李兵 尚奇 江睿軒 秦威城 劉慧雯 戴新華 招文華 陳弘林, 梁德 江曉兵,4* 任輝,4*

1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510405

2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530000

3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405

4.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,廣東 廣州 510260

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)常見于絕經(jīng)后女性及老年男性,隨著人口老齡化的增加,OP患病率在世界范圍內(nèi)也不斷上升。該病的主要表現(xiàn)為骨量減少,骨量的減少一般是無形的,最初無癥狀,OP通常直到第一次臨床骨折發(fā)生時才被診斷出來。骨質疏松骨折(osteoporotic fractures,OF)及骨折后并發(fā)癥均對患者的生活質量和生存率造成了嚴重負面影響。

貧血也是老年人常見的血液系統(tǒng)疾病,是全球突出的公共衛(wèi)生問題之一[1]。老年人貧血常常伴隨著骨密度降低、心血管疾病、認知功能障礙以及死亡風險增加等[2]。近些年,雖然認為貧血與OP之間存在相關性[3-4]的研究者不斷增多;但也有研究者表示,貧血與OP之間可能并無直接相關性,而是人體吸收障礙導致的結果[5]。

OF是OP最嚴重并發(fā)癥之一,以往研究OP通常是非骨折、外傷患者,而對老年OF患者研究不足。本研究旨在評價老年患者血紅蛋白水平與OF的關系,進而探討影響OF發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2021年1月至2022年5月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨二科住院患者術前臨床數(shù)據(jù)。納入標準:①存在脊柱新鮮骨折且年齡>50歲;②數(shù)據(jù)資料完整。排除標準:①糖尿病、腫瘤患者;②嚴重心力衰竭、肝、腎功能損害;③甲狀腺、風濕、類風濕相關疾病;④長期使用糖皮質激素。最終,324例患者(87例男性和237例女性)符合條件并納入研究,其中貧血128例(男48例,女80例),非貧血196例(男39例,女157例)。

1.2 研究方法

一般數(shù)據(jù)從電子病歷中收集年齡、性別、病史、診斷、身高和體重。體質量指數(shù)(body mass index,BMI)為體重(kg)與身高2(m2)的比率。血紅蛋白量(hemoglobin content,HGB)、血小板(platelet count,PLT)數(shù)值來源于患者本次住院后首次空腹的血常規(guī)結果。

骨密度(bone mineral density,BMD)檢測:全身雙能X線骨密度儀(Hologic Wi,美國)。檢測部位:腰椎(L1～4)、左側股骨頸(left femoral neck,LFN)及左髖(left total hip,LTH)。收集來源于本次入院時間±5 d的數(shù)據(jù)。貧血的定義[6]:根據(jù)WTO貧血定義為成年男性Hb<13 g/dL,成年女性為<12/dL。骨質疏松癥的定義[7]:根據(jù)WHO推薦的標準,腰椎、股骨頸和髖部任何部位T值≤-2.5的受試者被歸類為骨質疏松癥。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料分析

總共324例患者納入研究,年齡為50～96歲。87例(26.9%)患者為男性,237例(73.1%)患者為女性。OF總體患病率為78.7%,其中男性17.3%,女性61.4%。而男性OF伴隨貧血的患病率為73.2%,女性為34.7%。在OF組中,兩性年齡均顯著上升(P<0.001),而BMI、L1～4BMD、LFN BMD、LTH BMD均顯著下降(P<0.001)。老年男性OF組的HGB顯著降低(P<0.001),而女性未發(fā)現(xiàn)相關性。兩性各組PLT數(shù)值比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 根據(jù)性別和OF狀態(tài)的患者特征

2.2 根據(jù)貧血狀態(tài)比較BMD

根據(jù)性別和貧血狀態(tài)分組,貧血組各部位BMD均顯著降低(P<0.01),見表2。

表2 根據(jù)性別和貧血狀態(tài)比較骨密度

2.3 BMD和各變量的相關性分析

年齡與各部位BMD呈負相關(P<0.05),BMI、HGB與各部位BMD呈顯著正相關(P<0.01)。見表3。

表3 BMD與各變量相關性分析

2.4 兩性OF相關危險因素的二元Logistic回歸分析

對表3中相關性有意義的變量行單因素二元Logistic回歸分析,以剔除無意義的自變量。結果顯示,年齡、BMI為兩性OF的影響因素;HGB是男性OF的影響因素(P<0.001),和女性無關性(P>0.05)。見表4。

表4 相關性指標的單因素二元Logistic回歸分析

對表4中有統(tǒng)計意義的變量行多因素二元Logistic回歸,結果顯示,BMI、HGB是男性OF的獨立危險因素;年齡、BMI是女性OF的獨立危險因素。HGB 水平(OR=0.956,95%CI:0.917～0.997,P=0.035)與老年男性OF風險相關(P<0.05),與女性無關(P=0.566)。見表5。

