谷雨芃 息金波

作者單位：100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院[谷雨芃(碩士研究生),泌尿外科(息金波)]

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是男科常見病,是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常迂曲增粗、擴張和伸長,可引起同側(cè)腹股溝、陰囊、睪丸等部位疼痛不適,還會影響睪丸生精和分泌功能,是導(dǎo)致男性不育的常見原因之一[1]。本病好發(fā)于青壯年男性,在男性人群中發(fā)病率約為15%,在原發(fā)性不育患者人群中發(fā)病率約為35%,在繼發(fā)性不育患者人群中發(fā)病率最高可達80%[2]。目前VC的發(fā)病機制尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)考慮其發(fā)病與先天性發(fā)育不良、解剖因素和組織壓迫有關(guān)。臨床對于VC合并精液參數(shù)異?；虿挥幕颊?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首選手術(shù)結(jié)扎曲張的靜脈治療[3]。

近年來,隨著中醫(yī)學(xué)對于VC認識的提高,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域采用中醫(yī)藥辨證治療VC取得較好療效[4]。VC屬中醫(yī)學(xué)中“筋瘤、筋疝、不育”范疇,多數(shù)醫(yī)家認為“血絡(luò)瘀阻”為其基本病機,發(fā)病與肝、脾、腎等臟腑功能失常有關(guān)[5]。在治療上,醫(yī)家往往從恢復(fù)患者生育功能角度出發(fā),基于“腎主生殖”從腎論治,立補腎活血為法治療本病。然而臨床因VC來診的患者多為青壯年男性,辨證大多沒有明顯虛象,單純以精液質(zhì)量差而以補虛為主立法治療略顯蒼白。

基于此,越來越多的醫(yī)家開始重視肝在VC發(fā)生發(fā)展中的作用?！皭貉獨w肝”理論以惡血為核心,以肝為關(guān)鍵,強調(diào)了惡血與肝之間相互影響的作用關(guān)系,并將惡血與肝病理生理勾連起來。筆者查閱大量文獻和臨床實踐后,認為該理論內(nèi)涵與VC的發(fā)生發(fā)展和病機演變存在相關(guān)性。故本文從“惡血歸肝”理論出發(fā),探討VC的病因病機及其病理演變的復(fù)雜過程,并提出相應(yīng)治療策略,以期拓展VC的中醫(yī)藥防治思路及方法。

1 “惡血歸肝”理論溯源及與VC相關(guān)性

1.1 “惡血歸肝”理論溯源

“惡血”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·繆刺論篇》云:“人有所墮墜,惡血留內(nèi)……此上傷厥陰之脈,下傷少陰之絡(luò)。”由此可知“惡血”原指跌撲損傷而在體內(nèi)形成的瘀血,若不能及時去除,積存于體內(nèi)就會損傷厥陰、少陰脈絡(luò)。周國平根據(jù)《素問·小針解》“菀陳則除之者,出惡血也”,將“惡血”進一步理解為“血積而久者”,即陳舊的瘀血[6]。而后李杲在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了“惡血歸肝”理論。其在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中曰:“夫從高處墜下,惡血留于內(nèi),不分十二經(jīng)絡(luò),圣人俱作風(fēng)中肝經(jīng),留于脅下,以中風(fēng)療之。血者皆之所主,惡血必歸于肝。不問何經(jīng)之傷,必留于脅下,蓋肝主血故也。”李杲基于臨床現(xiàn)象,指出跌打損傷所形成的惡血,會聚留于脅下,脅下為肝所居之處,依據(jù)“肝主血”的特性,提出了“惡血歸肝”理論。后世醫(yī)家對其繼承并發(fā)揚,清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》言“惡血留內(nèi),則不分何經(jīng),皆以肝為主,蓋肝主血也,故敗血凝滯,從其所屬,必歸于肝”,進一步指出了惡血及其形成發(fā)展與肝生理病理之間密切的聯(lián)系。

