馬明男 朱 霞 李慧珍 趙雨恒 黃煒瑜 馬天仲

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東湛江 524001

在輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）過(guò)程中，部分基礎(chǔ)血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）及雌二醇（estradiol，E2）等水平均正常、卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者出現(xiàn)的卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）被稱(chēng)為非預(yù)期POR。此類(lèi)患者促性腺激素用量大，周期取消率高，在體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治療前難以識(shí)別，多在COH 治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)[1]。2016 年由多個(gè)國(guó)家的生殖學(xué)者組成的波塞冬小組根據(jù)患者臨床和生物學(xué)特征重新定義POR的波塞冬標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)年齡、抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）分為4 組，其中POSEIDON 1 組和2 組患者在治療前具有足夠卵巢儲(chǔ)備，但獲取的卵母細(xì)胞少于預(yù)期，導(dǎo)致每個(gè)啟動(dòng)周期的活產(chǎn)率（cumulative live birth rates，CLBR）較低[2-3]。針對(duì)此類(lèi)低反應(yīng)患者的治療，通常側(cè)重于卵巢刺激及如何獲得更多的卵母細(xì)胞數(shù)量，根據(jù)最新的相關(guān)研究提示，通過(guò)個(gè)體化治療將有限的卵母細(xì)胞培育成優(yōu)質(zhì)胚胎是非預(yù)期POR 患者的重要管理策略。本文綜述基于波塞冬分層下非預(yù)期POR 患者影響因素及如何獲取優(yōu)質(zhì)胚胎個(gè)體化治療的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 影響非預(yù)期POR 的因素

相關(guān)研究表明，非預(yù)期POR 卵巢低反應(yīng)可能有以下原因[4-6]：①與FSH、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）受體或LH 多態(tài)性相關(guān)。絲氨酸攜帶者（rs6166）和FSHR（rs1394205）多態(tài)性的A 等位基因純合子均表現(xiàn)出在COH 中的低反應(yīng)；LH β 受體亞基變異會(huì)增加COH 期間FSH 的總量；②促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的劑量不理想。促排卵過(guò)程中由于受體多態(tài)性等因素影響，此類(lèi)非預(yù)期POR 的GnRH 用量常高于預(yù)期。③促排卵期間的卵泡發(fā)育不同步。生殖細(xì)胞中磷脂酰肌醇3 激酶信號(hào)和減數(shù)分裂過(guò)程的不同步導(dǎo)致出生后卵巢中的卵泡異質(zhì)性。④排卵觸發(fā)/獲取卵母細(xì)胞相關(guān)的技術(shù)問(wèn)題。⑤環(huán)境因素[4-6]。卵泡液中苯的水平高會(huì)導(dǎo)致卵泡刺激素受體的轉(zhuǎn)導(dǎo)缺陷從而導(dǎo)致COH 中卵巢反應(yīng)降低；氧化應(yīng)激導(dǎo)致自由基增加，從而影響胚胎的質(zhì)量。

2 個(gè)體化治療

2.1 扳機(jī)日卵泡大小

扳機(jī)日卵泡大小與卵母細(xì)胞成熟度及發(fā)育潛能的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。2019 年歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）關(guān)于IVF/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射卵巢刺激指南中指出，扳機(jī)日卵泡最佳大小尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)[7]。但有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡＜35 歲的患者，較大卵泡（直徑≥16 mm）可以產(chǎn)生質(zhì)量更優(yōu)的卵母細(xì)胞[8]。同時(shí)也有研究表明，較小的卵泡（直徑13～15 mm）也能產(chǎn)生更具發(fā)育能力的卵母細(xì)胞從而提高活產(chǎn)率[9]。即使是來(lái)自小卵泡的卵母細(xì)胞如果可以受精，其發(fā)育潛力可與來(lái)自較大卵泡的卵母細(xì)胞相媲美[10]。

雖然還沒(méi)有任何研究專(zhuān)門(mén)評(píng)估卵泡大小在非預(yù)期POR 患者中的作用，仍需要進(jìn)一步研究不同輔助生殖技術(shù)類(lèi)型的卵泡大小影響的差異，但根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可總結(jié)出在獲取卵泡時(shí)，POSEIDON 1 組患者應(yīng)側(cè)重選擇直徑＞16 mm 的卵泡，POSEIDON 2 組患者適當(dāng)擴(kuò)大扳機(jī)日卵泡大小的范圍（直徑≥13 mm）可能會(huì)獲取更有發(fā)育潛能的胚胎。對(duì)于卵巢反應(yīng)不佳的患者多取1 個(gè)卵泡，就意味著妊娠結(jié)局的改變。

