趙晨孜 石 榮 王 菁 李 陽(yáng)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸一科，福建福州 350004

魄門是中醫(yī)肛腸科專有名詞，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“肛門”。魄門為富含肌肉的人體組織，受氣血所養(yǎng)，主收閉，司糟粕。脾為氣血生化之源，主肌肉，司升降，與魄門的功能息息相關(guān)。明代薛鎧指出：“肛者大腸之魄門是也……虛寒則肛門脫出，此多因吐瀉，脾氣虛，肺無所養(yǎng)，故大腸之氣虛脫而下陷也?！盵1]脾肺五行相生，脾運(yùn)健旺，以養(yǎng)肺臟，魄門連大腸與肺相表里，魄門榮則百病不生。王菁副教授在臟竅相關(guān)學(xué)說及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出了“脾養(yǎng)魄門”觀點(diǎn)。本文擬對(duì)“脾養(yǎng)魄門”進(jìn)行釋析，以期進(jìn)一步豐富中醫(yī)肛腸對(duì)脾與魄門關(guān)系的認(rèn)識(shí)，為肛腸疾病的臟腑辨證開拓新思路。

1 脾主運(yùn)化水谷，精盛以育魄門

精是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，人體諸竅皆由其構(gòu)建[2]?！毒霸廊珪吩唬骸叭酥忌?，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無以充形體之基；非水谷，無以成形體之壯?！盵3]故機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育皆離不開精的濡養(yǎng)。精可分為先天之精與后天之精，前者為生殖之精，后者即水谷之精。魄門為“胃之五竅”，承先天之精而成形，但功能尚未健全。只有持續(xù)接受后天之精的滋養(yǎng)，人體才能呈現(xiàn)更完整的排泄功能[4]。

后天之精化生于脾，在中醫(yī)藏象理論中，脾主運(yùn)化，能將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，然后吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)，并將其貯藏于周身臟腑，以保證各臟正常的生理功能。故李東垣曰：“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾?！盵5]魄門為形體官竅之一，亦受脾所化生之精滋養(yǎng)。脾運(yùn)健旺，運(yùn)化有權(quán)，則精氣生生不息，臟腑之精充沛，能下輸于魄門，魄門得精之所養(yǎng)，故收閉有常，糟粕自排。若脾臟虧虛，運(yùn)化失司，生化無權(quán)，精氣匱乏，后天之精不盛，不能下潤(rùn)魄門，魄門失養(yǎng)則生諸病。

《保嬰撮要》中小兒脫肛一案，薛鎧謂之“此脾氣虛而中氣下陷也”，以補(bǔ)中益氣湯論治[1]。脾虛等后天不足與諸多肛腸疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，如痔病、脫肛、肛癰、肛漏等[6]。尤其是兒童肛腸疾病，小兒往往脾稟未充，運(yùn)化乏力，以脾常不足為生理特點(diǎn)?，F(xiàn)代研究表明，在患有肛腸疾病的兒童中，年齡在1 歲以內(nèi)的占57%～86%[7]。梁靖華教授就此提出小兒常因脾胃不足而致傷食腹瀉，從而進(jìn)一步導(dǎo)致肛周疾病[8]。臨床上，針對(duì)脾虛疲于生化，滋養(yǎng)乏源而魄門失潤(rùn)的肛腸疾病，治以調(diào)理脾胃為眾多醫(yī)家廣泛認(rèn)同的觀點(diǎn)。常用健脾、運(yùn)脾、醒脾等治法[9-10]；調(diào)理脾胃之品多見陳皮、木香、厚樸、枳實(shí)、黃芪、山藥等[11-12]；補(bǔ)中益氣湯、黃土湯、參苓白術(shù)散等方劑仍廣泛用于治療肛腸疾病[13-15]。

2 脾主運(yùn)化水液，津盈以潤(rùn)魄門

津液是人體內(nèi)一切正常水液的總稱，包括唾液、胃液、腸液等，對(duì)包括魄門在內(nèi)的臟腑官竅有滋潤(rùn)與濡養(yǎng)作用，乃構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的必需品[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦提出“以滑養(yǎng)竅是也”[16]。魄門屬“胃之五竅”[4]。“滑”當(dāng)以津潤(rùn)之，中醫(yī)典籍中亦表明，糟粕的傳導(dǎo)與津液代謝息息相關(guān)[17]。而津液的生成與輸布皆賴于脾的運(yùn)化，《素問·經(jīng)脈別論篇》提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……是脾主為胃行其津液者也?！盵18]飲食水谷于脾胃化生精氣，與清氣結(jié)合生成津液，后由脾運(yùn)化轉(zhuǎn)運(yùn)至周身以潤(rùn)形骸官竅，同時(shí)運(yùn)化水濕，維持正常的水液代謝。脾運(yùn)有常，運(yùn)化有權(quán)，則津液充盈豐裕，滋潤(rùn)周身，濕濡谷道，下潤(rùn)魄門，使竅得滑，糟粕暢出。

