熊赟，吳鵬

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023)

癡呆的精神行為癥狀(behavioural and psychological symptoms of dementia，BPSD)指癡呆患者出現(xiàn)知覺、情緒、行為等方面的紊亂，如易怒、抑郁、情感淡漠、睡眠障礙等[1]。目前，西醫(yī)主要采用藥物療法和非藥物療法治療BPSD，藥物療法指在改善患者認(rèn)知功能的基礎(chǔ)上，采用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥等進(jìn)行干預(yù)，雖然能在一定程度上改善患者的精神癥狀，但易損害患者的認(rèn)知功能，增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而非藥物療法對(duì)BPSD 的治療效果有限[2]。中醫(yī)認(rèn)為，BPSD屬于“郁證”“癲狂”等范疇，中醫(yī)治療BPSD 具有療效顯著、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，情志活動(dòng)與肝的功能關(guān)系密切，故從肝論治BPSD 具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1 肝與BPSD生理、病理聯(lián)系

從經(jīng)絡(luò)角度看，肝經(jīng)與腦絡(luò)關(guān)系密切，《靈樞·經(jīng)脈》言:“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝，絡(luò)膽，布脅肋……連目系，上出額，與督脈會(huì)于顛?！睆牟叵髮W(xué)說看，肝主藏血，司疏泄，《辨證錄》載:“然而呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁?！北砻靼V呆與肝郁氣滯密切相關(guān)。現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)研究模式認(rèn)為，肝失疏泄是導(dǎo)致衰老、健忘的重要病因，長(zhǎng)期情志不暢，木郁不疏，會(huì)影響全身氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，繼而影響五臟精華之血和六腑清陽之氣的輸布匯聚，導(dǎo)致腦之神機(jī)失用[3]。肝郁會(huì)影響脾胃功能，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常，清陽不升、濁陰不降則會(huì)蒙蔽心竅?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云:“血者，神氣也?！备沃鞑匮?，血乃神之源，肝藏血有度，“神”才能發(fā)揮正常的認(rèn)知功能?！鹅`樞·本神》亦云:“肝藏血，血舍魂。”肝血是“魂”化生的生理基礎(chǔ)，“魂”乃人體精神、心理及部分生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，其在外體現(xiàn)為一種高層次的認(rèn)知及精神活動(dòng)，與情志、知覺、思維、心境、睡眠等密切相關(guān)[4]。因此，肝與BPSD 在生理、病理上密切相關(guān)。

2 從肝論治BPSD

BPSD 實(shí)則表現(xiàn)為肝用太過，虛則表現(xiàn)為肝陰血不足。“肝藏血，血舍魂?！备沃幯蛔?，則魂不能藏于肝，陰虛生熱，熱擾神明，出現(xiàn)行為失常、煩躁不安等癥，這與BPSD 的臨床表現(xiàn)具有相似之處[5]。因此，臨床治療BPSD 可考慮從肝陰血不足入手?！督饏T要略》載有治療陰血不足致神志異常的方劑，如防己地黃湯、酸棗仁湯。防己地黃湯具有滋陰養(yǎng)血、息風(fēng)通絡(luò)的作用，適用于狂躁不安、妄行、獨(dú)語不休等癥[6]。酸棗仁湯具有養(yǎng)血滋陰、寧心安神的作用，適用于陰血不足之失眠。研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯能有效改善癡呆患者睡眠障礙，且能改善大腦學(xué)習(xí)記憶功能，提高患者的生活能力[7]。李梅等[8]研究表明，加味酸棗仁湯治療焦慮性失眠具有良好的臨床療效，能調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善患者焦慮、失眠等癥。

癡呆發(fā)病中晚期，患者多因情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)致焦慮、抑郁，臨床治療應(yīng)以疏肝理氣為原則，代表方劑為四逆散。方中柴胡、枳實(shí)疏肝理氣，白芍養(yǎng)肝柔肝，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏疏肝理氣之功。研究表明，四逆散主要通過減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)等發(fā)揮抗抑郁作用[9]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽?！迸R床可采用和解少陽方劑治療情志疾病，如小柴胡湯。小柴胡湯是和解少陽的代表方，不僅能治療往來寒熱等外感病，還能治療精神情志類疾病。若肝郁氣滯，郁久化熱，則會(huì)出現(xiàn)譫語、煩躁、易怒等癥，可用柴胡加龍骨牡蠣湯以和解少陽、重鎮(zhèn)安神；若少陽疏泄不及，累及陽明，則會(huì)出現(xiàn)口干、便秘、譫語等癥，可用大柴胡湯以通瀉肝火。

