李享 沈晨

復發(fā)性口腔潰瘍是臨床上常見的口腔黏膜疾病之一,又稱為復發(fā)性阿弗他潰瘍,是指反復發(fā)作的口腔黏膜淺表性潰瘍,好發(fā)于唇、舌、頰和軟腭等部位,病損中央凹陷,表面覆有淺黃色或灰白色假膜,周邊有充血紅暈帶,伴有明顯的灼痛,容易反復發(fā)作,可遷延多年[1]。本病發(fā)病率高達20%左右[2],女性發(fā)病略多于男性,尤以冬春季多見。目前,現(xiàn)代醫(yī)學認為復發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病可能與感染、口腔菌群改變、機體免疫功能異常、局部刺激、微量元素缺失、微循環(huán)障礙、生活方式及精神因素等諸多因素有關,但其主要病因尚不明確[3]。本病發(fā)作時疼痛難忍,可影響進食、交流等,甚則降低整體生活質(zhì)量。目前,現(xiàn)代醫(yī)學治療多以對癥治療改善癥狀為主,但整體及遠期療效欠佳,尚無特效根治方法[4]。所以,對其進行系統(tǒng)的診治具有重要的臨床意義。

李乾構教授是國家名中醫(yī)、首都國醫(yī)名師,致力于脾胃病的臨床研究60余年,在治療復發(fā)性口腔潰瘍方面有著豐富的經(jīng)驗及獨到的見解。李乾構教授認為治療上從“火”論治療效確切,形成獨特的經(jīng)驗理論。現(xiàn)將李乾構教授治療復發(fā)性口腔潰瘍的臨床經(jīng)驗與大家分享。

1 從“火”論治辨虛實

復發(fā)性口腔潰瘍在中醫(yī)方面歸屬于“口瘡”“口糜”“口疳”等,最早《黃帝內(nèi)經(jīng)》有記載,如《素問·氣交變大論篇》曰“歲金不及,炎火乃行……民病口瘡”,《素問·至真要大論篇》曰“火氣內(nèi)發(fā),上為口糜,嘔逆”,《醫(yī)碥》載:“口疳,多食肥甘,積熱所致,用口疳藥吹之?！睆桶l(fā)性口腔潰瘍病位雖在口腔,但與五臟六腑關系密切,尤其是心、脾兩臟,也涉及到腎、胃、肝、膽、肺等臟腑。正如脾開竅于口,上唇屬脾,下唇屬腎,心開竅于舌,舌尖屬心肺,舌邊緣屬肝膽,舌根屬腎,舌背中央屬脾胃,腮、頰、牙齦屬胃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“諸痛癢瘡,皆屬于心(火)”,明代吳昆《素問吳注·卷二十二》日“熱甚則痛,熱微則癢,瘡則熱灼之所致也。故火燔肌肉,近則痛,遠則癢,灼于火則爛而瘡也。心為火,故屬焉”,古代醫(yī)家認為痛、癢、瘡等皆為火熱之邪所致。陳雨婷等[5]論述黃鷹教授治療復發(fā)性口腔潰瘍的臨證思路,也認同其病因病機是火熱之邪為患,多從心、脾、腎三臟論治,主要包括心火亢盛、脾胃濕熱、腎陰不足。李果烈教授認為復發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病多與脾腎虧虛密切相關,脾腎虛損、虛火上浮而致[6]。李乾構教授更全面地總結出治療口瘡應從“火”論治,火有虛實之分,口瘡實火多見心脾積熱、肺胃熱盛,虛火多見陰虛火旺、陽虛浮火,臨床上多表現(xiàn)為虛實夾雜。

