何夢珍 綜述,周 輝 審校

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院:1.護(hù)理部;2.泌尿外科,湖北 武漢 430030)

孕產(chǎn)婦是泌尿系結(jié)石的高發(fā)人群,其帶來的健康危害和醫(yī)療負(fù)擔(dān)不容小覷;但由于涉及泌尿外科、婦產(chǎn)科、急診科、感染科等多個(gè)科室的協(xié)作,妊娠期有癥狀泌尿系結(jié)石的臨床診療仍存在不盡如人意之處,基于最新臨床研究的診療護(hù)理指南或診療規(guī)范也較為缺乏,診療及護(hù)理流程中不科學(xué)、不順暢之處亟待解決。本文擬結(jié)合最新國內(nèi)外文獻(xiàn),簡要介紹妊娠期有癥狀泌尿系結(jié)石的流行病學(xué)、臨床危害、診斷手段,重點(diǎn)系統(tǒng)性綜述妊娠期有癥狀泌尿系結(jié)石的保守治療、外科急癥處理手段及后續(xù)延續(xù)性診療,并指出目前妊娠期有癥狀泌尿系結(jié)石的診療及護(hù)理中尚缺乏定論之處,以待后續(xù)高質(zhì)量研究進(jìn)一步催生科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的診療護(hù)理方案。

1 妊娠期泌尿系結(jié)石的發(fā)病情況

泌尿系結(jié)石是我國泌尿系統(tǒng)最常見的疾病,流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國泌尿系結(jié)石患病率為6.5%,且華南地區(qū)等結(jié)石高發(fā)地區(qū)其發(fā)病率高達(dá)10%[1]。ORDON等[2]納入加拿大安大略省139萬例孕婦的研究報(bào)道的腎結(jié)石妊娠期發(fā)病率為0.2%。KIRUBARAJAN等[3]進(jìn)行的納入470萬人的系統(tǒng)綜述及薈萃分析結(jié)果顯示,妊娠期腎結(jié)石發(fā)病率約為0.49%。這些研究顯示妊娠期腎結(jié)石并非罕見病,而且由于多數(shù)小體積腎結(jié)石可自行排出而并不產(chǎn)生任何臨床不適,且妊娠期較少采用CT等檢出率更高的影像學(xué)手段,上述研究中該病發(fā)病率明顯被低估。妊娠中晚期腎盂、腎盞及輸尿管管徑擴(kuò)張而蠕動減弱,膨大子宮及盆腔血管可能壓迫輸尿管,且孕激素水平升高,均可能促進(jìn)腎積水出現(xiàn)增加尿液中結(jié)晶成核聚集;妊娠期腎小球?yàn)V過率及腎血流量增加也增加結(jié)石形成物質(zhì)的濾過,部分孕婦還可能出現(xiàn)高鈣血癥促進(jìn)含鈣結(jié)石形成。整體而言,妊娠期一系列解剖及生理改變可促進(jìn)腎結(jié)石形成及生長。美國全國健康營養(yǎng)研究調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示,妊娠可增加近一倍的腎結(jié)石發(fā)病率,且結(jié)石發(fā)病率隨妊娠次數(shù)增加而上升[4]。此外,結(jié)石發(fā)病率在近年來呈上升趨勢,且發(fā)病率隨年齡增加而上升,而隨著社會的結(jié)構(gòu)性變化,女性整體生育年齡推遲,因此可以預(yù)估妊娠期腎結(jié)石的發(fā)病率將會繼續(xù)增加,并對孕婦的身體健康和醫(yī)療負(fù)擔(dān)帶來更大壓力。隨著國家對孕產(chǎn)婦及胎兒的妊娠期安全愈加重視,加強(qiáng)妊娠期泌尿系結(jié)石相關(guān)疾病的診治在當(dāng)前顯得極為重要。

2 妊娠期有癥狀結(jié)石的臨床危害

70%～80%的妊娠期腎結(jié)石可自行排出,因此許多腎結(jié)石并不對孕婦造成危害,也未引起臨床癥狀。但由于妊娠期特別是中晚期胎盤壓迫輸尿管、飲水量少或其他代謝異常的綜合影響,部分腎結(jié)石容易體積增加或在下行過程中嵌頓于輸尿管,從而引發(fā)腎絞痛、腎積水、腎功能不全、泌尿道感染甚至尿膿毒癥,從而危害孕婦及胎兒的生命健康安全。KIRUBARAJAN等[3]納入470萬人的研究結(jié)果顯示,妊娠期腎結(jié)石與先兆子癇、泌尿道感染的發(fā)生顯著相關(guān),并增加胎兒低體重、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率,但該研究并未發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石可顯著增加胎膜早破或嬰兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期泌尿系結(jié)石病史與妊娠糖尿病、高血壓、慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),這也體現(xiàn)了腎結(jié)石可能是全身代謝異常的局部表現(xiàn)[5]。結(jié)石梗阻還可能增加患者心肺負(fù)擔(dān),造成膿毒血癥或腎功能不全,極少數(shù)孕婦甚至因發(fā)生感染性休克、腎功能衰竭而危及生命。此外,妊娠安全性是孕產(chǎn)婦普遍關(guān)心的問題,出現(xiàn)有癥狀泌尿系結(jié)石可能導(dǎo)致其產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮情緒及擔(dān)憂,并進(jìn)一步對其心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。

