李正英 綜述,張曉杰審校

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春 130117)

腹股溝斜疝是兒外科醫(yī)生最常見的外科疾病[1],其原因是鞘狀突閉合失敗[2]。鞘狀突通常在遷移后或出生后第1年關(guān)閉,中位數(shù)為6月齡時(shí)自發(fā)閉合。腹股溝斜疝通常采取手術(shù)治療,而腔鏡下單純腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)是最常用的術(shù)式,通常內(nèi)環(huán)結(jié)扎后即可達(dá)到治療目的,不需再進(jìn)一步修補(bǔ)。對(duì)于巨大腹股溝斜疝因內(nèi)環(huán)口(IR)直徑大于或等于1.5 cm,所以單純的疝囊高位結(jié)扎后,其結(jié)扎線往往會(huì)松動(dòng)[3],內(nèi)環(huán)口存在再次開放的風(fēng)險(xiǎn)[4]。兒童腹股溝斜疝手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為0.3～10.9%[5],而單純的腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎復(fù)發(fā)率也有約3.7%[6],并認(rèn)為復(fù)發(fā)因素包括IR前后直徑過(guò)大、沒有精準(zhǔn)行高位結(jié)扎以及單純的疝囊高位結(jié)扎后IR存在一定張力,特別是對(duì)于肥胖或14～18歲青少年,因其腹壁較厚、腹壓較大,高位結(jié)扎閉合后的IR易受到腹腔內(nèi)容物的沖擊[4]。因此,各種治療兒童巨大腹股溝斜疝的術(shù)式也逐漸細(xì)化,本文就兒童巨大腹股溝斜疝的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹股溝斜疝

1.1腹股溝斜疝的形成原因及臨床表現(xiàn) 兒童先天性腹股溝斜疝形成原因是鞘狀突閉合失敗[2],鞘狀突的發(fā)育、移入陰囊及最后的消失均與睪丸從腹腔進(jìn)入陰囊密切相關(guān)。但鞘狀突未閉并不一定會(huì)導(dǎo)致腹股溝斜疝,若有腹壁肌肉發(fā)育薄弱或持續(xù)性腹內(nèi)壓增高,如兒童劇烈哭鬧、長(zhǎng)期陣咳、便秘和排尿困難等誘因時(shí),腸道或腹內(nèi)脂肪通過(guò)開放的鞘狀突被擠出進(jìn)入腹股溝管甚至陰囊內(nèi)時(shí),才會(huì)形成腹股溝斜疝[7]。門診就診的患兒一般為出生后不久的幼兒,有腹股溝部位腫塊間歇性膨出的病史,以及體檢時(shí)在其腹股溝韌帶上方來(lái)回滑動(dòng)可觸及增粗的精索[2],很難比較精索粗細(xì)時(shí)也有可能發(fā)現(xiàn)“絲綢摩擦感”,若發(fā)現(xiàn)腹股溝及陰囊出現(xiàn)腫物時(shí)行超聲檢查提示疝內(nèi)容物為腸管或大網(wǎng)膜,也可作為診斷該病的依據(jù)。

1.2腹股溝斜疝的分型 目前,腹腔鏡被認(rèn)為是一種安全、有效的治療腹股溝疝技術(shù)[8],比開放手術(shù)更容易。其優(yōu)點(diǎn)是能夠繞過(guò)水腫組織,避開核心結(jié)構(gòu),并在手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查嵌頓器官[9]。另外,腹腔鏡手術(shù)還有創(chuàng)傷小,不破壞輸精管和生殖血管的解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì),從而避免了發(fā)生醫(yī)源性隱睪,同時(shí)手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后疼痛減輕、出血量減少、術(shù)后恢復(fù)加快、并發(fā)癥減少,切口可完美愈合[10-11]。經(jīng)腹腔鏡探查,鞘狀突未閉的形態(tài)可分為海綿狀和裂隙狀。對(duì)于海綿狀腹股溝斜疝,根據(jù)其IR直徑又可具體分為巨大型(IR直徑大于或等于1.5 cm)、普通型(IR直徑0.5～<1.5 cm)、隱匿型(IR直徑小于0.5 cm)[12],突出了IR大小的重要性。因此,對(duì)每種類型的兒童腹股溝斜疝進(jìn)行預(yù)分類并遵循建議修復(fù),可顯著降低復(fù)發(fā)率[13]。