1.1 心脾積熱證

正如《圣濟總門錄·口齒門》所載:“口瘡者,由心脾有熱,氣沖上焦,熏發(fā)口舌,故作瘡也?！薄夺t(yī)宗金鑒》又述:“口舌生瘡糜爛,又曰口糜,乃心、脾二經(jīng)蘊熱深也。”《諸病源候論》曰:“手少陰,心之經(jīng)也,心氣通于舌。足太陰,脾之經(jīng)也,脾氣通于口。腑臟熱盛,熱乘心脾,氣沖于口與舌,故令口舌生瘡也?！惫手嗅t(yī)認為,口瘡與臟腑經(jīng)絡有關,與心、脾關系最大。心火盛,邪熱循經(jīng)上炎,平素嗜食肥甘厚膩,脾胃運化功能失司,中焦?jié)駶醿?nèi)生,久而入里化熱,加之心火旺盛,母病及子,脾臟受損,心脾積熱,實火上炎,熏蒸口舌,即成口瘡。

李乾構教授認為口瘡心脾積熱證者好發(fā)于唇、頰及舌部。多因嗜食肥甘厚味、煎炸辛辣刺激之物或心情煩躁導致?？诏彸跗?一般呈圓形或橢圓形,多發(fā),甚則融合成片,大小如黃豆,周邊紅暈明顯,中央凹陷呈黃白色,疼痛逐漸加重,甚則劇烈難忍,影響生活。臨床上多兼有口腔燒灼感,咽痛,口干口苦口臭,煩躁易怒,失眠,食欲不振,小便短赤,大便干結,舌紅或舌尖紅,苔黃或厚膩,脈滑或滑數(shù),多因心脾積熱,火熱之邪腐肉生瘡。

1.2 肺胃熱盛證

除了心脾積熱可以上蒸黏膜,口腔為肺胃之門戶,外感之邪也可從口腔入侵,入里化熱,蘊于肺胃,肺胃熱盛,灼燒口舌,亦可成口瘡。

李乾構教授認為此證患者多因外感六淫之邪所致,主要表現(xiàn)為口瘡起病較急,數(shù)量較多,瘡面多有黃白色分泌物,口瘡周邊紅腫明顯,常伴有胸膈煩熱、咽喉腫痛、咳嗽咳痰、頭痛、煩躁口渴、易饑餓、小便黃、大便秘結、舌紅、苔黃、脈滑或滑數(shù),多因肺胃熱盛,上熏生瘡。

1.3 陰虛火旺證

《景岳全書·論證》中所說:“陰中之陰虛者,其病為發(fā)熱躁煩,頭紅面赤,唇干舌燥,咽痛口瘡,吐血衄血,便血尿血,大便燥結,小水痛澀等證?！被颊咭环矫婵梢蛩伢w陰虛,火熱內(nèi)生,或思慮過度,勞傷心脾,心血匱乏,陰液虧虛,或過勞傷腎,腎陰為諸陰之本,“五臟之陰氣,非此不能滋”,真陰損傷,陽無所附,循經(jīng)上炎,熏灼口腔黏膜而至口瘡。

李乾構教授認為口瘡陰虛火旺證患者多見反復發(fā)作,纏綿難愈,而潰瘍?nèi)站?久病又傷陰,形成不良循環(huán)。瘡面多呈灰白色,周邊充血不明顯,疼痛性質(zhì)為隱痛。臨床上多伴有盜汗,五心煩熱,腰酸耳鳴,心悸,失眠,咽干口燥,消瘦,便干,舌紅、少苔,脈細或脈細數(shù)。此多為腎陰虧虛,虛火上蒸之象。

1.4 陽虛浮火證

正如《壽世保元》所曰:“口瘡,連年不愈者,此虛火也?！倍嘤苫颊咚伢w陽虛,或久病傷陽,或過食寒涼之物,損傷脾腎陽氣,脾胃虛寒,虛火上浮,或腎陽虧虛,陰寒內(nèi)盛,虛陽上升,無根之火上浮,導致口舌生瘡。

李乾構教授認為此證患者多見口瘡大而深,日久不愈,瘡面灰白,周邊淡紅或淡白,紅腫不顯,服涼藥癥狀加重,伴有腹脹,手足不溫,形寒肢冷,頭暈乏力,口淡無味,納少,小便清長,夜尿頻,便溏,舌淡紅、苔白,脈沉遲或沉弱。此多為陽氣虧虛,虛火上浮,上熏口舌生瘡。