3 妊娠期泌尿系結(jié)石的診斷

出現(xiàn)妊娠期泌尿系結(jié)石的疑似癥狀后,可采用一系列檢查完善對孕婦的評估;也有孕婦是在定期產(chǎn)檢中偶然發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石,也需要明確結(jié)石是否具有相關(guān)臨床危害。妊娠期泌尿系結(jié)石的影像學(xué)診斷首選泌尿系超聲,其對孕婦和胎兒無創(chuàng)、無輻射、經(jīng)濟(jì)、可反復(fù)應(yīng)用,但難以鑒別腎積水是生理性還是梗阻性結(jié)石所導(dǎo)致,結(jié)合引導(dǎo)超聲或彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的腎動脈血流阻力指數(shù)測定可一定程度上提高B超診斷的準(zhǔn)確性[6]。包括CT、腹部X線平片、靜脈腎盂造影在內(nèi)的放射性檢查對于孕婦可作為二線選擇,一般僅在發(fā)熱、低血壓或需要臨床干預(yù)的臨床緊急情況下考慮低劑量CT平掃,以獲得對結(jié)石、積水情況的準(zhǔn)確評估。磁共振成像檢查對胎兒較為安全,特別是磁共振水成像能明確顯示梗阻部位,對后續(xù)治療有較好參考意義,但其對結(jié)石的觀察不是很準(zhǔn)確,較昂貴的費(fèi)用也限制其臨床應(yīng)用[7]。此外,血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)也是判斷結(jié)石是否引起腎功能不全、尿膿毒癥等相應(yīng)并發(fā)癥的重要參考,特別是有助于決定孕婦是繼續(xù)保守治療還是必須及時(shí)外科干預(yù)。基于腎絞痛等臨床癥狀的預(yù)測模型也可能對妊娠期泌尿系結(jié)石的診斷起到幫助[8]。

4 妊娠期有癥狀腎結(jié)石的治療

4.1期待療法及藥物治療 70%～80%的妊娠期腎結(jié)石可自行排出,且多數(shù)孕婦輸尿管因孕激素增高而擴(kuò)張,因此結(jié)石直徑小于或等于10 mm、無嚴(yán)重腎功能損害、不伴嚴(yán)重泌尿道感染的妊娠期腎結(jié)石首選期待療法。多飲水、補(bǔ)液利尿、適當(dāng)增加活動量、健側(cè)臥位有助于減輕患側(cè)輸尿管及腎盂內(nèi)壓,促進(jìn)積水引流及結(jié)石排出[9]。單純腎絞痛可采用孕酮、間苯三酚等藥物來解痙止痛,對于妊娠中晚期必要時(shí)可給予抑制宮縮治療;非甾體抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林等抑制前列腺素合成,可能造成羊水異常、增加出血風(fēng)險(xiǎn)、動脈導(dǎo)管早閉、妊娠期急性脂肪肝等,一般不建議使用或慎用;部分阿片類止痛藥物如嗎啡、可待因、哌替啶等可通過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi),也應(yīng)禁用或慎用。排石床、排石操、過山車等物理手段在促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出中被證實(shí)有一定療效,但由于妊娠期婦女劇烈活動的潛在風(fēng)險(xiǎn),并未見妊娠期有癥狀結(jié)石的患者中開展相關(guān)研究。一項(xiàng)質(zhì)性研究結(jié)果顯示,44%的醫(yī)生同意在妊娠期行藥物排石治療(MET),其中最常用藥物即為α受體阻滯劑坦索羅辛,但在孕婦泌尿系結(jié)石中其效果和安全性仍存在不確定性[10]。妊娠中晚期短期應(yīng)用坦索羅辛并不會增加不良妊娠結(jié)局或胎兒損害,其可能增加結(jié)石自發(fā)排出率,但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[11]。因此,還需要更多高質(zhì)量臨床研究來確定藥物排石對妊娠期有癥狀結(jié)石是否存在臨床益處及推廣價(jià)值。

