高 慧 劉文瓊

1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，山東濟南 250014

絕經綜合征情緒障礙是女性絕經前后因體內性激素水平變化所導致的精神心理癥狀，主要表現(xiàn)為情志不寧、突然恐慌、煩躁易怒、焦慮或情緒低落、抑郁，在絕經綜合征患者中焦慮的發(fā)生率為28.57%，抑郁的發(fā)生率為29.23%[1]。西醫(yī)常用激素補充治療、抗抑郁及抗焦慮藥物，但因西藥副作用大、患者依從性差，致其應用受限。中醫(yī)古籍對此病的描述散見于“年老血崩”“臟躁”“百合病”等，現(xiàn)代中醫(yī)以“絕經前后諸證”“經斷前后諸證”“郁證”命名。眾多臨床與試驗研究為中醫(yī)治療效果與機制提供了客觀依據與理論支持，現(xiàn)就從功能層面深入闡述相關信號通路的中醫(yī)研究進展。

1 改善卵巢功能的信號通路

絕經的本質是卵泡的儲備嚴重減少或剩余卵泡的功能減退，不再分泌雌激素[2]。卵巢功能受性激素、細胞因子、生長因子等的調節(jié)。

1.1 調節(jié)卵巢細胞凋亡與增殖的信號通路

1.1.1 PI3K/Akt 卵母細胞和顆粒細胞中均存在PI3K/Akt 信號系統(tǒng)，能夠調節(jié)卵泡的生長發(fā)育、成熟和排出，與肝郁密切相關[3-4]。更年湯具有溫補腎陽、滋養(yǎng)腎陰、袪散風寒的作用，曹俊巖等[5]研究發(fā)現(xiàn)，中劑量更年湯可作用于卵巢顆粒細胞中PI3K/Akt/mTOR信號通路，顯著提高PI3K、mTOR mRNA 及蛋白表達，抑制顆粒細胞過早分化、凋亡，改善腎陽虛型及陰陽兩虛型絕經綜合征。

1.1.2 Caspase 依賴性細胞凋亡通路 Caspase-8、Caspase-9 是起始凋亡蛋白酶，Caspase-3、Caspase-6是效應凋亡蛋白酶，激活后可裂解靶蛋白，引起細胞凋亡[6]。Apaf-1 可激活Caspase-9，促進細胞凋亡。趙磊等[7]發(fā)現(xiàn)濟陰顆粒能夠影響Caspase 依賴性細胞凋亡通路，降低大鼠卵巢組織中Caspase-3、8、9 mRNA和Apaf-1 mRNA 的表達，抑制卵巢細胞凋亡，起到滋補肝腎、和血調經、除煩安神的作用。

1.1.3 細胞外信號調節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）ERK1、ERK2 與底物結合的區(qū)域統(tǒng)稱為ERK1/2。經典ERK 信號通路為：細胞外信號→細胞受體→Grb2-sos→Ras-GTP→Raf→絲裂原細胞外信號調節(jié)激酶（mitogen extracellular signal-regulating kinase，MEK）→ERK1/2→轉錄因子→相關基因表達→細胞增生、轉化[8]。在細胞水平上，ERK5 通過多種機制調節(jié)細胞存活和增殖[9]。增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）作為真核細胞DNA 聚合酶δ 的推動因子，是細胞增殖的指標[10]。滿玉晶等[11]研究發(fā)現(xiàn)，調和營衛(wèi)、育陰潛陽、調補肝腎的坤寧安濃縮丸可作用于卵巢分裂增殖通路，顯著上調MAPK、PCNA、ERK1/2 mRNA 表達水平，促進卵巢細胞增殖，改善患者煩躁易怒等癥狀。權興苗等[12]發(fā)現(xiàn)平肝補腎方既可以激活ERK5 信號通路，促進卵巢細胞增殖；又可以抑制Caspase-3 和Caspase-6 蛋白的表達，抑制卵巢細胞凋亡。

1.2 調節(jié)激素水平的信號通路

1.2.1 KNDy 及相關受體信號通路 Lehman 等[13]發(fā)現(xiàn)，下丘腦弓狀核的3 種神經肽kisspeptin、neurokinin B和dynorphin（簡稱“KNDy”）在GnRH 神經元的生理調節(jié)中起著關鍵作用。

由KISS-1 基因編碼產生的kisspeptin 可直接或間接調控卵泡發(fā)育[14]。通過與下丘腦中的GPR54 結合，刺激胞內PLC-β 信號發(fā)送，使PIP2 水解為第二信使IP3 和二酰甘油[15]。IP3 與其受體IP3R 結合，引起內質網膜上Ca2+的釋放，通過鈣結合蛋白等促進促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的釋放。研究發(fā)現(xiàn)，滋補肝腎、養(yǎng)血安神的五加丹方能夠下調Kiss-1/GPR54/PLC-β/IP3/CaM/GnRH通路，下調GnRH mRNA 和蛋白表達，從而降低促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，提高雌二醇（estradiol 2，E2）水平，對絕經綜合征起到良性調整作用[16-17]。

