羅連華 吳文裕

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.022

【摘要】 目的 探究專人飲食管理聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）干預(yù)對維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）肝病患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清鐵蛋白（serum ferritin，F(xiàn)ERR）水平和飲食行為的影響。方法 選取2020年5月—2023年1月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的78例MHD肝病患者作為研究對象，依據(jù)系統(tǒng)隨機(jī)法分為2組，對照組39例，采用EPO干預(yù)，觀察組39例，采用專人飲食管理聯(lián)合EPO干預(yù)，對比干預(yù)前后2組患者Hb、FERR水平以及飲食行為。結(jié)果 干預(yù)后，2組Hb水平均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，2組FERR水平先下降后上升，但觀察組始終高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，2組飲食依從行為量表（renal adherence behaviour questionnaire，RABQ）、飲食依從態(tài)度量表（renal adherence attitudes questionnaire，RAAQ）評分均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 專人飲食管理聯(lián)合EPO干預(yù)應(yīng)用于MHD肝病患者中，不僅可以改善患者貧血狀態(tài)，還可以優(yōu)化患者飲食依從行為和飲食依從態(tài)度。

【關(guān)鍵詞】 專人飲食管理；促紅細(xì)胞生成素干預(yù)；維持性血液透析；肝?。回氀伙嬍承袨?/p>

文章編號：1672-1721（2024）03-0069-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R575.1；R473.5

我國是肝病高發(fā)國家之一，其中乙肝發(fā)病率為5%～6%，丙肝發(fā)病率為0.43%左右，在致病因素的作用下會對肝臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)造成破壞，從而導(dǎo)致肝硬化、肝癌、肝功能不全，對腎功能也會造成一定的影響^[1]。

近些年來，我國慢性腎衰竭患者發(fā)病率也在逐年遞增，其主要治療方法為MHD，以減輕患者臨床癥狀，維持患者生命，但該治療方式可能會引起多種并發(fā)癥，其中腎性貧血是較為常見的并發(fā)癥之一^[2]。腎性貧血是因腎功能衰竭、EPO分泌減少影響紅細(xì)胞成熟所造成的^[3]。陳曉農(nóng)等^[4]研究發(fā)現(xiàn)，對于接受MHD治療的慢性肝病合并腎衰竭終末期患者而言，腎性貧血會直接影響其存活率和生存質(zhì)量。目前臨床主要通過補(bǔ)充EPO來糾正貧血，而EPO促進(jìn)骨髓造血過程需要消耗大量的鐵離子，長期的血液透析會使機(jī)體大量營養(yǎng)物質(zhì)丟失，造成機(jī)體營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響機(jī)體的骨髓造血功能^[5]。因此，對接受EPO干預(yù)的MHD肝病患者實施飲食管理至關(guān)重要。

專人飲食管理是醫(yī)護(hù)人員對患者飲食進(jìn)行嚴(yán)格的控制，制定科學(xué)、合理的飲食計劃，并對患者飲食行為進(jìn)行指導(dǎo)、干預(yù)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)飲食管理中缺乏針對性、整體性的劣勢。基于此，本研究探究專人飲食管理聯(lián)合EPO干預(yù)對MHD肝病患者Hb、FERR水平和飲食行為的影響，以期為臨床提供借鑒，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2023年1月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的78例MHD肝病患者，依據(jù)系統(tǒng)隨機(jī)法分為對照組與觀察組，各39例。對照組男性20例，女性19例；年齡28～80歲，平均（54.23±6.75）歲；透析時間5個月～6年，平均（3.23±1.02）年；腎性疾病，多囊腎2例，慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病12例；肝性疾病，乙肝34例，丙肝5例。觀察組男性22例，女性17例；年齡23～78歲，平均（55.65±7.88）歲；透析時間7個月～7年，平均（3.31±1.06）年；腎性疾病，多囊腎1例，慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病11例；肝性疾病，乙肝33例，丙肝6例。2組一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院被確診為慢性肝病合并腎衰竭終末期^[1-6]；接受血液透析時間＞3個月；患者意識清晰，精神系統(tǒng)檢查正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神類疾病且無法正確表達(dá)與理解者；患有心、肺功能障礙性疾病者；急性感染者；惡性腫瘤者；嚴(yán)重并發(fā)癥者；嚴(yán)重高血壓者；3個月內(nèi)有過活動性大出血或輸血史者。