2 兒童巨大腹股溝斜疝的治療

對(duì)于兒童巨大腹股溝斜疝的治療有多種手術(shù)方式,如腹腔鏡下定制網(wǎng)片全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[14]、腹腔鏡下拉幕狀修復(fù)IR[15]、腹腔鏡下聯(lián)合髂恥束修補(bǔ)術(shù)[16]、腹腔鏡下臍內(nèi)側(cè)襞(DIRIM)聯(lián)合髂恥束修補(bǔ)術(shù)[17],以及單孔腹腔鏡下“雙鉤”芯針?lè)俏湛p線經(jīng)皮腹膜外高位結(jié)扎術(shù)[18]。除此之外,還有雙重絲線疝囊高位結(jié)扎(腹膜外)[8],腹腔鏡下內(nèi)環(huán)結(jié)扎并DIRIM遮蓋加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)[19],兒童疝氣的機(jī)器人修復(fù)[20]?，F(xiàn)就其中幾個(gè)常用術(shù)式進(jìn)行描述。

2.1腹腔鏡下“雙鉤”芯針?lè)俏湛p線經(jīng)皮腹膜外高位結(jié)扎術(shù) 操作要點(diǎn):在全身麻醉下,經(jīng)臍進(jìn)行0.5 cm的皮膚切口,插入0.5 cm的腹腔鏡進(jìn)行探查并做出診斷。將不可吸收縫線鉤在“雙鉤”芯針裝置的外鉤上。在下腹部IR的體表投影位置避開血管進(jìn)行0.2 cm的皮膚切口,并將針穿過(guò)腹壁刺入腹膜外空間。針頭從內(nèi)側(cè)繞過(guò)腹膜外空間的內(nèi)環(huán),識(shí)別出輸精管和生殖血管并遠(yuǎn)離它們。用注射器將生理鹽水通過(guò)針腔注射到腹膜外空間來(lái)進(jìn)行水分離,使得解剖結(jié)構(gòu)更加清晰。生理鹽水的量為1～10 mL,足以分離腹膜[21],可用于促進(jìn)輸精管和生殖血管與腹膜的分離。當(dāng)針頭越過(guò)輸精管和生殖血管之后,針頭刺穿腹膜進(jìn)入腹腔,將縫合線保留在腹腔內(nèi)。針頭退出后從同一個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)入,從IR外側(cè)繞過(guò),穿過(guò)腹膜的同一個(gè)孔進(jìn)入腹腔。然后使用內(nèi)鉤將不可吸收縫合線拉回帶出體外。最后不可吸收縫合線在體外打結(jié),閉合IR。注意在閉合內(nèi)環(huán)時(shí),排盡疝囊內(nèi)的氣體[18]。

進(jìn)行此術(shù)式對(duì)脆弱的精索結(jié)構(gòu)造成的組織創(chuàng)傷較小,創(chuàng)口微小,而且腹腔鏡還有識(shí)別對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝斜疝和潛在的異時(shí)性疝(PPV)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)與開放式手術(shù)相比,行此術(shù)式患者雙側(cè)病例術(shù)后疼痛減輕,雙邊手術(shù)時(shí)間更短[22-23]。但由于疝環(huán)較大并且折疊隱藏、IR反復(fù)摩擦或疝嵌頓導(dǎo)致水腫、IR閉合處縫線存在張力及術(shù)后腹壓對(duì)閉合的IR存在沖壓等因素而存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4,24],約有3.7%的復(fù)發(fā)率[6]。而且兒童腹股溝斜疝復(fù)發(fā)的一個(gè)潛在原因可以用“開著窗閉著窗簾”的比喻來(lái)表達(dá)——在腹股溝IR關(guān)閉后,腹橫筋膜的巨大缺陷薄弱點(diǎn)可能會(huì)持續(xù)存在,并最終導(dǎo)致修補(bǔ)失敗[25]。

