陳 文

廣東醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524003

肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病，是肝纖維化發(fā)展的最后階段，具有發(fā)病率高、病程長、預后差的特點［1-3］。

1 中醫(yī)文獻有關肝硬化的記載

肝硬化病名在中醫(yī)文獻中未見記載。現(xiàn)代醫(yī)學認為，肝硬化的產生多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、血吸蟲病等引起，最典型的臨床癥狀是患者呈現(xiàn)特殊惡病質外貌、脾腫大、腹水和黃疸。而這些癥狀的相關論述散見于中醫(yī)學“腫脹”“黃疸”“癥瘕”“積聚”證候中。

1.1 中醫(yī)證候中的腫脹中醫(yī)古籍雖腫脹連稱，實際所指仍有區(qū)別。脹的字義一般指肚腹膨起。腫則專指肌膚之膚滿。肝硬化無論腹水是否形成，臨床總有肝的變化與脾腫大癥狀，外觀可見腹部膨起。脹為本病發(fā)病過程中較典型的癥狀?！鹅`樞·脹論第三十五》篇載：“脅下滿而痛引小腹”，論述了五臟六腑中的肝脹一候?！鹅`樞·水脹第五十七》篇載：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀……色蒼黃，腹筋起?！痹斒隽怂?、腹脹、鼓脹三者之間的區(qū)別，雖均有腹水現(xiàn)象，但前兩者先從頭面四肢腫起，然后腫及腹，且腹色不變。鼓脹則先腹脹而后腫及全身，并且呈現(xiàn)肝硬化惡病質的蒼黃色皮膚與腹部靜脈曲張的腹筋起現(xiàn)象。從現(xiàn)代醫(yī)學考慮，水與腹脹似乎屬腎病及心衰水腫。而鼓脹則可看作是肝硬化腹水癥狀的描述。宋元以后關于腫脹記述的文獻，于脹有谷脹、氣脹、水脹、血脹之分。于腫有風腫、氣腫、血腫之分，這種分類原是用以臨床鑒別，便于治療。楊士瀛《仁齋直指方論》載：“失饑傷飽，痞悶停酸，朝則陰消陽長故能食，暮則陰長陽消，谷氣難消，故不能食，是為谷脹。脾土受濕，水漬于腸胃而溢于皮膚，漉漉有聲是為水脹。七情郁結，氣道壅塞，上不得降，下不得升，身體腫大，四肢消瘦，是為氣脹。煩躁漱水，迷妄驚狂，小便多，大便黑，婦人多有之，是為血脹?！保?］《丹溪心法》載：“皮粗麻木不仁，走注疼痛，風腫也。皮厚，四肢消瘦，腹脅膨脹，氣腫也。皮間有赤痕者，血腫也。”其中谷脹、氣脹、氣腫、血腫均包含肝硬化相關癥狀的記述［5］。

1.2 中醫(yī)證候中的黃疸黃疸，是肝臟疾患中的一個重要癥狀。肝硬化多由病毒性肝炎等病遷延不愈引起。在肥大型肝硬化中，黃疸癥狀占多數(shù)。同時有腹水兼黃疸的所謂混合型肝硬化，為肝硬化臨床出現(xiàn)最多的病例?！秱摗肺墨I中太陽、陽明兩篇中有不少關于發(fā)黃的敘述，但所敘均為急性熱病，與本病屬慢性病者不合?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》載：“風寒相搏，食谷即?！眢w盡黃名曰谷疸?！薄靶闹邪枚鵁?，不能食，時欲吐，名曰酒疸”“夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱?！薄熬起阆轮?，久久變?yōu)楹陴?，目青面黑，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃?！彼摴瑞?、酒疸多兼消化道癥狀。女勞疸則有晡發(fā)熱，如“黃家日晡所發(fā)熱，而發(fā)惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也；腹?jié)M者難治?！?/p>