Neurokinin B 和dynorphin 的編碼基因是神經激肽B 和強啡肽（dynorphin，DYN）。GnRH 脈沖分泌必須有神經激肽B 參與，神經激肽B 可通過其受體NK3或依賴于Kiss-1 來促進GnRH 的分泌[18]。DYN 基因編碼生成DYN，與受體KOR 結合，可抑制促性腺激素的分泌。馬嫻等[19]發(fā)現(xiàn)滋補心腎、除煩安神的歡樂寧方通過下調KNDy 及其受體mRNA 的表達，影響GnRH/LH 的脈沖釋放，提高血清E2水平，降低FSH、LH 水平，從而改善心腎不交型圍絕經期綜合征癥狀。

1.2.2 ACT-INH-FS 激活素（activin，ACT）、抑制素（inhibin，INH）、卵泡抑素（follistatin，F(xiàn)S）是卵巢中的3種非甾體激素。INH 包括INHA、INHB 兩種分子形式，負反饋調節(jié)垂體合成及釋放FSH。ACTA 是ACT的主要活性形式，可直接刺激FSH 的分泌，亦可通過增加顆粒細胞上FSH 受體表達間接促進卵泡生長，增加INH 生成。FS 是ACT、INH 結合蛋白，能夠抑制FSH 的合成和分泌，對抗ACT。沈捷雯等[20]發(fā)現(xiàn)中藥組（口服補腎解郁清心方）及針藥組（中藥聯(lián)合針刺）都能作用于ACT-INH-FS 通路，下調FSH、LH、ACTA、FS 水平，且針藥組效果更顯著，還可提高E2、INHB 水平，發(fā)揮抗抑郁的作用。

2 影響神經元的信號通路

單胺類神經遞質5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）能夠參與中樞神經系統(tǒng)的精神活動，與抑郁程度呈負相關[21]。神經發(fā)生是多種細胞因子、多種信號通道互相作用的結果。

2.1 MEK/ERK

ERK 信號通路對神經細胞的增殖、凋亡有雙向調整作用。徐元萍等[22]發(fā)現(xiàn)疏肝健脾、寧心安神的柴胡加龍骨牡蠣湯可能通過提高血清E2水平來激活腦垂體MEK/ERK 信號通路，提高MEK 與ERK1 蛋白表達水平，增加腦內DA、5-HT 和NE 的表達，改善更年期抑郁等癥狀。

2.2 BDNF-TrkB

酪氨酸蛋白激酶受體（tyrosine protein kinase receptor B，BTrkB）是腦源性神經營養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）的特異性受體。BDNF 存在于海馬、前額葉皮質和杏仁核等與情緒相關的腦區(qū)，與TrkB 結合后激活ERK、PI3K 通路，影響突觸傳遞和神經發(fā)生，發(fā)揮抗抑郁作用。5-HT2A 受體的損毀可以降低焦慮水平。閆金銘[23]發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯能夠提高圍絕經期睡眠剝奪小鼠血清E2水平，通過影響海馬內雌激素受體β/BDNF/TrkB/5-HT2A 信號通路，提高雌激素受體β、BDNF、TrkB 表達及5-HT水平，降低5-HT2A 表達，有效改善抑郁癥狀。Chen 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，2 g/kg 的柴胡疏肝散顯著增加了海馬BDNF 的表達，通過上調BDNF-TrkB-ERK/Akt 信號通路增加海馬神經發(fā)生，發(fā)揮抗抑郁作用。梁文娜等[25]發(fā)現(xiàn)經柴胡疏肝散治療后，圍絕經期肝郁證大鼠血清促腎上腺皮質激素、皮質酮含量下降，海馬ERK1/2、環(huán)磷酸腺苷效應元件結合蛋白（cAMP-response element binding protein，CREB）、BDNF、TrkB mRNA 及蛋白表達水平提高，5-HT、DA、NE 含量顯著增加，說明柴胡疏肝散可以通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸、調控ERK1/2-CREB-BDNF-TrkB 信號通路、調節(jié)中樞神經系統(tǒng)共同改善圍絕經期抑郁癥狀。

2.3 Notch

Notch 信號通路是調節(jié)神經細胞再生和凋亡的系統(tǒng)，包括Notch 受體，Notch 配體（Jagged1、2，Delta－like 1和3）和下游靶基因（Hes、Hey 和Mash1）。有研究表明，抑制Notch 信號可促進神經突延伸[26]。傅沈康[27]發(fā)現(xiàn)艾灸治療（選取“百會”“大椎”和雙側“腎俞”）可以提高大鼠神經元樹突的標志蛋白-微管相關蛋白2的表達，下調Caspase-3 的表達，抑制Notch 信號通路，共同促進海馬神經細胞增殖、抑制其凋亡，起到抗抑郁作用。鄧雪等[28]發(fā)現(xiàn)補腎益腦、安神解郁的電針療法（取百會、腎俞、三陰交穴）可增加大鼠海馬組織中微管相關蛋白2 的表達，抑制Notch 通路，影響神經元突觸，治療圍絕經期抑郁癥。