《素問·玉機(jī)真臟論》[18]云：“脾不足，令人九竅不通?！比羝⑼撂澨?，運(yùn)化無力，則津液不生，魄門失津濡潤(rùn)，糟粕艱澀難排。清代陳士鐸在《辨證奇聞·大便閉結(jié)》[19]中指出：“大腸無津液之潤(rùn)，必縮小，安得不閉結(jié)?！辈⑻岢鲂杓本绕⑼粒埂捌⑼恋灭B(yǎng)，自易生陰，陰生津液自潤(rùn)”。若水液不能運(yùn)化，水濕凝聚，化為濕邪，濕濁中阻，愈礙脾運(yùn)，濕邪下注，侵襲魄門，而生諸病。《四圣心源·痔漏根原》[20]中提到：“魄門處大腸之末，丙火傳金……然病在于二腸而究其根原實(shí)因于脾?！逼情T等諸竅之疾皆可歸于脾虛運(yùn)化不及。運(yùn)化乏力，則水液不行，寒濕凝滯，邪入魄門。

臨床上對(duì)于脾虛運(yùn)化無力，致魄門失潤(rùn)及濕邪下注的肛腸疾病，調(diào)理脾胃以復(fù)水液之行得到眾醫(yī)家的廣泛支持。國(guó)醫(yī)大師楊春波在治療慢性便秘中提出大腸津虧、糟粕內(nèi)停皆因脾的納運(yùn)、燥濕失常所致，當(dāng)治以健脾益津[21]。在選用處方上，國(guó)醫(yī)大師陳民藩以二妙散聯(lián)合地榆槐角丸論治痔病，醒脾的同時(shí)兼顧燥濕與潤(rùn)燥之力，獲效頗多[22]。陳林怡等[23]總結(jié)肛腸術(shù)后便秘的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，針對(duì)脾虛津虧常以白芍、甘草、火麻仁以健脾潤(rùn)燥，而脾虛濕阻則以白術(shù)、茯苓、厚樸多見。

3 脾司升降之事，氣行以調(diào)魄門

氣是構(gòu)成人體的基本元素，通過升、降、出、入等運(yùn)動(dòng)形式推動(dòng)機(jī)體生命活動(dòng)及臟腑諸竅的運(yùn)行[2]。升降是氣在人體內(nèi)的運(yùn)動(dòng)過程，清代醫(yī)家黃元御在《素靈微蘊(yùn)》指出：“脾為陰體而抱陽(yáng)氣，陽(yáng)動(dòng)則升，胃為陽(yáng)體而含陰精，陰?kù)o則降?！盵24]于五臟六腑中，脾位居中土，司樞機(jī)之位，管理氣在機(jī)體內(nèi)的運(yùn)動(dòng)。張宗禮則稱“升清降濁”為人體新陳代謝的表現(xiàn)形式，周身清濁皆循脾胃升降而行[25]。黃元御謂其：“戊土一降，而諸氣皆降，己土一升，則諸血皆升?！盵20]魄門為五臟使，通于十二經(jīng)脈周而復(fù)始，故其應(yīng)以通為用[26]。脾升清，則脾氣散精，滋養(yǎng)機(jī)體，胃降濁，則濁陰下輸，糟粕得排，二者相輔相成，使水濕去、瘀血排、痰飲化，腑氣調(diào)暢，魄門自利。

升降二者往往相互影響，清陽(yáng)不升則濁陰難降，濁陰不降則清陽(yáng)難升，臨床上的肛腸疾病證型常為虛實(shí)夾雜，故調(diào)理脾胃、升清降濁一直是中醫(yī)肛腸常用的治法。然“內(nèi)傷飲食，外感病邪，使太陰陽(yáng)明受病，脾陽(yáng)受病則脾機(jī)不運(yùn)，升降反?！姑浶篂a”[5]。若脾胃升降失序，則清陽(yáng)不升，濁陰不降。諸竅失養(yǎng)，則下利清谷，是為泄瀉，竅道壅塞，則糟粕不行，是為便秘。若脾氣不升，無力提升諸臟，腸胃松懈不收，外脫于魄門，則為脫肛。如《瘍醫(yī)大全·脫肛門主論》[27]所言：“脾虛則肺氣即弱，大腸亦虛，土為金母，母虛不能生金，是以少被風(fēng)冷，則腸頭即為虛脫。”