綜上所述，谷疸、酒疸、女勞疸均從病因分類。黑疸是黃疸癥狀加重的表現(xiàn)。飲食所傷，酒精中毒，房勞過度雖不是直接病因，但都能影響機體對疾病的抵抗力，促使疾病進展。黃疸、酒疸、女勞疸日久可發(fā)展成黑疸，而肝硬化后期病變多呈惡病質皮膚、門靜脈循環(huán)障礙形成腹水、消化系側支循環(huán)破裂出血、糞便成柏油樣黑色等，符合黃疸、酒疸、女勞疸、黑疸的病程進展描述。

1.3 中醫(yī)證候中的癥瘕積聚《難經》中第五十六難載：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下如復杯，有頭足，久不愈，令人發(fā)咳逆，連歲不已。脾之積，名曰痞氣，在胃脘。復大如盤，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸。”現(xiàn)代所稱肝之積，是脾臟腫大，所稱脾之積，是肝變化的癥狀。在肝硬化的發(fā)展過程中，脾臟腫大是一個典型癥狀，多出現(xiàn)在肝的變化之前。所以肝脾腫大是肝硬化臨床不能忽視的癥候，包括在癥瘕積聚之中［6-7］。

可見，肝硬化典型癥狀：消化道癥狀、腹水、黃疸、肝的變化、脾腫大，多散見于有關腫脹、黃疸、癥瘕積聚癥候的中醫(yī)文獻中。

2 中醫(yī)有關肝硬化的病因病機

2.1 腫脹的病因病機《素問》《靈樞》中關于腫脹的病因病機，大體可歸納為如下幾點：1）因于寒氣，生濁成積。寒則血脈凝澀，寒氣入于胃腸而為?脹。2）衛(wèi)氣不并脈循分肉，陰陽失調，營衛(wèi)留止，兩氣相搏，合而為脹。3）三陰（太陰、肺、脾）結、三焦（此處指泌尿系統(tǒng)）病、腎病均水留而為脹。4）飲食不節(jié)，起居不時，胃風或胃中寒，則飲食不下，膈塞不通腹?jié)M。起因是由于寒氣，但病變發(fā)展到腹脹大，則多屬熱性病變。

中醫(yī)文獻稱腹?jié)M?脹包括中滿與腹水，凡腹水形成外觀上膨起稱?脹或鼓脹。他如腹腔臟器腫硬或胃腸積氣或消化道內容物沖積外觀膨起者，亦稱?脹。即使外觀不見膨起，因消化系病變，患者自覺脹滿亦稱為腹?jié)M。因此凡關于腹?jié)M?脹的病因自然也包括肝硬化的病因。

金元以后諸醫(yī)家關于腫脹的認識，認為是七情內傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞所致。病機為病根在脾，脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運化，清濁相混，瘀郁為熱，熱留成濕，濕熱相搏，遂成脹滿，符合肝硬化的實際情況。

2.2 黃疸的病因病機《素問》《靈樞》《難經》《金匱要略》中記載關于黃疸病因病機的認識：1）病因是由于風寒客于人，濕熱相交與飲食勞役所傷。2）宿有積聚久逆所生，日久變?yōu)楹陴恪?）發(fā)病機制與脾腎關系密切。雖然黃疸僅為一個癥狀，可能在多種疾病中出現(xiàn)，但其病因病機基本符合肝硬化之黃疸。

2.3 癥瘕積聚的病因病機《靈樞·百病始生第六十六》篇載：“積之始生……得寒乃生，厥乃成積也……脛寒則血脈凝澀……入于腸胃則?脹?！薄吨胁亟洝份d：“癥瘕積聚雜蟲者，皆五臟六腑真氣失，遂乃生焉……蓋因內外相感，真邪相犯，氣血熏搏，交合而成也。積者系于臟也；聚者，系于腑也；癥者，系于氣也；瘕者系于血也?！笨梢婈P于癥瘕積聚的病因病機是：1）因于寒氣，血脈凝而成積。2）臟腑真氣失，邪氣并。3）血脈凝澀導致經絡痞澀，水氣停聚，形成腹水，均與肝硬化發(fā)病原理相符。