2 從“火”論治應攻補兼施

對于復發(fā)性口腔潰瘍的治療,吳陳娟等[7]認為口瘡為病,總關火熱之邪,臨床上多有心火、胃火、肝火之別,明辨火熱在何臟何腑,治療上有的放矢,當以清熱瀉火為主。李乾構教授除了運用臟腑辨證,更強調(diào)八綱辨證中的虛實之分,總結出口瘡多為本虛標實,正虛邪盛之病,治療上實火宜清熱瀉火,涼血解毒,虛火宜扶正祛邪,清降虛火,而臨床上多表現(xiàn)為虛實夾雜,要善于辨證論治,攻補兼施,切忌純補純攻[8]。

2.1 實火宜清熱瀉火

2.1.1 心脾積熱宜清心瀉脾 李乾構教授認為復發(fā)性口腔潰瘍實火中心脾積熱證治宜清心瀉脾,祛瘡止痛。臨床上常用方以瀉心湯、瀉黃散、導赤散為主,常用藥包括黃連、黃芩、大黃、生石膏、炒梔子、防風、生地黃、木通、竹葉、蓮子心、生甘草等。黃連善于清心熱、瀉胃火,黃芩助黃連清泄中上焦火熱邪毒,大黃清熱瀉火解毒,兼瀉下攻積,善于蕩滌腸胃積滯,使邪有出路。生石膏、炒梔子瀉脾胃積熱,防風疏散脾經(jīng)伏火,共奏瀉脾胃伏火之功。生地黃滋陰涼血以制心火,木通上清心經(jīng)之火,下導小腸之熱,配竹葉清心除煩,導火下行,最后,生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥,亦可促進瘡面愈合。舌尖長瘡者可加用蓮子心清心除熱,加強止痛祛瘡之力。其中,甘草中醫(yī)尊稱為“國老”,性味甘平,屬心、肺、脾、胃經(jīng),善于健脾補氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥的功效,甘草生用其性偏涼,功效側重于清熱瀉火解毒,藥理研究表明,甘草可加快口腔潰瘍的愈合,兼有抗炎、抗腫瘤、抗過敏、調(diào)節(jié)機體免疫和類激素等作用[9]。

2.1.2 肺胃熱盛宜清肺胃熱 李乾構教授認為復發(fā)性口腔潰瘍實火中肺胃熱盛證治宜清肺胃熱,祛邪解毒。臨床上常用方以涼膈散為主,常用藥包括連翹、炒梔子、黃芩、大黃、芒硝、薄荷、竹葉、野菊花、蒲公英、生甘草等。連翹清熱解毒,透散上焦之火熱,炒梔子通瀉三焦、引火下行,黃芩善清中上焦火熱邪毒,大黃、芒硝瀉火通便、蕩滌中焦積滯,配合薄荷清利咽喉,竹葉清上焦之熱,生甘草清熱解毒、生津潤燥,調(diào)和諸藥。熱毒外邪重者可加用野菊花、蒲公英清熱解毒、瀉火消瘡。

2.2 虛火宜扶正清火

2.2.1 陰虛火旺宜滋陰降火 李乾構教授認為陰虛火旺型復發(fā)性口腔潰瘍的病機主要為肝腎陰虛,水不制火,而口瘡反復發(fā)作,日久更耗傷機體陰液,從而形成惡性循環(huán)。臨床上常用方以六味地黃湯、大補陰丸、增液湯為主,常用藥包括熟地黃、龜板、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、知母、黃柏、玄參、麥冬、生地黃等。熟地黃、龜板滋陰補腎,填精益髓,輔以山萸肉補養(yǎng)肝腎,山藥補脾固腎,三藥配合,三陰并補,又配澤瀉利濕而泄腎濁,茯苓淡滲脾濕,牡丹皮清泄虛熱,三藥合用,三瀉為輔,知母、黃柏加之,清降虛火。玄參苦咸而涼,滋陰潤燥,生地黃甘苦而寒,清熱養(yǎng)陰,壯水生津,麥冬甘寒,增液潤燥,三藥合而用之。諸藥聯(lián)用,共奏“壯水之主以制陽光”之功。生地黃味甘、苦,性寒,歸心、肝、腎經(jīng),具有清熱涼血,養(yǎng)陰生津,尤其適于復發(fā)性口腔潰瘍陰虛火旺證患者。生地黃可滋陰滅火,增液潤腸,大便通暢則火熱自出,潰瘍自愈,加上月經(jīng)期口腔潰瘍,多有陰血虧虛,而生地黃涼血而養(yǎng)血,清熱而不傷陰。所以,李老認為生地黃為治療復發(fā)性口腔潰瘍的要藥。