2.4 Wnt

β-catenin 和GSK-3β 在神經干細胞增殖、分化等過程中的作用尚不明確。低密度脂蛋白受體相關蛋白5、6 與Wnt 蛋白、Fz 受體結合，將信號傳入胞內，使β-catenin 堆積，激活Wnt 通路。DDK1 可與低密度脂蛋白受體相關蛋白5、6 及膜蛋白Krm 結合，抑制Wnt信號傳導。膠質纖維酸性蛋白是星形膠質細胞特有的骨架蛋白。微管蛋白參與神經元特異性分化，多用于監(jiān)測神經干細胞的增殖及分化。半乳糖腦苷脂特異性存在于少突膠質細胞。鄧雪等[29]發(fā)現(xiàn)激發(fā)腎中陽氣的補腎益腦灸法（取百會、腎俞、三陰交）可以通過調節(jié)Wnt 信號通路下游的關鍵蛋白GSK-3β、β-catenin 及其mRNA 的表達水平，促進海馬神經干細胞的定向分化，改善抑郁等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，電針療法（取腎俞、三陰交和百會穴）可以使E2和NE 含量升高，通過上調DDK1，下調低密度脂蛋白受體相關蛋白5、6 表達，抑制Wnt/β-catenin 信號通路，使β-catenin 生成減少，促進海馬神經細胞重塑，促進神經干細胞增殖、分化為神經元、星形膠質細胞及少突膠質細胞，改善抑郁狀態(tài)[30-31]。

2.5 cAMP-蛋白激酶A-CREB

5-羥色胺1A 受體在海馬組織中含量及密度最高，能夠調節(jié)腺苷酸環(huán)化酶活性，促進三磷酸腺苷水解為cAMP，激活蛋白激酶A，引起CREB 磷酸化，進而調節(jié)下游多種神經營養(yǎng)因子如BDNF、血管內皮生長因子、膠質源神經營養(yǎng)因子的表達[32]。蘇莉莉[33]發(fā)現(xiàn)疏肝利膽、解郁定志的調更解郁方可以降低FSH、LH水平，提高E2水平，提高5-羥色胺1A 受體、環(huán)磷酸腺苷、PKA、CREB 的陽性表達。說明調更解郁方通過提高海馬5-羥色胺1A 受體表達增強cAMP-蛋白激酶A-CREB 信號通路作用，起到改善圍絕經期癥狀、抗抑郁的作用。

3 單味中藥

除中藥復方外，單味中藥對絕經綜合征情緒障礙的影響也不容忽視。三七皂苷R1 在缺血缺氧情況下通過雌激素受體調控ATF6/Akt 信號通路保護神經元[34]。鐵皮石斛能夠滋陰清熱、補腎益精，具有抗氧化、抗疲勞、抗衰老、調節(jié)免疫的作用，可通過調控mTOR 信號通路及線粒體介導的細胞凋亡延緩生殖器官衰老，治療絕經綜合征[35-36]。柴胡疏肝解郁功效強，研究表明，柴胡皂苷可通過p-CREB/BDNF 途徑，增加BDNF、p-CREB 和Bcl-2 的表達，降低Bax、半胱天冬酶-3的水平，改善腦缺血后抑郁樣行為并抑制海馬神經元凋亡[37]。

《雜病源流犀燭》明確提出“臟氣弱”為郁證病因。腎主生殖，腎虛是絕經前后諸證發(fā)病的基礎，或因“七七任脈虛，太沖脈衰少”，或因房勞多產、金刃損傷。腦主神明，若腎精化髓不足，或腎陽虛推動無力，則腦失所養(yǎng)，出現(xiàn)神志異常癥狀。肝主疏泄，能夠疏暢氣機、調節(jié)情志，若患者內傷七情，致肝氣郁結，或氣郁化火，火邪擾神，則出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀。心主“藏神”，若患者飲食不節(jié)、勞倦多慮傷脾，運化不足，則心失濡養(yǎng)，出現(xiàn)神志不寧等癥狀；若患者腎陰不能涵養(yǎng)心陰，致心火偏盛，擾動心神，則出現(xiàn)煩躁諸癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)對絕經綜合征情緒障礙的治療首重腎陰腎陽的充盛與平衡。在改善卵巢功能方面，重視肝腎同補，起到促進卵巢細胞增殖、抑制其凋亡、提高E2水平、降低FSH、LH 水平的作用；在改善焦慮、抑郁癥狀方面，強調疏肝解郁、安神益腦，通過提高單胺類神經遞質的水平、促進海馬神經干細胞增殖分化、促進神經細胞增殖、抑制其凋亡、影響神經元突觸、提高神經營養(yǎng)因子表達來起作用。

綜上所述，中藥及針灸可調控多種信號通路治療絕經綜合征情緒障礙。后續(xù)可加強單味中藥作用于多種信號通路及多種中藥作用于同一信號通路方面的研究，為中藥的運用提供可靠的依據和更多的選擇。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。