針對(duì)脾虛下陷、升舉無力所致久瀉久痢，脫肛于外之病治以益氣升提?！锻饪普凇穂28]中腸鳴溏泄一案，陳實(shí)功謂之“脾虛下陷”所致，故予參苓白術(shù)散加以木香、豆蔻健脾行氣，合并肛門重墜者則加予補(bǔ)中益氣湯益氣升提。王劍新等[29]報(bào)道，健脾解毒法有抗菌、抗腫瘤之效，可有效增強(qiáng)結(jié)直腸癌化療患者的非特異性免疫功能，維持腸道菌群穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群。用藥選擇方面，林愛珍教授臨床上針對(duì)脾虛推動(dòng)無力型便秘，常采用柴胡、升麻、黃芪等益氣升提之品，佐以厚樸下氣除滿，一升一降，使腑氣得通，又輔以健脾和中之品，助脾胃調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)宣暢，則糟粕自排[30]。

4 脾為生血之源，攝血以養(yǎng)魄門

血作為具有濡養(yǎng)作用的精微物質(zhì)，能營(yíng)養(yǎng)機(jī)體，濡養(yǎng)周身臟腑及諸竅，使其各司其職，其生成供應(yīng)直接影響魄門之血是否充沛及血運(yùn)是否健運(yùn)[2]。其概念涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血液的功能[31]。《景岳全書·血證》[3]亦言：“凡形質(zhì)所在，無非血之用也?！辈⒚鞔_指出“血者水谷之精也，源源而來，生化于脾”。水谷精微皆出于此并化生為血，故脾素來有“氣血化生之源”之名。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，脾是人體胚胎發(fā)育過程中關(guān)鍵的造血器官[32]。成年后脾仍含有少量造血干細(xì)胞，在病理狀態(tài)下可恢復(fù)造血功能，此為“脾為生血之源”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)佐證。清代醫(yī)家沈明宗提出：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”[33]脾氣是統(tǒng)攝血的基本力量，使血安存于脈管內(nèi)，周行機(jī)體，可濡養(yǎng)周身而無外溢之虞。調(diào)節(jié)凝血因子及人體微循環(huán)亦是脾主統(tǒng)血在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的體現(xiàn)[34]。從現(xiàn)代解剖學(xué)看，肛門直腸血供豐富，主要來自直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈，肛管動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈。血從脾中化生，由心氣推動(dòng)，隨脾氣統(tǒng)攝下行至腸絡(luò)，為魄門所用，發(fā)揮濡潤(rùn)腸道輔助通便的作用。

《景岳全書·雜證謨·血證》[3]提出：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無所主，因而脫陷妄行?！迸R床上，脾運(yùn)化乏力，水谷精微難以生成，機(jī)體之血生化乏源，出現(xiàn)血虛失養(yǎng)之癥，引發(fā)久瀉久痢、脫肛、肛裂等諸多肛腸疾病。脾不統(tǒng)血，血失脾攝而溢于脈外，?？梢鹌情T血絡(luò)阻塞或出血等疾病，如便血、痔瘡、直腸癌等。羅湛濱教授提出氣血妄行是導(dǎo)致痔病出血的主要原因[35]。邵南齊等[36]研究證實(shí)，脾虛泄瀉中結(jié)直腸功能減弱，是因其血管舒張性下降，血流減少所致，其認(rèn)為這與脾運(yùn)乏力，水谷精微不生相關(guān)。對(duì)于脾虛血虧，脾不統(tǒng)血所致的肛腸疾病，補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血是常用的治法。鄭淋之等[37]通過實(shí)驗(yàn)研究證明，四物湯加以當(dāng)歸等養(yǎng)血之品能明顯改善患者胃腸道功能和腹部肌群肌電圖指標(biāo)，在治療老年功能性便秘上有顯著優(yōu)勢(shì)。仝小林院士善用參蘆健脾益氣，佐以槐實(shí)、三七、大黃炭、茜草根等藥物，治療脾虛血溢脈外所致的痔核脫垂下血之疾，獲效頗多[38]。國(guó)醫(yī)大師陳民藩在治療脾虛統(tǒng)攝無權(quán)致痔核脫出伴便血等癥時(shí)，喜用補(bǔ)中益氣湯益氣健脾，固攝升提，常與四物湯合用，取其補(bǔ)血養(yǎng)血之功[39]。這些對(duì)中醫(yī)肛腸中虛證、血證均具有一定的臨床參考價(jià)值。