2.2.2 陽虛浮火宜溫陽斂火 李乾構教授認為復發(fā)性口腔潰瘍虛火中陽虛浮火證治宜扶正溫陽,斂火止痛。臨床上常用方以腎氣丸、右歸丸為主,常用藥包括附子、肉桂、鹿角膠、菟絲子、杜仲、熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、生黃芪等。附子大辛大熱,補火助陽,散寒止痛,肉桂引火歸元,溫通經(jīng)脈,配合鹿角膠補腎陽,益精血,菟絲子、杜仲補肝腎,而腎陽虛一般病程較久,多由腎陰虛而來,故“善補陽者,必于陰中求陽”,用熟地黃滋陰補腎,山萸肉、山藥補肝脾而益精血,再以澤瀉、茯苓利水滲濕,牡丹皮活血化瘀,清泄虛熱。最后,以“補中益氣之要藥”生黃芪健脾補中,益衛(wèi)固表。若口瘡日久,正氣耗傷,余邪未盡,宜用“瘡癰圣藥”之黃芪,補氣固表、托瘡生肌,亦為治療口瘡良藥。研究提示黃芪具有增強機體免疫功能、促進潰瘍愈合的作用[10]。

2.3 清火的基礎上不忘活血化瘀和斂瘡生肌

口瘡是由火熱之邪蒸灼黏膜而成,反復發(fā)作,火熱邪毒伏于血中,脈絡不通,氣血運行不暢,可生瘀血,導致微血管血液黏稠,故復發(fā)性口腔潰瘍與微循環(huán)血流障礙關系密切。吳陳娟等[7]也認為瘀血是口腔潰瘍反復發(fā)病的主要病理因素,治療的同時加以活血之品,臨床上應加用丹參、赤芍、牡丹皮、當歸等活血化瘀之藥。根據(jù)多年經(jīng)驗,李乾構教授善用中藥丹參,“一味丹參,功同四物”,丹參首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,味苦,性微寒,入心、心包、肝經(jīng),涼血活血,清泄瘀熱而消瘡,現(xiàn)代醫(yī)學臨床實驗均證實丹參具有擴張冠狀動脈、增快微循環(huán)血流、抗凝及抗血小板聚集、抗氧化、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抑菌、保護黏膜、抗炎、抗?jié)兊茸饔肹11-13]。

復發(fā)性口腔潰瘍屬于口腔黏膜疾病,黏膜潰瘍性破損是其主要表現(xiàn),所以,在治療中斂瘡生肌也十分重要。臨床上李乾構教授善于使用海螵蛸和白及兩味中草藥。烏貝散是治療消化性潰瘍常用方[14],而李乾構教授常用方中的海螵蛸治療。海螵蛸味咸、澀,性溫,歸脾、腎經(jīng),功長收澀,尤善止血;內(nèi)服善制酸止痛、外用又能收濕斂瘡;其主要化學成分是碳酸鈣,可達85%以上,還含有蛋氨酸、谷氨酸、天門冬氨酸等多種氨基酸,并含少量氯化鈉、磷酸鈣、鎂鹽等。海螵蛸中所含碳酸鈣能中和胃酸,促進瘡面吸收,緩解疼痛,阻止出血,還可改變口腔內(nèi)和胃內(nèi)pH值,另外海螵蛸所含膠質(zhì)可在潰瘍面形成一層保護膜,有利于潰瘍面愈合。羅江[15]觀察海螵蛸多糖1治療復發(fā)性口腔潰瘍的療效,研究結果表明與對照組康復新液含漱治療相比,試驗組海螵蛸多糖1外涂治療用藥時間短、疼痛減輕、痛感消失快、潰瘍瘡面愈合時間短,能有效緩解炎癥反應,促進潰瘍組織愈合及瘡面修復,療效顯著。而白及甘、澀,微寒,入肺、肝、胃經(jīng),主攻收斂止血、消腫生肌,對黏膜有一定的修復作用,具有抗?jié)?、促進創(chuàng)面愈合的療效,在減小潰瘍創(chuàng)面的同時減輕潰瘍所造成的水腫[16]。

