向敏,任碧華,祝凡（四川省綿陽市中心醫(yī)院,四川 綿陽 621000）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石為泌尿外科常見病癥，其中腎結(jié)石尤為常見。該疾病多因上尿路感染而引發(fā)，隨著病情進(jìn)展結(jié)石不斷發(fā)展和變大[1]。腎結(jié)石臨床治療方式包括保守治療、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，不同療法療效存在巨大差異。其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、感染率低、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)成為腎結(jié)石治療的主要手段[2]。其中在微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道的建立中，微通道被證實(shí)不僅能處理較小腎結(jié)石，對于特殊情況的復(fù)雜腎結(jié)石也有明顯療效。目前業(yè)內(nèi)對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中一步擴(kuò)張法與逐級擴(kuò)張法的適用情況及優(yōu)缺點(diǎn)頗有爭議。為進(jìn)一步了解這兩種擴(kuò)張法在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中建立微通道時(shí)的差異，特進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2022年1月-2023年7月期間選取綿陽市中心醫(yī)院196例腎結(jié)石患者納入研究。所有患者手術(shù)前均簽署研究和治療同意書，研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲≤年齡＜80歲，性別不限，患者血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血肌酐、尿素氮檢查均正常，術(shù)前行超聲、CT、腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）等檢查確診為腎結(jié)石，具有經(jīng)皮腎鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿路感染，在圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，合并未控制的高血壓、糖尿病，合并心、肺、肝功能不全、且影響腎功能的疾病，合并凝血功能障礙，合并胸膜胸腔器質(zhì)性病變，合并明顯肝脾腫大。對196例入組患者使用硬幣投擲法隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組98例患者。對照組中，男53例，女45例，平均年齡（47.6±6.2）歲；平均病程（2.16±0.83）個(gè)月；結(jié)石側(cè)別：右側(cè)52例，左側(cè)46例；最大結(jié)石長徑（3.14±0.95）cm；試驗(yàn)組中，男56例，女42例，平均年齡（46.8±6.7）歲；平均病程（2.35±0.72）個(gè)月；結(jié)石側(cè)別：右側(cè)54例，左側(cè)44例；最大結(jié)石長徑（3.22±0.87）cm。兩組患者性別、結(jié)石側(cè)別、年齡、病程、最大結(jié)石直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線資料具有可比性。

1.2 方法 根據(jù)影像學(xué)檢查確定穿刺的目標(biāo)腎盞，并做好標(biāo)記。膀胱鏡下逆行插入F5導(dǎo)管至患側(cè)輸尿管或輸尿管上段結(jié)石處，改俯臥位。①對照組（采用一步擴(kuò)張法）：根據(jù)術(shù)前標(biāo)記進(jìn)行腎穿刺。在B超引導(dǎo)下到達(dá)目標(biāo)腎盞后拔出針芯，見尿液滴出，說明穿刺成功。經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F16筋膜擴(kuò)張器。留置剝皮鞘，并置入腎鏡尋找結(jié)石，見到結(jié)石后，用鈥激光碎石系統(tǒng)將結(jié)石清除。取石后留置F16腎造瘺管，并常規(guī)行抗感染治療。在術(shù)后5-6天與7-10天分別夾閉和拔除腎造瘺管。②試驗(yàn)組（采用逐級擴(kuò)張法）：患者取截石位，常規(guī)麻醉后消毒鋪巾。經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，沿輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管開口，將輸尿管插管從患側(cè)輸尿管開口處插入，順利插入約28cm。在彩超引導(dǎo)下使用穿刺針穿刺進(jìn)入腎盂，拔出針芯可見有尿液流出，從輸尿管插管注入生理鹽水，可從腎穿刺鞘中流出。從穿刺鞘中置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，于穿刺針處用刀尖切開皮膚約1cm，拔出穿刺鞘后，使用筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張到16F；拔出16F擴(kuò)張器鞘芯，置入安全導(dǎo)絲，插入輸尿管鏡至腎盂內(nèi)，在彩色監(jiān)視器下用鈥激光逐一將全部窺見結(jié)石打碎至0.2cm左右大小的結(jié)石碎片，并將碎片利用灌注生理鹽水從撕皮鞘中沖出或用輸尿管異物鉗鉗出收集，反復(fù)檢查腎盂腎盞無殘留結(jié)石后，留置F5輸尿管支架管，留置腎造瘺管并妥善固定，留置尿管后手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 采集并記錄患者的臨床資料。在治療前和治療后（術(shù)后7d）分兩次抽取患者清晨空腹肘靜脈血5ml，經(jīng)高速離心機(jī)離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血紅蛋白（Hb）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C）及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）的含量。同時(shí)，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）對患者生存質(zhì)量從生理功能、精神健康、情感職能、社會(huì)功能四個(gè)維度進(jìn)行量化評分[3]，該量表評分范圍為0-100分，評分越高表示患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（75.36±19.66）min短于對照組的（121.24±31.41）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.257，P＜0.05）；試驗(yàn)組一期結(jié)石取凈率（93例，占94.90%）高于對照組（82例，占83.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.575，P＜0.05）。試驗(yàn)組與對照組術(shù)中出血量的差異[（86.94±16.44）mL VS（88.23±15.43）mL]無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組與對照組下床活動(dòng)時(shí)間的差異[（3.41±1.44）dVS（3.61±1.48d）]無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)水平比較 兩組患者治療前生化指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較，兩組患者Cys-C、NGAL顯現(xiàn)出顯著差異（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者治療前后生化指標(biāo)水平比較()