2.2腹腔鏡下聯(lián)合髂恥束修補(bǔ)術(shù) 操作要點(diǎn):此術(shù)式需要3個(gè)端口,除了制造維持6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2氣腹放入腹腔鏡的端口外,另外還需要在腹部?jī)蓚?cè)插入2個(gè)器械操作端口。首先在腹股溝內(nèi)環(huán)入口的外側(cè)位置切開疝囊;然后通過(guò)輕柔的操作將輸精管和精索從疝囊中分離出來(lái),將整個(gè)疝囊取出;最后,識(shí)別出腹股溝IR下外側(cè)的髂恥骨束和最內(nèi)側(cè)的腹橫肌弓,于腹股溝內(nèi)環(huán)處縫合髂恥骨束和腹橫肌內(nèi)側(cè)弓關(guān)閉IR[26]。此術(shù)式操作復(fù)雜,而且破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu),損傷較大。除此之外,此術(shù)式對(duì)術(shù)者要求較高需要較多操作經(jīng)驗(yàn)及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)周期。因此,此種術(shù)式較少使用。

2.3腹腔鏡下內(nèi)環(huán)結(jié)扎并DIRIM遮蓋加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù) 操作要點(diǎn):在腔鏡直視下進(jìn)行常規(guī)的高位結(jié)扎[8]。然后同樣的方法在同一破皮點(diǎn)將結(jié)扎線繞行在DIRIM邊緣處,自內(nèi)上向外下潛行分離,避開輸精管及精索血管,超過(guò)IR下方中點(diǎn)、距離第一根結(jié)扎線1.0 cm以上貫穿腹膜,將結(jié)扎線留置于腹腔內(nèi),再次繞行于IR外側(cè)壁在中點(diǎn)處匯合穿過(guò)腹膜將鉤掛有DIRIM組織的線圈帶出體外,收緊結(jié)扎線于體外打結(jié)使DIRIM覆蓋于IR,完成DIRIM對(duì)IR的加固。注意第二根結(jié)扎線腹膜外潛行的間距始終在第一根進(jìn)行常規(guī)高位結(jié)扎線的1.0 cm左右[27]。同時(shí)應(yīng)注意硬膜外針需穿過(guò)一定長(zhǎng)度及厚度的DIRIM組織,以免結(jié)扎時(shí)不能完全覆蓋IR。

此術(shù)式具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):(1)同側(cè)DIRIM很容易從腹壁上剝離,且DIRIM一般距疝IR 0.3～1.5 cm,非牽引狀態(tài)下DIRIM的寬度為 0.3～3.5 cm,能以無(wú)張力的方式鋪展覆蓋于腹股溝內(nèi)環(huán)[28]。(2)此術(shù)式在操作便利性和手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)[29]。(3)與單純的高位結(jié)扎疝囊手術(shù)相比,此術(shù)式能有效預(yù)防腹股溝疝復(fù)發(fā),操作不存在難度,不破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu),僅在同側(cè)或雙側(cè)DIRIM上存在一個(gè)細(xì)小的孔洞,損傷輕微[30]。(4)此術(shù)式將內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶包括在內(nèi)環(huán)的直接結(jié)扎術(shù)聯(lián)合DIRIM覆蓋,預(yù)計(jì)DIRIM將像褶皺一樣加強(qiáng)修復(fù)IR并防止腹膜剪切和結(jié)扎線的移動(dòng)[27],從而有效降低或避免復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且操作較為簡(jiǎn)單易行。

這種將同側(cè)DIRIM固定(堵塞)在同側(cè)IR上提供無(wú)張力修復(fù),加強(qiáng)腹膜閉合的方法,2年隨訪證實(shí)修復(fù)充分,無(wú)復(fù)發(fā)[31]。因此,覆蓋同側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)的DIRIM皮瓣在加強(qiáng)對(duì)斜疝復(fù)發(fā)的防御中發(fā)揮了重要作用,可以使腹股溝通道保持傾斜位置,在腹內(nèi)壓的壓力下使疝囊塌陷,所以腹腔鏡下IR高位結(jié)扎聯(lián)合覆蓋臍內(nèi)側(cè)襞(MUL)皮瓣加固腹股溝斜疝,是一種可行有效的方法,可使兒童腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率接近于零[25]。