2.4 聯(lián)合外治法可提高臨床療效

復發(fā)性口腔潰瘍的全身癥狀不明顯,屬于自限性疾病,一般持續(xù)7～10天,但疼痛難忍,影響生活。本病病位在口腔,采用內(nèi)治與外治相結合的綜合療法是提高療效的有效方法。外治法可將中藥直接作用于局部瘡面,直達病灶,更好地發(fā)揮藥物的最大作用,以緩解疼痛,促進口腔潰瘍愈合,安全性較好[17]。

2.4.1 局部含服以清熱瀉火 李乾構教授建議癥狀重者可加予局部含服西黃清醒丸、六神丸或梅花點舌丹,一次一粒,一天4～6次。其中,西黃清醒丸李乾構教授尤為常用,西黃清醒丸由金果欖、藏青果、黃芩、梔子、檳榔、薄荷、木香、防己、甘草、冰片組成,輔料為賦形劑蜂蜜,本品為棕色大蜜丸,氣味芳香,味苦而辛涼,主治清利咽喉、解熱除煩,用于肺胃熱盛引起的口瘡、咽喉腫痛、口苦舌燥等,臨床上將其搓成小丸局部含服,效果甚佳。

2.4.2 局部外涂散劑或貼膜以清火斂瘡 除此,李乾構教授囑瘡面難斂者可局部外涂散劑或貼膜,可選用錫類散、冰硼散、養(yǎng)陰生肌散、口腔潰瘍散、西瓜霜等。其中,錫類散出自清代尤在涇所著的《金匱翼》,由人工牛黃、青黛、壁錢炭、象牙屑、珍珠、冰片等組成,具有清熱解毒、化腐斂瘡的作用,冰硼散出自明代陳實功《外科正宗》,由冰片、硼砂、朱砂、玄明粉混合而成,具有清熱解毒、消腫止痛、祛腐生肌的功效,而養(yǎng)陰生肌散善于養(yǎng)陰生肌、消腫止痛,由青黛、牛黃、黃柏粉、煅石膏、枯礬、龍膽草、甘草粉、冰片、薄荷腦組成[18]。

冰黛散(青黛10 g、五倍子粉10 g、冰片3 g)也是治療口瘡的外治方,是由李乾構教授導師關幼波教授所創(chuàng),將其混合拌勻,噴撒口瘡,一日三次,治療效果明顯。

3 生活調(diào)護以鞏固療效

3.1 調(diào)二便是治療復發(fā)性口腔潰瘍的要點

復發(fā)性口腔潰瘍多由臟腑火熱之邪上蒸口舌而成,故臨床上多見火熱表現(xiàn),如大便秘結、小便短赤等,李乾構教授多選用大黃通腑及車前子利尿治療,二便通利,邪有出路,口瘡自然會愈合[19]。

