紫色消腫膏1∶1 混合后外敷并用繃帶扎緊。

二診（2020 年6 月29 日）：藥后原有皮疹面積減小，新發(fā)皮疹顏色紫黯，VAS 評(píng)分為3～4 分，納呆，眠差，乏力，舌淡紅、邊齒痕，苔白，脈沉緩。辨證：陰證，血虛脾弱證。處方：生黃芪15 g、生白術(shù)10 g、炙甘草10 g、焦三仙30 g、木香10 g、白芍15 g、北沙參10 g、仙鶴草10 g、椿根皮15 g、白茅根15 g，服14 劑。外用紫草茸油。

三診（2020 年7 月13 日）：皮疹明顯消退，VAS 評(píng)分為2 分，少有新發(fā)皮疹，納眠好轉(zhuǎn)，舌脈同前。續(xù)服前方及外用紫草茸油，定期復(fù)診至2020 年8 月3 日，皮疹、瘙癢基本消失，病情臨床痊愈。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)病程較短，皮疹起于下肢，發(fā)展迅速，色鮮紅或暗紅，瘙癢明顯，仍有新發(fā)，結(jié)合舌脈，屬HSP 陽(yáng)證，同時(shí)存在病起與病進(jìn)之陽(yáng)斑，辨為血熱血滯挾風(fēng)證，方選涼血五根湯化裁。方中君藥為白茅根，清熱涼血，祛風(fēng)熱，生津液；紫草根、青黛清熱涼血，瓜蔞根養(yǎng)陰生津，為臣藥輔助白茅根行效；赤芍、茜草根活血行血散瘀，白芍治斂陰護(hù)營(yíng)，共為佐藥。外用等量芙蓉膏、紫色消腫膏清熱涼血化瘀。患者口服7 劑后未隨診用藥，二診時(shí)新發(fā)皮疹顏色紫黯，納呆眠差，乏力，考慮患者高齡，素體虛弱，病情遷延，結(jié)合舌脈，屬陰斑，辨血虛脾弱證，方選養(yǎng)血健脾經(jīng)驗(yàn)方化裁。方中生黃芪、生白術(shù)為君藥，合臣藥炙甘草大補(bǔ)中氣；焦三仙、木香亦為臣藥，醒脾健運(yùn)；白芍、北沙參養(yǎng)陰生津、充盈血脈，仙鶴草、椿根皮急則止血，白茅根顧及殘余血分熱邪，共為佐藥。外用紫草茸油化瘀、保護(hù)皮膚。三診時(shí)皮疹明顯消退，效不更方。

5 小結(jié)

HSP 治療較困難，易反復(fù)。孫麗蘊(yùn)教授繼承燕京趙氏皮科學(xué)術(shù)思想及先賢典籍，對(duì)本病病因病機(jī)“首辨陰陽(yáng)”，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步劃分為病起之陽(yáng)斑、病進(jìn)之陽(yáng)斑及陰斑。對(duì)陽(yáng)斑清熱涼血、祛風(fēng)、活血、養(yǎng)陰生津，各有偏重；對(duì)陰斑健脾益氣、養(yǎng)陰消斑、止血；分別用涼血五根湯及養(yǎng)血健脾經(jīng)驗(yàn)方化裁加減。孫麗蘊(yùn)教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)伴發(fā)的肢體水腫進(jìn)行陰陽(yáng)辨證，陽(yáng)證祛風(fēng)清熱行水，陰證健脾化瘀利水，對(duì)證加用藥物；對(duì)各階段傳承應(yīng)用燕京趙氏皮科外用制劑，內(nèi)外合治。諸法齊下，緩解患者臨床癥狀、減輕痛苦，并體現(xiàn)和補(bǔ)充了燕京趙氏皮科陰陽(yáng)辨證的思想。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。