5 脾主谷道之肌，健運(yùn)以司魄門

祖國(guó)醫(yī)學(xué)肌肉的定義被認(rèn)為涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肌肉層及脂肪層，是人體基本結(jié)構(gòu)[40]。谷道，肛門以內(nèi)之稱[41]。谷道之肌對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肛門直腸及其周圍組織，由肛門內(nèi)外括約肌、筋膜、直腸肛管周圍間隙等構(gòu)成，是肛門排泄功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。清代醫(yī)學(xué)家唐容川認(rèn)為：“肌為肥肉，由氣所化生，肉為瘦肉，為血所化生。”[42]因脾為氣血生化之源，故谷道之肌為脾所主，脾運(yùn)健旺能助魄門收閉之力，糟粕正常排泄。早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《五十二病方》便有肛門手術(shù)的記載，術(shù)后恢復(fù)便成為歷代醫(yī)家研究的重點(diǎn)?！端氖バ脑础酚性疲骸凹∪庹?，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)?！盵20]脾氣充沛，脾運(yùn)健旺，氣血生化有源，肌肉得以濡養(yǎng)，則肉芽易于生長(zhǎng)，創(chuàng)面得以生肌、斂瘡、收口。脾精充養(yǎng)谷道之肌，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的同時(shí)又增益魄門收閉之力，使其術(shù)后仍能維持正常的生理功能。

病理上，若肌肉真氣不得脾藏，谷道之肌失養(yǎng)，腸道松懈不收，魄門不能啟閉自如，則易導(dǎo)致脫肛、肛門失禁等諸多疾病。且其為濁竅，與谷道之肌共居陰位，易受外邪侵襲，魄門失守，則引起肛癰或肛漏等感染性疾病。而肛門術(shù)后創(chuàng)面不愈存在兩種病機(jī)：一是脾臟本虛，生化無源，肌肉失其所養(yǎng)，故不能生；二是肛門術(shù)后因金刃所傷，脈絡(luò)受損，氣血流失，脾胃不榮，氣機(jī)瘀滯，亦可導(dǎo)致脾虛而無以生肌。正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“不生肌，不收斂，脾氣虛也?！盵43]若脾虛不能生化氣血，谷道之肌失于濡養(yǎng)，則創(chuàng)面新肌難生，愈合緩慢?！锻饪柒j》將創(chuàng)面“潰斂遲速”歸納為脾胃所生“氣血盛衰”，并提出“先理脾胃，助氣血為主”的治療方法[44]。

鑒于此，眾醫(yī)家針對(duì)虛證所致肛門功能失調(diào)及創(chuàng)面不愈采用了健脾益氣養(yǎng)血的治則。張東岳教授將肛門失禁歸于脾虛肌肉萎縮導(dǎo)致的肛門收縮無力或不能控制，方當(dāng)選補(bǔ)中益氣湯加減以益氣健脾，升提固脫[45]。谷云飛教授在治療克羅恩肛瘺中提出，脾失健運(yùn)，氣血虧虛是該病的發(fā)病基礎(chǔ)，術(shù)后尤甚，治療當(dāng)以顧護(hù)脾胃，益氣養(yǎng)血，從而達(dá)到托腐生肌的目的[46]。明代《外科正宗》中亦有：“外科尤以調(diào)理脾胃為要”“諸瘡全賴脾土”“土盛則向愈，土衰則病重”之說，故這些從脾論治的治法與方藥仍廣泛應(yīng)用于當(dāng)今中醫(yī)肛腸治療中[28]。

6 小結(jié)

“脾養(yǎng)魄門”一說是基于脾與魄門關(guān)系，對(duì)魄門的發(fā)育、運(yùn)行、維護(hù)與修復(fù)進(jìn)行高度概括與總結(jié)?！捌B(yǎng)魄門”提示魄門在發(fā)揮排泄糟粕的生理過程中，有賴于脾精及其功能，如脾主運(yùn)化水谷，助魄門生長(zhǎng)發(fā)育；脾主運(yùn)化水液，助魄門通泄；脾司升降之事，與胃共主升清降濁，助魄門通利；脾為生血之源，攝血以養(yǎng)魄門；脾主肌肉，維系谷道之肌，司魄門之收閉，促術(shù)后創(chuàng)面愈合?！捌B(yǎng)魄門”理論此為肛腸疾病從脾論治提供了理論依據(jù)，提示在肛腸疾病中應(yīng)重視調(diào)理脾胃，使脾氣健運(yùn)，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲，即所謂“四季脾旺不受邪”，本文解讀為筆者一家之言，希以此為引玉之磚，啟發(fā)思路。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。