2.4兒童疝氣的機(jī)器人修復(fù) 目前缺乏已發(fā)表的關(guān)于腹腔鏡下機(jī)器人兒童疝修補(bǔ)術(shù)方法的病例報(bào)告。但機(jī)器人方法的主要優(yōu)勢(shì)包括提高靈活性和通常難以接近的解剖結(jié)構(gòu)的可視化,以及改善靈活性和精細(xì)運(yùn)動(dòng),還能改善外科醫(yī)生的人體工程學(xué)[31]。在成人中,機(jī)器人疝氣修復(fù)最常見,但機(jī)器人手術(shù)與兒科的整合速度較慢,主要問(wèn)題包括缺乏和患兒的操作空間相匹配的器械尺寸,以及由于機(jī)器人系統(tǒng)的大小而增加手術(shù)持續(xù)時(shí)間和麻醉限制的患者安全問(wèn)題[32-34]。

使用機(jī)器人修復(fù)一般需要多個(gè)端口,大多數(shù)病例報(bào)告使用5 mm機(jī)器人端口進(jìn)行器械操作,而根據(jù)患者體型輔助端口為3～10 mm。有學(xué)者指出,對(duì)于體重5 kg以下的兒童,用10 mm腔鏡是首選方法。無(wú)論何種類型的疝氣均可看到較小的患兒也通過(guò)腹部入路改善了可視化和器械操作。有病例報(bào)告和小型病例系統(tǒng)描述了許多不同類型的兒童疝修補(bǔ)術(shù),包括先天性膈疝、食管旁疝和腹股溝疝。這些研究表明,兒童疝氣的機(jī)器人修復(fù)是安全可行的,記錄在案的術(shù)后并發(fā)癥或復(fù)發(fā)最少。未來(lái)的方向應(yīng)側(cè)重于更大樣本量的機(jī)器人修復(fù)兒童疝氣研究,以評(píng)估傳統(tǒng)腹腔鏡和機(jī)器人方法之間的結(jié)果[35]。

綜上所述,針對(duì)兒童巨大腹股溝斜疝有很多更加細(xì)化的術(shù)式可加強(qiáng)腹股溝管內(nèi)環(huán)并減少?gòu)?fù)發(fā)。腹腔鏡下“雙鉤”芯針?lè)俏湛p線經(jīng)皮腹膜外高位結(jié)扎術(shù)的方法可以治療兒童巨大腹股溝斜疝,但由于IR的特殊解剖學(xué)形態(tài)和位置使得并未從根本上起到加強(qiáng)的作用,且皮下或腹壁肌層內(nèi)存在2根不可吸收絲線也增加了異物反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。用定制補(bǔ)片修復(fù)遮蓋IR的方法雖然可降低復(fù)發(fā)率,但對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)則更可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)。而腹腔鏡下髂恥骨束修補(bǔ)術(shù)可以起到有效的關(guān)閉和加強(qiáng)IR的作用,但需要完全切除疝囊,然后縫合髂恥骨束和腹橫筋膜內(nèi)側(cè)肌弓,使得操作難度加大,也破壞了腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu),增加了IR周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷,同時(shí)對(duì)術(shù)者的要求較高。而單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎并DIRIM加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,在高位結(jié)扎使內(nèi)環(huán)閉合后用DIRIM覆蓋從而加固IR,這樣做不僅損傷小、復(fù)發(fā)率降低,且這是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、易重復(fù)且易于學(xué)習(xí)及實(shí)施的術(shù)式。至于兒童腹股溝斜疝的機(jī)器人修復(fù)手術(shù)雖受各方面因素的限制沒有大量的病例支持,但其發(fā)展前景很大。