眾醫(yī)家皆謂“血者皆肝所主”,肝之所以主血,與其生理功能密不可分。其一,肝主藏血。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰:“心藏神……肝藏血。”王冰注曰:“肝藏血,心行之,人動則血運于諸經(jīng),人靜則血歸于肝臟,何者?肝主血海故也。”肝主藏血是指肝具有貯藏、約束血液,調(diào)節(jié)血量的功能。血液在“藏血”功能的作用下,根據(jù)機體自身狀態(tài),動態(tài)分布于各組織器官。其二,肝主疏泄。肝的疏泄通過調(diào)暢全身氣機,來維持血液正常運行及疏布?！堆C論·臟腑病機論》云:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢?！毖涸诟螝獾耐苿酉?暢達運行,環(huán)周不止。其三,肝生血氣?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血氣?！泵鞔R蒔論曰“吾身之血氣,皆由肝生也”,指出肝是全身血氣生發(fā)的本源[7]?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》曰“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而化清血”,強調(diào)了肝是血液化生的場所,指出水谷精微與腎中精氣經(jīng)過肝藏血、疏泄功能的共同作用,匯聚于肝而化生清血[8]。肝對血液的化生、貯藏、運行、疏布均有重要作用,故謂肝主血。惡血歸肝則傷肝,影響其正常生理功能,繼而對血液的生、藏、行、布各環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響,導(dǎo)致血液運行障礙或生成不利,復(fù)使惡血再生。肝與惡血二者相互作用,密切相關(guān)。

1.2 “惡血歸肝”與VC相關(guān)性

中醫(yī)學(xué)中無VC病名,往往根據(jù)臨床表現(xiàn)納入“筋瘤、筋疝、不育癥”范疇。《外科正宗》有筋瘤外形特點相關(guān)描述:“筋瘤者,堅而色紫,壘壘青筋,盤曲甚者結(jié)若蚯蚓。”清代王清任則指出:“青筋暴露,非筋也,現(xiàn)于皮膚者血管也,血管青者,內(nèi)有瘀血也?！笨梢娊盍鲂纬傻闹苯硬±硪蛩丶词丘鲅，F(xiàn)代醫(yī)家也有相同觀點,秦國政[9]認為VC的基本病機為精室血脈瘀阻,并主張化瘀通絡(luò)為VC的基本治法。郭軍教授認為瘀血既是VC的病理產(chǎn)物,又是VC的致病因素,提出治療本病時活血化瘀法應(yīng)貫穿治療全程[10]。

肝與VC的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。第一,精索屬肝。精索對應(yīng)中醫(yī)學(xué)中“子系”,《外科真詮》有云:“子之系屬肝?！笨梢娫趶膶訇P(guān)系上,VC發(fā)病當(dāng)與肝相關(guān)。第二,肝主筋,筋瘤為筋之疾,故筋之為患,當(dāng)責(zé)之于肝。第三,經(jīng)絡(luò)相關(guān)。《靈樞》有云:“足厥陰之脈,循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹……足厥陰之別,名曰蠡溝……其別者,循脛上睪,結(jié)于莖?！币罁?jù)經(jīng)絡(luò)走形并結(jié)合現(xiàn)代解剖,可知VC發(fā)生之處即為肝經(jīng)循行所過?，F(xiàn)代醫(yī)家從肝論治VC,療效確切。李蘭群教授認為肝郁是精索靜脈曲張弱精子癥的重要因素,臨床以疏肝行氣,通絡(luò)益精治療該病[11]。杜寶俊等[12]從調(diào)肝活血辨治精索靜脈曲張,取得了確切的療效。

由此可見,VC的發(fā)生發(fā)展與瘀血、肝聯(lián)系緊密?！皭貉獨w肝”理論以惡血為核心,以肝為關(guān)鍵,指出惡血與肝之間相互影響的病變機理,溝通了二者之間聯(lián)系。而“惡血歸肝”循環(huán)遞進之特點與VC發(fā)生發(fā)展趨勢具有一致性,故筆者以“惡血歸肝”為VC基本病機,并從發(fā)病基礎(chǔ)—中心環(huán)節(jié)—病進之因探討VC病機演變過程,為其臨床辨治提供新視角和方法。

2 “惡血歸肝”為VC的基本病機

VC是一個連續(xù)的病理過程,早期常無明顯表現(xiàn),隨疾病進展,曲張程度不斷加重,可導(dǎo)致睪丸功能進行性下降,終致不育。這同惡血與肝兩者之間相互作用,層層遞進之病變機理相一致。