4.2留置雙J管或腎造瘺管解除梗阻 梗阻性結(jié)石伴泌尿道感染不建議期待療法,需要及時(shí)采取相關(guān)手術(shù)操作降低腎盂內(nèi)壓,以避免尿膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能衰竭的發(fā)生[12]。解除梗阻的同時(shí)仍需進(jìn)行抗生素治療,需根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及微生物培養(yǎng)結(jié)果選用對胎兒影響較小的抗生素;嚴(yán)重感染時(shí)甚至需要謹(jǐn)慎使用碳青霉烯等特殊級抗生素。此外,嚴(yán)重感染可能引起血小板減少、心肌細(xì)胞損傷、肝腎功能損害、呼吸衰竭等多器官損害表現(xiàn),解除梗阻后仍需保護(hù)靶器官,改善器官功能。

結(jié)石梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重感染的孕婦需及時(shí)外科干預(yù),若降低腎盂內(nèi)壓的操作未能進(jìn)行或延遲,可能增加剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、臍帶并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。此外,腎絞痛持續(xù)并止痛效果欠佳、嚴(yán)重腎功能不全、合并有子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥等也需要及時(shí)外科干預(yù),具體方法包括輸尿管支架(雙J管)置入、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù),極少數(shù)患者可能需要經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或開放手術(shù)。雙J管置入因具備可在局部麻醉(局麻)下進(jìn)行、費(fèi)用低廉、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短等優(yōu)勢,常作為臨床首選,可有效治療梗阻性結(jié)石導(dǎo)致的尿膿毒癥[14]。但輸尿管結(jié)石定位不清或結(jié)石嵌頓梗阻可導(dǎo)致輸尿管置入失敗,而基于深度學(xué)習(xí)的影像增強(qiáng)模型可更好定位輸尿管結(jié)石,提升輸尿管鏡下雙J管置入的成功率[15]。對于雙J管置入失敗伴腎積水的病例,局麻下經(jīng)皮腎造口術(shù)置入腎造瘺管也是可選的方法,但需要醫(yī)生具有足夠的操作技能,因俯臥位操作不利于術(shù)中及術(shù)后胎兒監(jiān)測,所以可能需在側(cè)臥位下操作。導(dǎo)致降低成功率降低,即使成功置管術(shù)后也需要定期更換造瘺管增加不便[16]。成功解除梗阻后,因留置管道或體內(nèi)雙J管置入,多數(shù)患者常存在血尿、腰痛、尿路癥狀等不適,需加強(qiáng)溝通解釋并及時(shí)解決孕婦的不適,以提高患者的生活質(zhì)量和對治療方案的依從性。

4.3輸尿管鏡碎石取石術(shù)用于妊娠期有癥狀腎結(jié)石 保守治療失敗的妊娠期輸尿管結(jié)石,在不伴嚴(yán)重感染、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、移植腎、泌尿道重建手術(shù)史等復(fù)雜情況時(shí),可考慮輸尿管鏡激光碎石取石術(shù)。輸尿管鏡碎石取石術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)直接清除結(jié)石,減少孕婦身體負(fù)擔(dān)和不適癥狀[17],避免長期留置雙J管導(dǎo)致的導(dǎo)管表面結(jié)殼或定期更換腎造瘺管帶來的不便[18-19]。相對于非妊娠期患者,孕婦行輸尿管鏡碎石術(shù)并未明顯增加輸尿管損傷、泌尿道感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。一項(xiàng)納入25項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述及薈萃研究結(jié)果顯示,接受雙J管置入或輸尿管鏡碎石術(shù)的罹患有癥狀結(jié)石的孕婦絕大多數(shù)(99%)均能繼續(xù)妊娠并足月分娩,但雙J管置入有更高的并發(fā)癥發(fā)生率(包括疼痛、泌尿道感染在內(nèi)),這一研究結(jié)果顯示輸尿管鏡手術(shù)在臨床療效上可能存在一定優(yōu)勢[21]。雖然輸尿管鏡常需要全身麻醉且手術(shù)費(fèi)用較高,但考慮到部分妊娠早中期患者需要多次更換雙J管以避免結(jié)殼,輸尿管鏡碎石可能還可降低總費(fèi)用[22]。盡管如此,也有研究顯示輸尿管鏡手術(shù)會誘發(fā)早產(chǎn)先兆或早產(chǎn)分娩,因此手術(shù)前納入泌尿外科、婦產(chǎn)科醫(yī)生及麻醉醫(yī)師謹(jǐn)慎的多學(xué)科評估必不可少,且醫(yī)療決策也需要個(gè)體化設(shè)計(jì)[23]。同時(shí)也應(yīng)該向孕婦及其家屬闡明不同醫(yī)療處置手段的利弊,明確其心理預(yù)期,詳細(xì)告知其潛在風(fēng)險(xiǎn),充分尊重其知情同意權(quán),以避免不良事件發(fā)生[23]。輸尿管軟鏡對于腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石具有較好的療效,結(jié)合負(fù)壓吸引還可降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓減少感染風(fēng)險(xiǎn),但目前缺乏研究探索軟鏡碎石取石術(shù)在妊娠期患者中的應(yīng)用[24]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于常需要俯臥位,不便于術(shù)中胎兒監(jiān)護(hù),且出血風(fēng)險(xiǎn)相對較大,暫未見其用于妊娠期結(jié)石的治療。

