楊賀晴,李蕾,劉建平（.天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津 300457;.天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300450）

天津市為乙肝高流行地區(qū)，乙肝病毒攜帶者較多。為降低乙肝相關(guān)疾病的傳播及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)已將HBV納入新生兒免費(fèi)疫苗接種計(jì)劃中，這使得我國(guó)人口總HBsAg攜帶率降低至7%，新生兒則降低至1%[1]。借助疫苗接種，可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生乙肝抗體，從而有效預(yù)防乙肝病毒感染。但該疫苗接種并非一勞永逸，隨著時(shí)間推移，機(jī)體中抗體濃度會(huì)下降，可能在兒童中會(huì)出現(xiàn)一定比例的感染者。因此，筆者統(tǒng)計(jì)了近3年來(lái)于我院行計(jì)劃免疫接種兒童的血清學(xué)標(biāo)志物變化情況，從中總結(jié)規(guī)律，為制定降低乙肝感染率的可行性方案提供指導(dǎo)對(duì)策，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2020年6月-2023年6月于天津市泰達(dá)醫(yī)院行乙型肝炎疫苗接種的小兒共計(jì)100例。其中男性小兒有55例，女性小兒有45例；年齡3個(gè)月-12歲，平均（6.51±6.26）歲。納入條件：均在我院行乙肝疫苗接種；納入小兒均完成0-1-6基礎(chǔ)免疫。

1.2 方法 ①數(shù)據(jù)收集方法：收集2020年6月-2023年6月于天津市泰達(dá)醫(yī)院行乙型肝炎疫苗接種的小兒HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢查資料，將檢查結(jié)果錄入到Excel 2020中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，歸納數(shù)據(jù)特點(diǎn)。②檢測(cè)方法：采用ELISA法對(duì)乙肝5項(xiàng)指標(biāo)HBsAg、HBsAb、HBeAb、HBeAb、HBcAb進(jìn)行測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo) ①HBV指標(biāo)陽(yáng)性率：各指標(biāo)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：a.HBsAg、HBsAb、HBeAg陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：光密度（OD）≥陰性對(duì)照OD×2.1；b.HBeAb、HBcAb陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：OD≤1/2。②標(biāo)志物組合情況。③HBV指標(biāo)全陰兒童分層情況。④不同性別小兒HBsAg（+）及HBsAg（-）比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 借助SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 100例兒童HBV指標(biāo)陽(yáng)性率 在100例兒童中，HBsAg（感染者）陽(yáng)性率為4.00%（4/100），其他指標(biāo)項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 100例兒童HBV指標(biāo)陽(yáng)性率

2.2 不同HBV血清學(xué)標(biāo)記物組合情況 在所納入研究的100例兒童中，HBV血清學(xué)標(biāo)志物共有7種組合模式。其中HBsAb單項(xiàng)陽(yáng)性患者例數(shù)占比最多，為65.00%（65/100）；這部分患者對(duì)HBV有免疫力；其次是五項(xiàng)指標(biāo)為陰性，占比27.00%（27/100），這類人群屬于HBV的易感人群。其他的組合人數(shù)則比較少。其他標(biāo)記物情況詳見(jiàn)表2。

表2 不同HBV血清學(xué)標(biāo)記物組合情況

2.3 不同年齡段中HBV指標(biāo)全陰的兒童占比 在所納入的100例樣本中，HBV指標(biāo)全陰的兒童共有27例，不同年齡段分層的結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 不同年齡段中HBV指標(biāo)全陰的兒童占比

2.4 不同年齡段HBsAb陰性率及陽(yáng)性率比較 從4-5歲年齡組開(kāi)始，小兒的HBsAb（+）情況就已經(jīng)呈現(xiàn)出＜60%的態(tài)勢(shì)了；而HBsAb（-）則是占比＞40%，詳見(jiàn)表4。