1.2 方法

對照組予以EPO干預(yù)。治療期，每周給予100～150 U/kg重組人促紅細(xì)胞生成素（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050090），分2～3次靜脈注射。若紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）增加＜0.5%/周，可在治療4周后，按每周15～30 U/kg增加劑量。HCT應(yīng)增加到30%～33%。維持期，HCT為30%～33%或（和）Hb為100～110 g/L，則進(jìn)入維持治療階段，將重組人促紅細(xì)胞生成素劑量調(diào)整至治療劑量的2/3。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合專人飲食管理。（1）成立專人飲食管理小組。由1名副主任醫(yī)師（10年以上工作經(jīng)驗）、1名副主任護(hù)師（10年以上工作經(jīng)驗）、2名主管護(hù)師（8年以上工作經(jīng)驗）、2名護(hù)師（5年以上工作經(jīng)驗）、4名責(zé)任護(hù)士（3年以上工作經(jīng)驗）組成專人飲食管理小組，副主任護(hù)師負(fù)責(zé)對工作質(zhì)量進(jìn)行管控，副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋疾病知識、提供醫(yī)療知識指導(dǎo)，主管護(hù)師負(fù)責(zé)收集、整理病例資料，護(hù)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行專人飲食管理與健康教育工作。小組成員統(tǒng)一參加為期3個月的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括EPO干預(yù)患者營養(yǎng)評估、飲食干預(yù)原則等，并定期進(jìn)行考核。（2）營養(yǎng)評估。小組成員在患者入院后評估患者身高、體質(zhì)量、皮膚褶皺厚度、上臂圍等，并抽取患者清晨空腹靜脈血，檢測其Hb、FERR、血清白蛋白等常規(guī)指標(biāo)。（3）飲食管理方案制定。依據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)、飲食習(xí)慣，制定個體化、針對性飲食計劃，要求患者嚴(yán)格遵循飲食計劃表進(jìn)食。飲食原則為補(bǔ)充高熱量（125～145 kJ/kg·d）、高必要氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，控制鹽（4～8 g/d）、磷（少食蛋類、魚肉類、豆制品類）、膳食纖維（20 g/d）、蛋白質(zhì)（血清白蛋白＞40 g/L）的攝入量，并嚴(yán)格制定患者每日水?dāng)z入量（透析期間體質(zhì)量增加3%，不宜超過5%），禁食動物內(nèi)臟、堅果類食物。（4）專人飲食管理。住院期間由護(hù)理人員負(fù)責(zé)管理與監(jiān)督患者飲食狀況。出院時，邀請患者進(jìn)入飲食管理微信群，每日在微信群分享健康飲食內(nèi)容，進(jìn)一步加強(qiáng)健康知識宣教，并由患者家屬負(fù)責(zé)管理與監(jiān)督患者飲食狀況，要求患者每日在微信群進(jìn)行三餐飲食打卡。每次到院血液透析時評估患者身高、體質(zhì)量及常規(guī)營養(yǎng)指標(biāo)，并根據(jù)營養(yǎng)指標(biāo)調(diào)整飲食方案。

2組患者均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組Hb水平、FERR水平及飲食行為。（1）Hb水平。干預(yù)前、干預(yù)4周后、干預(yù)8周后、干預(yù)12周后，抽取患者靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心，取上層清液，使用貝克曼血細(xì)胞分析儀檢測Hb水平。（2）FERR水平。干預(yù)前、干預(yù)4周后、干預(yù)8周后、干預(yù)12周后，抽取患者靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心，取血清，使用化學(xué)發(fā)光免疫測定法檢測FERR水平。（3）飲食行為。干預(yù)前、干預(yù)12周后，選用RABQ量表、RAAQ量表^[7]評估2組患者飲食行為與態(tài)度。RABQ量表包括自我護(hù)理（2個條目）、面對困難（5個條目）、液體限制（11個條目）、碘攝入（5個條目）和鹽攝入（2個條目）5個維度，采用5級評分法，得分與飲食行為成正比；RAAQ量表包括健康態(tài)度（11個條目）、接受態(tài)度（11個條目）、社會限制態(tài)度（8個條目）和自理態(tài)度（4個條目）4個維度，采用5級評分法，得分與飲食態(tài)度成正比。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后Hb水平比較

干預(yù)前，2組患者Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者Hb水平均上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前后FERR水平比較

干預(yù)前，2組患者FERR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者FERR水平先下降后上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者干預(yù)前后飲食行為比較