肝主條達(dá)，通行三焦之氣血津液，若肝失條達(dá)，則易致痰瘀互結(jié)，久而化火，火熱擾神，從而導(dǎo)致神志失常。《證治要訣》載:“癲狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心竅?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》載:“癲狂一癥，乃氣血凝滯腦氣。”可見，痰濕、瘀血是神志功能異常的主要致病因素，臨床治療神志病應(yīng)祛痰、化瘀。

肝之陽氣羸弱，疏泄情志不及，亦為BPSD 發(fā)病的重要原因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載:“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！备螝馓撝饕憩F(xiàn)為氣虛膽怯、抑郁、悲憂欲哭等癥，臨床可采用升陷湯、大補(bǔ)肝湯、小補(bǔ)肝湯治療肝氣虛所致恐懼不安、多疑、噩夢(mèng)、氣上沖心、頭目眩暈、心悸等癥[10-11]。肝體陰而用陽，肝陽虛則疏泄不足，情志不達(dá)。《傷寒論》載:“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。”“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”吳茱萸湯的基本病機(jī)為肝胃虛寒、濁陰上逆，臨床可采用吳茱萸湯加減治療BPSD 所表現(xiàn)的情緒煩躁、納差、口水多等癥。此外，吳茱萸湯在治療脾胃病方面具有顯著療效，能有效調(diào)節(jié)腸道菌群，提高人體免疫力，脾胃是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的重要因素，會(huì)影響人體情緒、心理、行為變化，與BPSD 的治療密切相關(guān)[12]。此外，若水不生木，腎陽不足，無法化生肝陽，亦可致患者出現(xiàn)情緒低落、情志不暢等問題，可采用干姜附子湯補(bǔ)腎陽，生肝陽，肝氣條達(dá)，則郁解情調(diào)[13]。

《傷寒論》言:“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……下之利不止?！必赎幉俑?，厥陰風(fēng)木，內(nèi)藏少陽相火，若腎水寒冷，則肝木不能上升，相火不能下降，可致出現(xiàn)口渴不欲飲等上熱下寒癥狀。烏梅丸是治療上熱下寒厥陰病的代表方，烏梅丸重用烏梅為君，酸以養(yǎng)肝陰，桂枝、細(xì)辛、附片辛以養(yǎng)肝陽，黃連、黃柏苦以降相火，人參甘能健脾，以統(tǒng)厥陰體用并治之。凡符合木郁生風(fēng)、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，皆可運(yùn)用烏梅丸以平調(diào)厥陰、理肝養(yǎng)肝。烏梅丸不僅可用于治療反復(fù)發(fā)作的下利、腹痛、煩渴等消化系統(tǒng)疾病，還可用于治療失眠、焦慮、抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床可采用烏梅丸寒熱并用之法，以平調(diào)厥陰，達(dá)到舒暢情緒之效，從而治療BPSD。

3 小結(jié)

BPSD 源于癡呆，癡呆病機(jī)以虛為主、以實(shí)為標(biāo)，因此，BPSD 發(fā)病本質(zhì)亦是以虛為主、以實(shí)為標(biāo)。BPSD主要分為陽性癥狀和陰性癥狀，陰性癥狀主要表現(xiàn)為肝氣虧虛、肝胃虛寒、寒熱錯(cuò)雜等，陽性癥狀主要表現(xiàn)為痰瘀郁火、陰血不足等。針對(duì)BPSD 陰性癥狀，治療應(yīng)補(bǔ)氣、溫陽、滋陰、補(bǔ)血，可選用補(bǔ)肝氣、溫補(bǔ)肝陽之品進(jìn)行治療，如黃芪、人參、桂枝、干姜等，佐以五味子、烏梅、生地黃、山茱萸、酸棗仁等滋陰之藥。針對(duì)BPSD 陽性癥狀，治療應(yīng)疏肝瀉火、重鎮(zhèn)安神。