2.2 雙扳機(jī)方案

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙扳機(jī)方案也成為普遍的治療方法，將小劑量的人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）與GnRH-a 結(jié)合使用，不僅能誘發(fā)LH 峰，還能誘發(fā)內(nèi)源性FSH 峰，使其更接近生理狀態(tài)，更有利于卵母細(xì)胞成熟。一項(xiàng)meta分析證實(shí)了雙扳機(jī)方案在卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量及臨床妊娠和活產(chǎn)率方面的益處[11]。

雖然雙扳機(jī)方案對(duì)于POR 患者是一個(gè)很好的策略，尤其是對(duì)于POSEIDON 3 組和4 組的高齡人群可提高活產(chǎn)率，但缺乏關(guān)于這種方法在非預(yù)期POR 人群中的研究數(shù)據(jù)[12]。對(duì)于非預(yù)期POR 患者可嘗試應(yīng)用雙扳機(jī)方案作為首選治療策略，但仍需大量臨床研究證明提供依據(jù)。

2.3 人工卵母細(xì)胞激活（artificial oocyte activation，AOA）

精子攜帶的磷脂酶C-zeta（phospholipaseC+Zeta，PLCz）被認(rèn)為是卵母細(xì)胞激活的生理觸發(fā)因素[13]。PLCz 進(jìn)入卵胞質(zhì)并裂解膜結(jié)合的磷脂酰肌醇二磷酸，產(chǎn)生二酰甘油啟動(dòng)透明帶反應(yīng)和肌醇三磷酸，肌醇三磷酸與位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的受體結(jié)合，刺激Ca2+釋放，游離Ca2+激活幾種卵母細(xì)胞激酶從而完成受精，而Ca2+釋放不足或異常會(huì)導(dǎo)致卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射受精率低或受精失敗[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，AOA 的應(yīng)用可改善高齡患者的胚胎質(zhì)量，尤其是年齡≥40 歲的女性[16]。

迄今為止，有關(guān)AOA 克服胚胎發(fā)育問(wèn)題的文獻(xiàn)很少且存在爭(zhēng)議，很少有試驗(yàn)研究使用Ca2+載體改善受精和胚胎發(fā)育，并且缺乏低反應(yīng)者的數(shù)據(jù)。然而，當(dāng)非預(yù)期POR 患者的卵母細(xì)胞總數(shù)有限時(shí)，對(duì)于年齡≥40 歲的患者可以嘗試通過(guò)AOA 改善受精和可用胚胎的質(zhì)量。

2.4 囊胚移植

囊胚移植在ART 中可能是有利的，因?yàn)槟遗咂谂咛サ竭_(dá)子宮內(nèi)膜腔的時(shí)間與自然周期中發(fā)生的時(shí)間更一致。一項(xiàng)回顧性分析表明，卵裂期胚胎延長(zhǎng)培養(yǎng)至囊胚期可獲得較好的妊娠結(jié)局，提高了胚胎的利用率[17]。最近對(duì)27 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的539 例患者進(jìn)行的meta 分析發(fā)現(xiàn)，囊胚移植的活產(chǎn)率高于卵裂期胚胎移植后的活產(chǎn)率，而流產(chǎn)率、多胎妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。然而另一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta 分析包括來(lái)自12 項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，招募了1 200 名囊胚移植的女性1 248 名接受卵裂期胚胎移植的女性，觀察出囊胚移植對(duì)活產(chǎn)/持續(xù)妊娠無(wú)顯著的差異[19]。

在未經(jīng)選擇的患者中是否使用囊胚移植至今尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。對(duì)于低反應(yīng)者，許多臨床醫(yī)生提倡卵裂期胚胎移植，以降低由于胚胎未能發(fā)育到囊胚期而導(dǎo)致的周期取消。有研究正在進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較接受IVF 預(yù)后不良的患者的囊胚移植與卵裂期胚胎移植，如果囊胚移植被證明優(yōu)于卵裂期胚胎移植，那么對(duì)低反應(yīng)者采用囊胚移植將獲得更高的單胚胎移植率，減少多胎妊娠，并簡(jiǎn)化實(shí)驗(yàn)室方案。但隨著胚胎培養(yǎng)系統(tǒng)的改進(jìn)，可推測(cè)對(duì)于預(yù)后良好的患者，囊胚移植是有益的[20]。

2.5 植入前非整倍體檢測(cè)（preimplantation genetic testing for aneuploidy，PGT-A）

PGT-A 技術(shù)主要運(yùn)用在高齡產(chǎn)婦、反復(fù)植入失敗、反復(fù)流產(chǎn)、嚴(yán)重男性不育或選擇性單胚胎移植等的情況。對(duì)于非預(yù)期POR 患者，建議在POSEIDON2 組患者中考慮應(yīng)用PGT-A，尤其是年齡＞38 歲的患者[21]。