3 中醫(yī)有關肝硬化的治則

肝硬化的發(fā)病是漸進的，往往在一個很長的時期內無明顯癥狀。偶有輕微不適，容易被忽視。由于病毒性肝炎等原因常在黃疸癥狀消失或寒熱不作時認為病已痊愈，不再注意肝功能變化。偶有腹脅脹痛，食欲不振，噯氣等消化不良癥狀，也不予重視。必至腹水形成或黃疸持續(xù)不退，方才就醫(yī)。所以中醫(yī)一向把鼓脹列入“風勞鼓膈”，為難治之病，因此早期診斷及治療對本病的治愈具有重要意義。本病的臨床癥狀多為消化道癥狀、肝的變化、脾臟腫大、黃疸、腹水等，除黃疸外，其他癥狀都可包括在腫脹內。

3.1 腫脹的治則腫脹的病因：李東垣多主寒，治療多溫補；朱丹溪多主濕熱相乘，治療多清利濕熱。從《千金方》起就提出對蠱脹與水脹須加鑒別，不能混淆論治。心腎水腫一般屬水病范圍，而肝性硬變腫大以致腹部膨起或腹水形成，則稱鼓脹。喻昌所說：“水氣積而不行必至于極脹，脹病亦不外水裹氣結血凝”，前者原無癥瘕積聚病根，只是水氣積而不行形成腫脹，后者是腹腔先有癥瘕積聚病根，又有血凝、氣結、水裹任一原因都能成脹［8］。病根不同，治療自然不同。因此治則是疏肝理氣、破瘀消堅、清熱利濕（包括瀉下逐水），輔以健脾補血。

而晚期腹水的治療。中醫(yī)認為鼓脹屬臟病，脾腎兩傷，難治療。清代懷抱奇《古今醫(yī)徹》載鼓脹療法：“治鼓脹，譬如洪水泛濫，不事疏鑿，乃欲以土填之，愈提防而愈泛濫，此必然之勢。張子和出立濬川禹功等法，非不峻烈可畏，然不由滌蕩，則水何由而行，所蓄何由而泄？余每觀徒事溫補者，一逢腫脹，則進六君子及健脾等法，卒至腫脹益甚，迄無成功，及遇草澤醫(yī)，每以大攻大瀉藥投之，反恒奏績于俄頃，然后以參調之，以補濟之，短期致愈。”說明對肝硬化晚期腹水的治療，首先應排出腹水，再恢復肝功能，不能一味溫補脾腎，可先峻下逐水。

3.2 黃疸的治則肝硬化是肝臟實質病變，所發(fā)黃疸屬內傷黃疸一類，晚期變?yōu)楹陴?。而由于肝臟營養(yǎng)不良產生色素代謝障礙而發(fā)生額上黑，膚色呈蒼黃色，應與急性黃疸加以區(qū)別。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·治黃疸方》載：“仲景治黃疸方甚多……其中治女勞疸硝石礬石散方，實可為治內傷黃疸之總方?！保?］

當然，就肝硬化典型癥候所制定的疏肝理氣、破瘀消監(jiān)、清熱利濕（包括瀉下逐水）、健脾補血等治則，在臨床中尤其是關于肝硬化的一些特殊癥狀，例如消化道出血以及肝性昏迷等的治則在此未加論述。肝硬化病變，一方面包括組織增生、胃腸道充血、門靜脈高壓，伴黃疸時有膽道炎性病變，外觀上腹部脹硬；另一方面，肝功能衰退，外貌呈貧血體征。如交錯出現(xiàn)就是虛實夾雜證。治療當補虛勿忘實，單純溫補與一味攻瀉均較片面。