表4 不同年齡段HBsAb陰性率及陽(yáng)性率比較

2.5 不同性別小兒HBsAg（+）及HBsAg（-）比較 分析性別不同HBsAg抗體水平，HBsAg（+）及HBsAg（-）兩者是互補(bǔ)的。經(jīng)過(guò)計(jì)算，性別并不對(duì)上述因素有影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 不同性別小兒HBsAg陽(yáng)性率及HBsAg陰性率比較

3 討論

我國(guó)為乙型肝炎大國(guó)，國(guó)家為控制乙肝流行，則是在新生兒中設(shè)置了乙肝疫苗接種計(jì)劃。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究[2]顯示，母嬰傳播是導(dǎo)致我國(guó)HBV感染率增加的重要原因。母親HBsAg陽(yáng)性的人群中，所分娩出的新生兒若不及時(shí)接種乙肝疫苗，90%會(huì)發(fā)展為慢性乙肝。本次調(diào)查研究顯示，HBsAg為陽(yáng)性的患兒有4例，占比為4.00%，HBcAb的陽(yáng)性率為7.00%，與魯鴻燕[3]等人所進(jìn)行的研究結(jié)果差異不大。這一結(jié)果表明，將乙肝疫苗納入免疫計(jì)劃中，對(duì)降低小兒乙肝感染率的效果可觀。

本次研究主要分析了100例小兒血清乙肝5項(xiàng)，標(biāo)志物組合情況：HBsAb單項(xiàng)陽(yáng)性患者例數(shù)占比最多，為65.00%（65/100）；其次是五項(xiàng)指標(biāo)全陰，占比27.00%（27/100），這類人群屬于HBV的易感人群。其他的組合人數(shù)則比較少。通過(guò)分析上述指標(biāo)變化，可早期篩選出乙肝抗體消退及對(duì)乙肝疫苗無(wú)應(yīng)答的兒童，并對(duì)其制定強(qiáng)化接種計(jì)劃。本次研究中納入了7種血清標(biāo)志物組合，相較于鄧秀英[4]等人所報(bào)道的11類血清標(biāo)志物少一些。即便是對(duì)小兒接種了乙肝免疫疫苗，小兒仍然是有可能出現(xiàn)乙肝病毒感染情況的。定期檢查利于明確小兒疾病所處階段，并指導(dǎo)后續(xù)強(qiáng)化免疫的開(kāi)展。

從時(shí)間上看，在易感的27例小兒中，從4-5歲年齡組，小兒的HBsAb（+）情況呈現(xiàn)出＜60%的態(tài)勢(shì)；而HBsAb（-）占比＞40%。這一結(jié)果則是從側(cè)面說(shuō)明，隨著時(shí)間推移，小兒機(jī)體乙肝抗體的濃度是逐年下降的。且＞4歲的兒童相較于≤4歲的兒童在乙肝抗體濃度上呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。其中3-4歲兒童組HBV指標(biāo)全陰的患者占比是最高的，可達(dá)33.33%。這一結(jié)果說(shuō)明，要強(qiáng)化對(duì)3-4歲小兒乙肝抗體的篩查，并決定后續(xù)免疫計(jì)劃。結(jié)果中在＞4歲的小兒中，HBV全陰率有所下降，分析原因可能是小兒進(jìn)行了疫苗強(qiáng)化接種。但本次研究所納入的樣本量比較少，較臨床上大多數(shù)同類的研究樣本量均少，可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)果偏倚度大的情況發(fā)生，未來(lái)將納入更大樣本量的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究[5]。