2.1 發(fā)病基礎(chǔ):元氣虛損,血行不暢

《醫(yī)林改錯》中言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?！毖杏诿}中,依靠元氣推動,若元氣虛衰,不能充行脈中,氣為血之帥,脈中血液無氣之推動則運行不暢,停聚為瘀[13]。元氣乃人一身之本,是先天之精經(jīng)由腎陽蒸騰氣化和后天水谷精微化生而成[14]。李杲《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云:“真氣又名元氣,乃先天之精也,非胃氣不能滋之?！比粝忍旆A賦不足、腎精虧虛,或因后天飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素影響脾胃運化,均可導(dǎo)致元氣生化乏源;而房勞、勞力過度則可導(dǎo)致元氣耗損過多。元氣虛損,血液運行不暢,日久停滯為瘀。

現(xiàn)代醫(yī)家也認為VC與先天稟賦不足有關(guān)。張長城等[15]指出精索靜脈曲張性不育發(fā)病僅見于一部分人,與先天稟賦有著直接關(guān)系。而有學(xué)者指出腎主藏精,為先天之本,腎所藏之精包括先天之精及后天之精,腎為先天之本,脾為后天之本,故脾腎皆為主導(dǎo)男子生育的臟腑,而VC的發(fā)生是先后天共同作用,導(dǎo)致精氣虛損的結(jié)果[16]。先后天、內(nèi)外因素共同作用,使得機體元氣虛損,無力推動血行,繼而導(dǎo)致血行緩慢,日久運行不暢,惡血漸生。這一時期,惡血尚未形成或剛剛產(chǎn)生,瘀滯不甚,故VC早期,起病隱匿,常無明顯臨床表現(xiàn),僅可在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)精索靜脈內(nèi)徑增寬、精索靜脈血液流速減慢或反流。因此,元氣虛損為VC發(fā)病之本,其引起的血液運行不暢所形成的惡血成為早期病理基礎(chǔ)。

2.2 中心環(huán)節(jié):惡血內(nèi)生,肝脈不通

惡血即瘀血,張仲景將瘀血成因歸為“寒、熱、虛、氣滯、水?！钡?認為血液運行需要氣的溫煦與推動[17]。元氣虛損日久,加之外感寒濕、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等外在因素,進一步影響氣血運行,血液更易停聚,有形惡血內(nèi)生。而血者皆肝所主,惡血必歸于肝。

故VC中后期,惡血歸于肝脈,影響氣血運行,而致肝脈不通。一方面,《血證論》云:“瘀血在經(jīng)絡(luò)脈腑之間,則周身作痛,以其堵塞氣之往來,故滯礙而痛?！备蚊}不通,不通則痛,患者這一時期可見小腹、陰囊腹股溝等肝經(jīng)循行部位墜脹疼痛。血不利則為水,水液運行不暢,可見陰囊局部潮濕。另一方面,《四圣心源·婦人解》有云:“木性喜達,木氣條達,故經(jīng)脈流行,不致結(jié)郁。”若肝條達之氣被抑,日久則會影響其藏血、疏泄之功,繼而進一步影響氣血津液運行疏布,加重瘀滯,復(fù)使惡血再生。此外,肝的功能還影響著精液的正常生成和排泄,肝的經(jīng)脈對男性生殖有著支配和調(diào)節(jié)作用[18]。肝脈不通,肝之氣血不能下達前陰,而至局部宗筋、外腎失養(yǎng)。臨床可見睪丸生精、分泌功能漸進下降。同時,精子無肝氣推動而運行緩慢,無肝血濡養(yǎng)而生成過少,故VC中后期可合并少弱精癥。這一階段,惡血和肝二者相互影響、螺旋作用,而致病情快速發(fā)展,曲張程度逐漸加重,因而“惡血歸肝,肝脈不通”成為VC發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。

2.3 病進之因:積惡成毒,耗血傷精

惡血阻塞肝脈,影響肝藏血、疏泄之用,導(dǎo)致瘀滯進一步加重。《壽世傳真》云:“蓋病之生也,其機甚微,由積漸而毒始發(fā)。”惡血久居不去,日久積聚成毒。《成方便讀》載:“毒者,即火邪之盛也?！惫识拘疤N含火熱之性,致病易化熱化火。毒熱與惡血搏結(jié),上則結(jié)聚肝脈肝體,耗血傷陰,下則走竄腎子腎囊,損血傷精。王祖龍教授認為瘀血阻絡(luò),氣血不暢,瘀郁成毒,進而瘀毒傷精是筋瘤導(dǎo)致無子的關(guān)鍵病機[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也指出VC的發(fā)生引起的睪丸局部溫度升高、生精小管變性、毒素反流并蓄積可能是其導(dǎo)致不育的直接原因[20]。