4 肝硬化的辨證

4.1 腫脹的陰陽虛實之辨《類證治裁·腫脹論治》中載：“陽癥必熱，熱者多實，陰癥必寒，寒者多虛。先脹于內而后腫于外者為實，先腫于外而后脹于內者為虛。小便赤，大便秘結者為實，小便清，大便溏者為虛。諸凡實證或六淫或飲食所傷，陽邪急速每成于數(shù)日之間［10］。若虛證或情志所傷或酒色過度，日積月累，其來也漸，故治實易而治虛難。”可見，無論腹水形成前或既已形成腹水，均可以作為辨證的參考。

4.2 黃疸陽黃與陰黃的辨證《景岳全書》載：“陽黃證，因濕多熱，熱則生黃，此所謂濕熱證是也。然其癥必有身熱，有煩渴，或躁擾不寧，或消谷善饑，或大便秘結其脈必洪數(shù)有力。陰黃證，則全非濕熱，而總由血氣之敗，蓋氣不生血所以血敗，血不華色，所以色敗，凡病黃疸絕無陽癥陽脈者，便是陰黃。其為病也，必喜靜而惡動，喜暗而畏明，凡神思困倦，惡寒少食，四肢乏力或大便不實，脈息無力等癥悉皆陽虛之候。”［11］這是以濕熱為陽黃，以陽虛寒勝為陰黃?！夺t(yī)宗金鑒》載：“從濕熱的濕勝或者熱勝區(qū)分陰黃陽黃，如“若胃脈數(shù)是熱勝于濕，則從胃陽化熱，熱則消谷能食，而謂之陽黃。若胃脈緊是濕勝于熱，則從脾陰寒化，寒則不食，食即滿，而謂之陰黃?！边@是以脈之數(shù)或僅能食不能食來判斷陰陽寒熱［12］。沈金鰲則從膚色區(qū)分濕勝或熱勝，如“大抵濕勝則所蒸之色若熏黃黑暗，熱勝則所蒸之色若橘紅鮮亮”。

4.3 各期病癥肝硬化各期病癥可分為中滿腹脹型、腹水型、黃疸型。

4.3.1 中滿腹脹型 本型臨床表現(xiàn)為食欲不振，惡心嘔吐，吞酸噯氣，口苦口臭，心窩部疼痛，有飽塞感，右下腹部脹痛，不規(guī)則排便等消化道癥狀，或伴消瘦乏力及氣色不佳等。可觸及肝脾硬腫。故中滿腹脹型又分為伴消化道癥狀與伴腹腔腫塊。

對伴消化道癥狀的治療以疏肝理氣為主，輔以清熱滲濕。予柴胡疏肝湯，《醫(yī)學統(tǒng)旨》載：治怒氣傷肝，右脅作痛，血菀于上。藥物組成：柴胡10 g，陳皮10 g，川芎5 g，枳殼5 g，赤芍5 g，香附5 g，炙甘草3 g。水煎服100 mL，每日2次。若心窩部煩熱，脅下脹痛，小便短赤，腹脹伴輕度腹水，治用《蘭室秘藏》中滿分消丸，治中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹，非寒脹類。藥物組成：白術、人參、炙甘草、豬苓（去黑皮）、姜黃各5 g，砂仁、白茯苓、生姜各10 g，澤瀉、橘皮各15 g，知母（炒）20 g，黃芩（去腐炒）8 g，黃連（凈炒）、半夏（湯洗七次）、枳實（炒）各25 g，厚樸（姜制）50 g。除茯苓、澤瀉、生姜外，共為極細末，入上3 味和勻，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大，每服一百丸，焙熱，白湯下，食遠服，量病大小加減。若脈弦，自覺飽塞，腹脹，食欲不振，倦怠乏力，予《蘭室秘藏》枳實消痞丸，治右關脈弦，心下虛痞，惡食懶倦。藥物組成：生姜5 g，炙甘草、白茯苓、白術各10 g，半夏曲、人參各15 g，厚樸20 g，枳實、黃連各15 g。上為細末湯浸蒸餅為丸，梧桐子大，每服五七十丸，白湯下，食遠服。