表5 多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

通過分析HGB,本研究表明脊柱骨折患者的HGB水平與OP之間可能存在顯著關聯(lián)。首先,OF患者的血紅蛋白水平存在性別差異(和女性無關,和男性相關),且男性OF患者的HGB明顯降低。其次,男性OF伴貧血發(fā)生率為73.2%,遠高于非OF患者。再者,兩性貧血患者各部位BMD均低于非貧血組,說明貧血與BMD可能相關,間接說明HGB可能和OF有關。此外,在調整混雜因素后,通過邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)HGB水平與男性OF相關;而在女性中未發(fā)現(xiàn)這種關聯(lián)。有研究者報道女性患者PLT與BMD正相關,但本研究未發(fā)現(xiàn)二者相關性[8]。

在世界范圍內(nèi),貧血的患病率很高,據(jù)報道老年人貧血的平均患病率為17%,而養(yǎng)老院和住院的老年人的貧血率高達40%以上[9]。另外,已知地中海貧血往往伴隨著高骨質疏松率[10]和高骨折率[11]。因此,筆者推測老年人的貧血和OF可能存在某種關聯(lián)。據(jù)韓國一項涉及69 760例骨質疏松癥成年患者的研究發(fā)現(xiàn),HGB與OP有關,低HGB意味著OP高風險[3]。Chuang等[12]認為HGB和BMD的相關性和年齡密切相關:對于小于50歲的成年女性患者,HGB和BMD呈負相關;而對于大于50歲的女性患者,HGB和BMD呈正相關。而Li等[13]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女BMD與白細胞、紅細胞、PLT和HGB均呈負相關。這些研究結果的差異可能與受試者的特征局限性有關,包括年齡、種族以及納入排除標準的差異。然而,很少有研究調查HGB與老年OF患者之間的關聯(lián)。因此,本研究選取了324例老年骨折患者,分析HGB與BMD之間可能存在的聯(lián)系。糖尿病患者伴隨貧血較常見,有研究者在社區(qū)診所篩查糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)貧血患病率可高達 32%[14]。因此為防止偏倚,模型中未包括糖尿病患者。在研究中,HGB在男性受試者中與OF顯著相關,但在女性中沒有。BMI與BMD呈正相關,說明BMI是OF的保護因素,這和許多研究者結果一致[15-16]。

目前HGB與OP之間聯(lián)系的可能機制有幾種解釋。首先是缺氧。缺氧時,缺氧誘導因子HIF迅速上調,不僅會阻止成骨細胞的生長和分化以阻止骨形成,同時強烈刺激破骨細胞的形成以促進骨吸收[17-18]。一項動物實驗研究[19]表明,HIF-1α特異性抑制劑通過鐵蛋白吞噬誘導鐵死亡,防止去卵巢小鼠骨質流失。慢性阻塞性肺病(COPD)患者常伴有OF,Adas-Okuma等[20]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者組的骨折發(fā)生率為57.1%,是對照組的4.7倍,認為COPD可能是OF風險的獨立標志物。而COPD常伴有低氧血癥,筆者推測其導致OF的原因可能和缺氧有關。其次是炎癥。促炎細胞因子,如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)在骨代謝中起重要作用[21],二者均可增強骨細胞中的核因子κB配體(RANKL)表達并促進破骨細胞的形成和骨吸收[22-23]。有研究表明促炎細胞因子會影響造血,Hb濃度與血清IL-6呈負相關[24],這可能是通過抑制促紅細胞生成素(EPO)的產(chǎn)生或與EPO受體的相互作用而對造血產(chǎn)生負面影響有關[2]。第三,一些人認為和缺鐵有關。缺鐵不僅會引起貧血,鐵在膠原蛋白合成和維生素D代謝中也起著重要作用,細胞內(nèi)鐵的減少可導致成骨細胞和破骨細胞的活性和功能紊亂,導致骨穩(wěn)態(tài)失衡,最終導致骨質流失[25]。

目前研究者針對女性絕經(jīng)后OP關注較多,而對老年男性OP研究相對不足。本研究表明低HGB可能是老年男性OP的獨立危險因素。而低HGB可以通過血液檢查輕松發(fā)現(xiàn),且方法簡單、價格低廉。根據(jù)一項1990-2009年涉及204個國家和地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn),貧血大多可歸因于膳食缺鐵,以及血紅蛋白病和溶血性貧血[26]。因此對于老年男性患者應考慮實施預防計劃,重點是多食含鐵食物及補充鐵劑,以及早期診斷和治療血紅蛋白病。衛(wèi)生專業(yè)人員應注意老年男性的低血紅蛋白,這對早期評估老年男性的OP風險及預防骨折非常重要。

本研究有一些局限性。首先,由于橫斷面設計,無法評估血紅蛋白與骨質疏松癥之間的因果關系,需要進行前瞻性研究。其次,本研究僅限于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院的發(fā)生脊柱骨折的老年人。第三,盡管排除出了一些混雜因素(如甲狀腺相關疾病、糖尿病、嚴重的肝腎損傷等),但本研究沒有考慮可能的其他混雜因素(如吸煙飲酒、飲食習慣、體力活動等)。第四,由于未測量葉酸、鐵、維生素B12等數(shù)據(jù),無法確定這些受試者貧血的病因。最后,納入的雖全部為發(fā)生脊柱骨折的患者,但未區(qū)分椎體骨折的部位與數(shù)量,未來需多中心大樣本數(shù)據(jù)進行驗證。