這一時期,惡血不斷蓄積,日久凝聚成毒,瘀毒互結(jié)生熱,劫陰耗血傷精。隨著惡血瘀毒進一步加深,病情不斷加重。故VC晚期,患者不論在癥狀和體征上都有不同程度的加重。臨床表現(xiàn)在,患者腹股溝、陰囊及其內(nèi)容物墜脹疼痛較前明顯,局部靜脈叢較前擴張增粗,靜脈曲張程度增加?；颊卟G丸生精、分泌功能較前降低明顯,實驗室檢查可見精液常規(guī)和生殖相關(guān)激素水平異常,臨床多合并不同程度的生殖功能異常。此時多已形成器質(zhì)性病變,臨床治療較為棘手。故認為積惡成毒,耗血傷精是VC進展加重之關(guān)鍵,“耗血傷精”的程度決定了VC導(dǎo)致不育的概率。

3 基于“惡血歸肝”辨治VC

“惡血歸肝”理論闡述了惡血與肝病理生理之間相互影響之變化內(nèi)涵,也反映了VC循序漸進之病變機理。臨床治療應(yīng)基于“惡血歸肝”這一基本病機,抓住“惡血”和“肝”兩個關(guān)鍵靶點,立疏肝逐瘀為根本大法,整體把握病程演變,分清氣血之虛實,病癥標本之輕重,分期辨治本病。

3.1 補虛培元,調(diào)氣和血

虛能生瘀,元氣虛損既是VC的內(nèi)在基礎(chǔ),也是化生惡血的始動因素。王清任曰:“因虛弱而致病,自當(dāng)補弱而病可痊?！惫蔞C早期,應(yīng)以“補虛培元”治本為主。然元氣虛損,運行氣血無力,單純補益恐加重氣血壅塞,故以“調(diào)氣和血”治標并行。臨證當(dāng)通補兼施,用藥需補瀉結(jié)合,靈活應(yīng)用。

在具體選方用藥時,因先天稟賦不足,或后天房勞過度而致腎虛明顯者,癥見睪丸墜脹、腰膝酸軟、乏力氣短等,當(dāng)以培補腎元為主,選用金匱腎氣丸、右歸丸等加減治療。因勞力過度、飲食不節(jié)、中氣不足而致脾虛明顯者,癥見少腹墜脹、少氣懶言、納差便溏等,當(dāng)以健脾益氣為主?？蛇x用補中益氣湯、參苓白術(shù)散等加減治療同時,因虛而滯者,應(yīng)酌加陳皮、香附、升麻、砂仁等調(diào)氣之品,令補而不滯。臨證兼見睪丸脹痛、舌黯、脈澀等血瘀表現(xiàn)者,當(dāng)稍加當(dāng)歸、川芎、郁金等活血之品氣血同治,通補兼施。

3.2 調(diào)肝逐瘀,以通為用

VC中期,惡血不斷蓄積,歸于肝脈,阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運行,影響肝之體用。惡血歸肝宜治肝,肝喜調(diào)達,其用在氣,令肝氣暢而經(jīng)絡(luò)通,為治肝第一要務(wù)[21]。惡血不祛,肝脈不通,故當(dāng)以逐瘀為要。臨證需根據(jù)惡血成因和癥狀所見,針對性采用暖肝、清肝、疏肝等治法,及時祛除惡血,通達肝脈,恢復(fù)肝之體用,阻止惡血再生,控制病情演變。

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》有云:“寒獨留則凝泣,血凝泣則脈不通?！焙叭雰?nèi),導(dǎo)致血液凝泣,運行不暢。寒濕內(nèi)侵而至瘀滯加重者,癥見陰囊濕冷、睪丸冷痛、局部青筋色深、攣縮成團,可伴精冷滑精、形寒肢冷,舌黯苔白、脈沉澀。治以暖肝逐瘀、散寒止痛,方選少腹逐瘀湯、暖肝煎等。冷痛明顯者,可加荔枝核、桂枝溫通助陽、行氣止痛。