表1 兩組患者治療前后生化指標(biāo)水平比較()

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2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 兩組患者治療前生活質(zhì)量評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者生理功能、精神健康、情感職能評分較治療前均顯著升高（P＜0.05），試驗(yàn)組患者優(yōu)于對照組患者，見表2。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較()

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較()

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3 討論

泌尿外科微創(chuàng)取石手術(shù)是治療尿路結(jié)石的常用技術(shù)，該技術(shù)發(fā)展歷經(jīng)三個(gè)階段，利用在自然腔道、利用人工腔道、利用機(jī)器人分別進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)[4]。通道建立方法直接決定了取石手術(shù)的順暢程度，但不同方法適用證及療效存在一定差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組和試驗(yàn)組在術(shù)中出血量和下床時(shí)間之間沒有較大的差異，而在手術(shù)時(shí)間和一期結(jié)石取凈率方面，試驗(yàn)組較對照組有明顯的改善與提升。說明逐級擴(kuò)張法擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)比一步擴(kuò)張法擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更簡便、安全與有效，該結(jié)果與Panagiotis K[5]等人的研究基本一致。手術(shù)時(shí)間的減少、一期結(jié)石取凈率的提高，可能與逐級擴(kuò)張法在治療過程中逐級擴(kuò)張、分步推進(jìn)有關(guān)，因?yàn)樵谑中g(shù)中不需經(jīng)輸尿管鏡確認(rèn)擴(kuò)張深度和方向，可避免不必要的擴(kuò)張引發(fā)腎臟腎實(shí)質(zhì)損傷和出血，從而提高手術(shù)中的安全性和結(jié)石清除率。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后生化指標(biāo)水平的比較，對照組和試驗(yàn)組患者血紅蛋白、Cys-C、NGAL都有明顯的降低。說明不管是一步擴(kuò)張法還是逐級擴(kuò)張法，都會(huì)造成血紅蛋白量、Cys-C、NGAL減少。原因可能是一步擴(kuò)張法擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和逐級擴(kuò)張法擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)都是創(chuàng)傷性手術(shù)，依舊會(huì)對腎臟造成損傷，并且也與尿道插管和用激光來碎石有關(guān)。治療結(jié)束發(fā)現(xiàn)對照組與試驗(yàn)組的Cys-C、NGAL有較大的差異，該結(jié)果與Sung Ku Kang[6]等人的研究基本一致。

本研究在比較兩組患者治療前后生活質(zhì)量時(shí)還發(fā)現(xiàn)，對照組和試驗(yàn)組患者在生理功能、精神健康、情感職能、社會(huì)功能評分都有明顯的改善。說明一步擴(kuò)張法擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和逐級擴(kuò)張法擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石都是有效的。而術(shù)后兩組患者的生理功能、精神健康、情感職能評分有顯著差異。分析原因，可能與逐級擴(kuò)張法擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石時(shí)一期結(jié)石取凈率更高、手術(shù)時(shí)間更短有關(guān)。