伴腹腔腫塊者以破瘀消堅為主，輔疏肝理氣。予《中藏經》治癥瘕方。藥物組成：大黃、三棱、硼砂、干漆、巴豆各30 g 為末，入醋，熬成膏入后藥。木香、丁香、枳實、桂心各30 g，上為末，入前膏和成劑，杵千下為丸，飲服3～5 丸，食后服。腹水形成時亦可用。若腹內腫塊，腹部膨起，大小便滯澀，面色萎黃，可用《醫(yī)林改錯》膈下逐瘀湯，治療積聚痞塊。藥物組成：五靈脂10 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，烏藥10 g，延胡索5 g，甘草15 g，香附8 g，紅花15 g，枳殼8 g。水煎服。

4.3.2 腹水型 腹水是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥，提示肝硬化已經進入晚期。腹水型的輕癥治療以清熱利濕為主，重癥須考慮峻下逐水輔以破瘀消堅、健脾補血等［13-14］。對于輕癥腹水伴小便短赤，腹脹，用金匱己椒藶黃丸，治腹?jié)M口舌干燥，腸間有水氣。藥物組成：防己、椒目、葶藶子、大黃各30 g。上4 味末之，蜜丸如梧子大，先食飲服3丸，日3服，稍增，口中有津液?？收呒用⑾?5 g。對于重癥腹水伴肚腹繃緊膨大，用舟車神佑丸，此方為峻下逐水藥，治水腫形氣俱實者。藥物組成：黑牽牛（炒）120 g，大黃（酒浸）60 g，甘遂（面裹煨）30 g，大戟（面裹煨）30 g，芫花（醋炒）30 g，青皮（炒）30 g，橘紅30 g，木香15 g，檳榔15 g，輕粉3 g。上為末水丸，每服1.5 g，五更滾水下，大便利3 次為度，一二次不通利，次日漸加至3 g，若服后大便四五次，則減其服，以愈為度。應用此方時應并用異功散，治脾胃虛弱，食少。藥物組成：人參、茯苓、白術、炙甘草、陳皮各等分。上?咀每服三四錢加生姜大棗，水煎服。如服用峻下逐水藥后食欲減退，應急停攻下。待食欲好轉后再酌情繼續(xù)應用。若腹水消退，僅余腹腔腫塊，則應用鱉甲煎丸恢復肝功能。

4.3.3 黃疸型 肝硬化初期黃疸癥狀每與消化道癥狀同時出現(xiàn)，即所稱谷疸之候［15］。后期則因肝實質病變出現(xiàn)貧血，治療宜清熱利濕健脾破瘀。當黃疸伴心窩部飽塞，微發(fā)熱，口渴欲飲水，小便短少，治療用茵陳五苓散。藥物組成：茵陳末3 g，五苓散1.5 g。二物和，先食白飲調服1 g，日二服。若自覺腹?jié)M，便秘，小便赤熱，用大黃消石散下之。藥物組成：大黃、黃柏、硝石各120 g，梔子20 g，上4 味以水120 mL 煮取40 mL，內硝石，更煮取20 mL 頓服。當其色晦暗，或似煙熏，納呆胸悶，腹部脹滿，神疲畏寒，用四君子湯合四逆湯加茵陳治陰黃。藥物組成：人參15 g（用黨參代之），白術10 g，茯苓10 g，甘草5 g，附子10 g，干姜5 g，茵陳10 g，日二服。

5 結語

目前西醫(yī)對肝硬化的治療以保肝、對癥支持為主，雖然近年來核苷類似物抗病毒藥物的使用使病毒性肝炎肝硬化患者病情得到控制，但由于其耐藥性、價格昂貴，導致患者依從性差，遠期療效欠佳，復發(fā)率高。中醫(yī)從整體觀、辨證論治出發(fā)，對緩解肝硬化患者癥狀，改善遠期預后有較好療效［16-17］。因此，研究中醫(yī)有關肝硬化的文獻記載和辨證論治，可為本病的治療提供方案和思路。