干預(yù)前，2組患者RABQ、RAAQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者RABQ、RAAQ評分均上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，我國接受MHD治療的患者每年以11%的速度在增加^[8]。MHD治療的過程中，頻繁地抽血、血透管路、血透儀器等造成患者大量血液及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，肝、腎功能損害，機(jī)體代謝、清除各種毒素的能力下降，影響骨髓造血，導(dǎo)致貧血、營養(yǎng)不良。畢明明等^[9]研究發(fā)現(xiàn)，接受MHD治療的患者普遍存在不同程度的飲食行為不規(guī)范現(xiàn)象，患者長期的營養(yǎng)攝入不足，造成機(jī)體造血原料不足，加劇腎性貧血，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至死亡。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，2組Hb水平均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05），2組FERR水平先下降后上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明專人飲食管理聯(lián)合EPO干預(yù)可以改善MHD肝病患者營養(yǎng)、貧血狀態(tài)。分析原因為，EPO的主要來源是腎臟，通過血液循環(huán)作用于骨髓紅系祖細(xì)胞，可促進(jìn)原紅細(xì)胞、紅細(xì)胞前體等的分化，生成紅細(xì)胞，提高患者Hb水平^[10]。骨髓造血功能升高，增加了機(jī)體鐵離子的消耗，因此本研究中早期FERR水平出現(xiàn)下降趨勢^[11]。而專人飲食管理的開展通過制定針對性、個體化、科學(xué)性的飲食管理方案，幫助患者補(bǔ)充基本營養(yǎng)物質(zhì)與骨髓造血所需營養(yǎng)物質(zhì)，同時專人管理，督促患者嚴(yán)格執(zhí)行飲食方案，提高營養(yǎng)管理工作質(zhì)量，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及Hb、FERR水平。

大多數(shù)MHD患者存在厭食、食欲差等問題，使得患者貧血狀態(tài)、營養(yǎng)水平較難改變，飲食管理聯(lián)合EPO干預(yù)MHD肝病患者可以改善患者貧血狀態(tài)，提高患者營養(yǎng)水平^[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，2組RABQ、RAAQ評分均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05），說明專人飲食管理聯(lián)合EPO干預(yù)可以優(yōu)化MHD肝病患者飲食依從行為和飲食依從態(tài)度。分析原因為，專人飲食管理是一種新型的臨床護(hù)理方式，突出以患者為核心的護(hù)理思想，對患者飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者病情制定個體化的、科學(xué)的飲食方案，為患者提供高質(zhì)量的飲食管理服務(wù)。專人飲食管理在患者住院期間由護(hù)理人員為他們提供飲食管理，在院外輔以微信群與患者家屬共同監(jiān)督，為患者提供全面、延續(xù)的整體護(hù)理，確?；颊吣軌颢@得足夠的營養(yǎng)，有效規(guī)范患者的飲食依從行為和飲食依從態(tài)度。專人飲食管理定期評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，并在此基礎(chǔ)上科學(xué)調(diào)整飲食方案，在確?；颊郀I養(yǎng)攝入的同時，優(yōu)化患者飲食依從行為和飲食依從態(tài)度。

綜上所述，將專人飲食管理聯(lián)合EPO干預(yù)應(yīng)用于MHD肝病患者中，不僅可以改善患者貧血狀態(tài)，還可以優(yōu)化患者飲食依從行為和飲食依從態(tài)度。

參考文獻(xiàn)

[1] 王貴強(qiáng)，王福生，莊輝，等.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（12）：2648-2669.

[2] 李明珠，詹亞，蒲蕾，等.四川地區(qū)維持性血液透析患者腎性貧血達(dá)標(biāo)情況調(diào)查[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2022，31（4）：346-350.

[3] 劉海飛，趙曉倩，李兆婷，等.老年維持性血液透析病人腎性貧血現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2022，36（4）：345-349.

[4] 陳曉農(nóng)，高琛妮.腎性貧血的診治進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實踐，2021，16（1）：10-14.

[5] 李燕，李俊萍，趙峰，等.蔗糖鐵注射液聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2022，38（17）：1984-1988.

[6] 陳香美，倪兆慧，劉玉寧，等.慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].河北中醫(yī)，2016，38（2）：313-317.

[7] RUSHE H，MCGEE H M.Assessing adherence to dietary recommendations for hemodialysis patients：the Renal Adherence Attitudes Questionnaire（RAAQ）and the Renal Adherence Behaviour Questionnaire（RABQ）[J].J Psychosom Res，1998，45（2）：149-157.

[8] 朱艷麗.一對一專人飲食管理措施對維持性血液透析患者飲食行為的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（18）：28-31.

[9] 畢明明，姜美娟.老年維持性血液透析營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀況評估及其相關(guān)因素分析[J].中國基層醫(yī)藥，2021，28（6）：899-903.

[10] 李靜，李燕燕.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素對維持性血液透析腎性貧血患者的臨床療效及心理狀態(tài)的影響[J].國際精神病學(xué)雜志，2021，48（6）：1076-1079，1105.

[11] 郭友志.大劑量促紅細(xì)胞生成素對血液透析患者腎性貧血的治療效果及對血清鐵蛋白葉酸水平的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2021，50（10）：1668-1670.

[12] 姚晶，徐林芳，吳春蕾，等.飲食健康教育對維持性血液透析患者飲食管理行為、鈣磷代謝及營養(yǎng)狀況的影響[J].中國健康教育，2020，36（12）：1141-1144.

（編輯：郭曉添）

作者簡介：羅連華，女，本科，副主任護(hù)師。

通信作者：吳文裕