與正常的卵巢儲(chǔ)備患者比較，卵巢低反應(yīng)患者的胚胎非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，其中反復(fù)流產(chǎn)的患者發(fā)生卵母細(xì)胞非整倍體更高[22-23]。而PGT-A 是目前唯一可以避免非整倍體胚胎移植的臨床策略。最近1 篇meta 分析的結(jié)果提示，PGT-A 沒(méi)有改善一般人群的臨床結(jié)果，但對(duì)＞35 歲女性的囊胚期胚胎進(jìn)行PGT-A 時(shí)提高了活產(chǎn)率[24]。

2.6 時(shí)差成像（time-lapse imaging，TLI）

近年來(lái)，為挑選優(yōu)質(zhì)胚胎提高臨床妊娠率引入了TLI 新型胚胎培養(yǎng)及檢測(cè)系統(tǒng)，與常規(guī)傳統(tǒng)培養(yǎng)箱比較，TLI 培養(yǎng)箱可以連續(xù)監(jiān)測(cè)胚胎發(fā)育，而無(wú)需通過(guò)從培養(yǎng)箱中取出胚胎來(lái)擾亂培養(yǎng)條件，為胚胎發(fā)育提供穩(wěn)定安全的培養(yǎng)環(huán)境，而且可以獲得更多的胚胎動(dòng)力學(xué)參數(shù)，挑選最優(yōu)發(fā)育的胚胎進(jìn)行移植[25]。TLI 可以應(yīng)用于非預(yù)期POR 患者，從而挑選出最具植入能力的胚胎，提高種植率從而改善妊娠結(jié)局。

2.7 輔助治療新方法

在過(guò)去的幾年中，生殖專(zhuān)家致力于探索解決POR的新方法，試圖利用具有再生潛力的因素，例如干細(xì)胞、離體的生長(zhǎng)因子或富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）來(lái)恢復(fù)卵巢環(huán)境[26-27]。干細(xì)胞治療的目的是解決POR 女性的卵巢衰老問(wèn)題，研究表明，干細(xì)胞治療可能對(duì)受損卵巢組織的結(jié)構(gòu)和生育能力具有恢復(fù)作用[28]。PRP 治療后的短時(shí)間內(nèi)可以使得激素改善、卵母細(xì)胞產(chǎn)量提高、臨床妊娠及活產(chǎn)率明顯好轉(zhuǎn)[29-30]。線粒體功能障礙已被認(rèn)為是決定卵母細(xì)胞質(zhì)量的主要參數(shù)，使用年輕健康供體的線粒體來(lái)增強(qiáng)卵母細(xì)胞的繁殖能力，為胚胎移植前的早期發(fā)育階段提供更好的環(huán)境[31]。

盡管生物工程技術(shù)的安全性和倫理問(wèn)題仍是目前未解決的難題，但對(duì)于卵巢反應(yīng)不良患者的治療帶來(lái)的改善是不可忽視的[32]。這些創(chuàng)新的技術(shù)豐富了非預(yù)期POR 治療方案的選擇，也給患者帶來(lái)了希望。

綜上所述，通過(guò)評(píng)估非預(yù)期POR 的相關(guān)因素，并行相關(guān)預(yù)處理，從而獲取更多可用卵母細(xì)胞。在獲取卵母細(xì)胞時(shí)，個(gè)體化選擇扳機(jī)日卵泡大小，適當(dāng)擴(kuò)大扳機(jī)日卵泡直徑的范圍；雙扳機(jī)方案可作為此類(lèi)患者的優(yōu)選策略；AOA 的應(yīng)用有望改善老年患者的胚胎質(zhì)量；囊胚移植有可能降低周期取消率；POSEIDON2組患者中考慮應(yīng)用PGT-A，尤其是年齡＞38歲的患者；TLI 的應(yīng)用可挑選出優(yōu)質(zhì)胚胎；生物工程技術(shù)有望改善胚胎質(zhì)量，但其安全性和倫理問(wèn)題仍是目前未解決的難題。盡管目前非預(yù)期POR 患者的診療已經(jīng)取得了相當(dāng)大的進(jìn)步，但提出的推薦意見(jiàn)及可行性還需要大量臨床研究驗(yàn)證。非預(yù)期POR 患者的管理目標(biāo)主要為增加可移植優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)目，這要求我們充分掌握患者的特征，從排卵誘導(dǎo)前的預(yù)處理、促排卵方案的選擇、促性腺激素類(lèi)型及劑量、排卵觸發(fā)和輔助治療等方面貫徹個(gè)體化治療原則，從而獲得更好的妊娠結(jié)局。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。