5 妊娠期有癥狀泌尿系結(jié)石的延續(xù)性診療及護(hù)理

妊娠期泌尿道結(jié)石的多種緊急處理常僅為權(quán)宜之計(jì),追求盡快解除梗阻、改善感染、減少手術(shù)對孕婦和胎兒的負(fù)擔(dān),因此不處理結(jié)石僅行置管處理或結(jié)石不能完全清除均較常見,緊急處置后仍需泌尿外科和產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員對泌尿系結(jié)石產(chǎn)婦加強(qiáng)健康教育,出院后也應(yīng)密切隨訪和進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者血尿、腰痛、置管不適等常見情況的處理策略,制定隨訪方案;加強(qiáng)心理護(hù)理,減少患者對自身和胎兒健康的焦慮和恐慌。出院后留置雙J管或腎造瘺管的結(jié)石未處理孕婦,其腎造瘺管常需每月更換,也有指南建議每4周更換雙J管避免結(jié)殼及感染,但頻繁更換雙J管的操作伴隨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也客觀存在,因此長期留置雙J管的利弊仍需高質(zhì)量研究來確定,也可能與雙J管材質(zhì)和性能相關(guān)。留置雙J管及腎造瘺管期間結(jié)石自行排出率較低,常需在孕婦分娩后再次住院行取石手術(shù)。留置雙J管期間胎齡、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性及結(jié)石直徑大于10 mm是雙J管置入后發(fā)生泌尿道感染的危險(xiǎn)因素,大腸埃希菌是置管后發(fā)生泌尿道感染的主要病原體,因此仍需加強(qiáng)對孕婦教育促使其加強(qiáng)液體攝入和對泌尿道感染及時(shí)就診及治療[25]。孕期泌尿系結(jié)石病史與妊娠糖尿病、高血壓、慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),后續(xù)妊娠期應(yīng)加強(qiáng)心血管及代謝性疾病的監(jiān)測[5]。此外,有條件的孕婦應(yīng)該進(jìn)行代謝評估,包括尿常規(guī)中尿pH值和尿沉渣、結(jié)石成分分析及24 h尿液成石危險(xiǎn)因素分析、尿液過飽和度檢測,必要時(shí)行基因檢測,以明確結(jié)石類型和代謝異常,便于醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)孕產(chǎn)婦后續(xù)的飲食療法和藥物預(yù)防。例如草酸鈣結(jié)石患者或檢測出高草酸尿者應(yīng)保證均衡的膳食鈣攝入而非限制鈣攝入,限制動物蛋白攝入及利用枸櫞酸鹽堿化尿液有助于尿酸結(jié)石的形成和進(jìn)展[26]。SPRADLING等[27]納入139萬例孕婦的研究結(jié)果顯示,妊娠期出現(xiàn)泌尿系結(jié)石的孕婦在產(chǎn)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著增加10余倍,對此類孕婦在產(chǎn)后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)咨詢、監(jiān)測并加強(qiáng)結(jié)石預(yù)防是極其重要的。

6 小結(jié)及展望

從人群生活方式及社會結(jié)構(gòu)的變化趨勢來看,妊娠期泌尿系結(jié)石將會給醫(yī)療系統(tǒng)及婦幼保健系統(tǒng)帶來更大的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)探索泌尿系結(jié)石在妊娠期對孕婦的病理生理學(xué)影響,開展更多高質(zhì)量研究減少患者診療中的模糊空間,加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)護(hù)協(xié)同以增加診療的有效性,強(qiáng)化入院治療后的延續(xù)性診療及減少復(fù)發(fā),均是后續(xù)值得研究的方向。明確機(jī)制及影響,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)調(diào)整診療方案并通過協(xié)作完善診療方案的執(zhí)行,超越疾病診療,側(cè)重于疾病預(yù)防和人的全面健康,就是妊娠期泌尿系結(jié)石處置中的“知行合一”。