從疫苗接種后免疫應(yīng)答的情況上看，在1-2歲年齡段中，有4例小兒，其在接種疫苗后均表現(xiàn)為HBsAb（+），說(shuō)明其對(duì)疫苗產(chǎn)生了免疫應(yīng)答。但這一結(jié)果并不能說(shuō)明所有的小兒在接種疫苗后都可能產(chǎn)生免疫應(yīng)答，本次研究樣本數(shù)太少，結(jié)果可能不具有普適性。分析大樣本量的同類研究，曹秀貞[6]等人的研究顯示，在1-2歲兒童中，會(huì)有9.1%的兒童在接種疫苗后仍然為HBsAb（-）。這類情況也可能在臨床上出現(xiàn)，分析原因可能與機(jī)體對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答不強(qiáng)，也有可能是小兒發(fā)生了隱匿性的HBV感染。筆者分析了臨床上有關(guān)接種乙肝疫苗后無(wú)免疫應(yīng)答的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在接種疫苗后，受種者是否產(chǎn)生免疫應(yīng)答的影響因素與IL-2、自身免疫功能、所接種疫苗種類等存在相關(guān)性[7]。遺傳因素可能使得小兒免疫力下降。未來(lái)為了驗(yàn)證遺傳因素是否對(duì)HBV疫苗免疫應(yīng)答產(chǎn)生影響，將通過(guò)納入受檢者及受檢者父母的血清標(biāo)志物情況共同分析具體可能的作用機(jī)制。乙肝HBsAb抗體滴度會(huì)隨著時(shí)間推移而不斷下降，下降的速度則是與自身免疫機(jī)制存在相關(guān)性。故建議小兒需每隔2-3年到醫(yī)院復(fù)查一次乙肝抗體，明確自身抗體水平。

不同性別小兒HBsAg（+）及HBsAg（-）比較，差異不顯著（P＞0.05）。驗(yàn)證了性別因素與乙肝血清標(biāo)志物無(wú)相關(guān)性。本次研究中有1例HBsAg陽(yáng)性的小兒是在入托時(shí)發(fā)現(xiàn)的，對(duì)小兒家長(zhǎng)的分娩史追蹤顯示，小兒在出生后進(jìn)行了規(guī)范化的抗病毒治療，但在孕期母親并未接受急性抗病毒治療。這一結(jié)果說(shuō)明，針對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，在對(duì)其篩查時(shí)，需早期建議其進(jìn)行孕期抗病毒治療，以降低HBV母嬰傳播概率[8]。在未來(lái)計(jì)劃免疫科工作開(kāi)展中，需強(qiáng)化對(duì)孕產(chǎn)婦的乙肝阻斷知識(shí)宣傳。與此同時(shí)，還需納入更大樣本量的研究，驗(yàn)證HBsAg陽(yáng)性小兒感染病毒的原因，是否與喂養(yǎng)方式、分娩方式、先兆早產(chǎn)及母親孕期HBV-DNA水平存在相關(guān)性。針對(duì)HBV標(biāo)志物檢測(cè)全陰性的小兒來(lái)說(shuō)，特別是3-4歲小兒，是HBV易感人群，計(jì)劃免疫科需強(qiáng)化對(duì)這部分小兒的隨訪，了解其體內(nèi)抗體濃度情況，為其制定個(gè)體化的后續(xù)免疫計(jì)劃。

當(dāng)前隨著我國(guó)對(duì)母嬰傳播預(yù)防力度不斷加強(qiáng)，有研究[9]顯示，在我國(guó)人群中，乙肝新發(fā)感染人群已逐步向著青壯年人群轉(zhuǎn)變。具體在哪個(gè)年齡段，需要何時(shí)進(jìn)行乙肝抗體復(fù)查，成為計(jì)劃免疫科亟待探討的問(wèn)題。本次研究則是以兒童群體為樣本進(jìn)行了研究，得到了需要對(duì)3-4歲的兒童強(qiáng)化HBsAb檢測(cè)，并積極推進(jìn)疫苗復(fù)種工作，利于降低兒童群體的乙肝發(fā)病率的結(jié)論。未來(lái)將通過(guò)納入成年人的血清學(xué)樣本，以進(jìn)一步驗(yàn)證成人階段乙肝疫苗接種的血清學(xué)變化規(guī)律。

綜上所述，針對(duì)即使全程接種HBV疫苗但仍有部分兒童不能產(chǎn)生保護(hù)性抗體的情況，需對(duì)3-4歲的兒童強(qiáng)化HBsAb檢測(cè)，降低其感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)。