3.2 節(jié)飲食是防止復發(fā)性口腔潰瘍復發(fā)的關鍵

復發(fā)性口腔潰瘍患者宜清淡飲食,忌食肥甘厚膩、辛辣油炸煎炒之物,勿暴飲暴食。李乾構教授建議平日應多食新鮮蔬菜、水果等,也可適當咀嚼黑芝麻,藥理研究表明:黑芝麻含有多種微量元素、維生素B、維生素E及葉酸等營養(yǎng)成分,具有抗氧化、抗炎、增強機體免疫功能、促進潰瘍愈合等作用[20]。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女,45歲,2015年1月初診,主訴:口舌生瘡反復發(fā)作半年余。患者半年余前出現(xiàn)口舌生瘡,月經(jīng)期尤甚,間斷服用西藥及中成藥治療,效果欠佳,反復發(fā)作,故來就診。患者平素思慮過度,心煩易怒?，F(xiàn)癥見:下唇內(nèi)側有潰瘍,疼痛性質(zhì)為隱痛,進食時疼痛加重,伴盜汗,五心煩熱,腰膝酸軟,口干,納可,眠欠安,小便黃,大便稍干。舌紅,少苔,脈弦細。檢查:下唇內(nèi)側有一直徑約2 mm潰瘍,周邊紅腫不明顯,瘡面呈灰白色。診斷:復發(fā)性口腔潰瘍;中醫(yī)診斷:口瘡;辨證:陰虛火旺證;治法:滋陰生津,清降虛火,寧瘡止痛。方藥:知母10 g、黃柏10 g、熟地黃10 g、山茱萸10 g、山藥10 g、澤瀉10 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、玄參10 g、車前子10 g、麥冬15 g、生地黃10 g、延胡索10 g。7劑,水煎溫服,每日一劑,每次200 mL,一日兩次,癥狀嚴重時可予西黃清醒丸局部含服。復診:患者服上方7劑后,口瘡疼痛明顯減輕,心煩易怒好轉,二便通暢,余癥狀減輕。查體發(fā)現(xiàn)口瘡直徑縮小至約0.5 mm,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。按照上方去車前子、延胡索,加用生黃芪15 g、當歸10 g、白及10 g,補氣養(yǎng)血、斂瘡生肌。三診:潰瘍已愈合,口稍干,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈弦細,繼予口服知柏地黃丸鞏固療效。囑患者每日多食綠葉蔬菜和新鮮水果以保持大便通暢,并保持口腔衛(wèi)生,適當戶外運動。后隨訪患者,詢問口瘡情況,治療后3月余未再復發(fā)。

按 李乾構教授認為本患者平素思慮過度,耗傷心脾,心血匱乏,陰液不足,加之月經(jīng)期間,多有陰血虧虛,機體陰虛,水不制火,內(nèi)熱而生,火熱上蒸口舌而生瘡,此屬虛火為著,治療上宜養(yǎng)陰扶正,清降虛火,以知柏地黃湯合增液湯加減。方中熟地黃、山萸肉、山藥滋陰補腎,補脾養(yǎng)肝,澤瀉、茯苓、牡丹皮淡滲利濕,清泄虛熱,活血化瘀,配合知母、黃柏清降虛火。玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰生津、增液通便,車前子清熱利尿,元胡止痛寧瘡。諸藥合用,共奏養(yǎng)陰津、清虛火之功。后期加用生黃芪、當歸及白及以補氣固表,養(yǎng)血活血,斂瘡生肌。

5 結語

隨著社會壓力的不斷增加,復發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病率也隨之上升,本病疼痛難忍,易反復發(fā)作,遷延難愈,嚴重者可降低患者生活質(zhì)量。中醫(yī)治療復發(fā)性口腔潰瘍重在整體觀念和辨證論治,在減輕疼痛、促進潰瘍愈合、降低復發(fā)率等方面效果較著。臨床上李乾構教授常運用肝脾理論等治療常見脾胃病,如胃食管反流病、功能性消化不良、口腔潰瘍等,除此,對于復發(fā)性口腔潰瘍李老強調(diào)主從“火”論治,辨火之虛實,實則瀉火,虛則扶正,分清主次,治療上辨病與辨證相結合,標本同治,攻補兼施,辨證施治的同時,輔以外治法及中醫(yī)調(diào)護,臨床上更可收效顯著。