《醫(yī)林改錯》云:“血受熱則煎熬成塊?！憋嬍巢还?jié)或素體濕熱之人,易釀生濕熱,下注肝經(jīng)而致瘀滯加重者,癥見陰囊、睪丸等部位腫痛灼熱,局部潮濕、汗出過多、曲張經(jīng)脈迂曲擴張、狀若蚯蚓,可伴有下腹墜脹、尿頻、尿急等癥狀,舌紅、苔黃膩。臨床多見于喜食酒肉肥甘之人。治以清肝利濕、逐瘀通脈,常用龍膽瀉肝湯、四妙丸等清熱利濕之輩與桂枝茯苓丸、桃紅四物湯等活血逐瘀方劑聯(lián)合應(yīng)用。臨證若見濕熱偏重者,加入生地、赤芍等清熱涼血之品,令濕熱除而瘀血自衰,瘀血祛而濕熱難藏。

《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》云:“凡病之起也,多由乎郁,郁者,滯而不通之意?！鼻橹疽钟粽?氣血運行不暢,而致瘀滯加重。癥見睪丸及腹股溝等處墜脹疼痛,痛處不定,程度隨情緒變化,時輕時重,同時可伴有脅痛、情緒抑郁、善太息等。治以疏肝行氣、逐瘀通脈,選方常以逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散等理氣劑與桃紅四物湯、血府逐瘀湯等理血劑聯(lián)合應(yīng)用,藥物多選用郁金、香附、川芎等行氣兼能活血的中藥。

3.3 祛瘀解毒,養(yǎng)血益精

VC晚期,惡血久羈成毒,瘀毒互結(jié)入絡(luò),上歸于肝,耗血傷陰,下走腎子,傷精損血?！堆C論》曰:“舊血不去,則新血斷然不生?！币驉貉e聚日久而成毒者,當(dāng)祛瘀以絕釀毒之源,解毒以除耗血傷精之因。具體用藥時需根據(jù)惡血瘀毒深淺輕重用藥,若惡血閉阻不甚,瘀毒不深,可選用三棱、莪術(shù)、大血藤、蒲黃、五靈脂等祛瘀通絡(luò)解毒。若惡血深陷,瘀毒膠結(jié),草木之品不可祛除,非攻不克。當(dāng)配合使用水蛭、虻蟲、土鱉蟲、穿山甲等“蠕動啖血”之輩,搜剔惡血,攻毒化滯。《本草經(jīng)疏》謂蟲類藥“性走竄,善行而無處不到”。特別是水蛭的應(yīng)用,《本草綱目》載其:“肝經(jīng)血分藥,能通肝經(jīng)聚血?！痹儆⒔淌谂R床治療VC性不育癥多配伍水蛭,認為其具有破瘀血而不傷新血,深入血分而不傷氣分之效[22]。需要注意的是,此列藥物性猛力烈,臨證需謹慎應(yīng)用,中病即止。若臨床瘀熱明顯者,當(dāng)加入金銀花、大黃、皂角刺等清解熱毒。與此同時,惡血得去,當(dāng)養(yǎng)血益精而生新。崔云教授認為VC病情遷延,日久傷劫肝陰腎精,常在活血通絡(luò)同時重用菟絲子、枸杞子等滋陰填精養(yǎng)[23]。高兆旺教授強調(diào)在VC治療后期應(yīng)輔以補陰益血填精之品,如熟地黃、酒萸肉等顧護肝腎陰精,為精子生成提供物質(zhì)環(huán)境[24]。祛瘀解毒以通其瘀滯,祛除病理因素,始終不忘VC晚期治療的根本目的在于最大限度恢復(fù)患者生殖功能,故養(yǎng)血益精促進精子發(fā)育生成,對于VC晚期合并不育的治療十分必要。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)指出了VC的發(fā)生發(fā)展與惡血、肝的關(guān)系十分密切,本文從“惡血歸肝”理論出發(fā),將“惡血歸肝”高度概括為VC的基本病機,以疏肝活血為主,辨證治療本病。具體對VC早期、中后期、晚期病因病機及演變發(fā)展過程進行剖析,并探討性提出相應(yīng)治則治法,分期論治本病。既符合中醫(yī)理論內(nèi)涵,又貼合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,對臨床VC預(yù)防治療有一定的借鑒意義。目前精索靜脈曲張病因病機尚未完全清晰,筆者未來將對VC這一復(fù)雜病理變化進行階段化剖析,進行更詳細的辨證與分期分階段論治,希望能將中西醫(yī)理論及方法相融合,為VC治療及防治提供新的策略。