楊佩佩 孫志文 饒顯俊

胃脘痛又稱胃痛,文獻(xiàn)中常記載為“當(dāng)心而痛”“心下痛”“心痛”等。本病作為臨床常見病,發(fā)作時除胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛,常伴有脘脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、納呆、嘈雜等癥狀。胃脘痛多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上消化道疾病,如急(慢)性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂等,其治療多為對癥治療[1]。

謝晶日教授為二級教授,博士生導(dǎo)師,全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師,國家級名老中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師,國務(wù)院特殊津貼專家。謝晶日教授認(rèn)為胃脘痛的發(fā)生、發(fā)展是一個慢性、長期的過程,容易受到如情志、飲食、環(huán)境的影響等各種致病因素而出現(xiàn)病情反復(fù),在治療時應(yīng)發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢,一辨“脾胃體用間的太過不及”以求治病之本,二辨“臟腑間生克乘侮”以明傳變之機(jī),三辨“氣分血分之別”以判經(jīng)絡(luò)之分。三辨俱備后,以人定法,以法組方,隨方加減,形成了獨(dú)特的中醫(yī)特色治療優(yōu)勢,運(yùn)用于臨床與實(shí)踐,獲效確切。現(xiàn)將謝晶日教授論治胃脘痛的思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 首辨脾胃體用間之太過不及

陽明中土,萬物所歸。脾屬臟,為陰土,性喜燥惡濕,以升發(fā)為宜;胃屬腑,為陽土,性喜潤惡燥,以通降為主。胃以陽氣作根,津液作濡,體陽而用陰,與脾之體陰用陽恰好相反。謝晶日教授認(rèn)為脾胃體用間相輔相成,作為調(diào)氣中樞維持機(jī)體氣血相合、陰陽互濟(jì)。如若體用之間失去平衡,氣有余便是火,火熱過剩則耗液傷津;氣不足則內(nèi)生寒濕,諸如此類太過與不及的情況,會導(dǎo)致胃痛、脹滿、噯氣、泛酸等癥。脾胃體用之間的不平衡常見以下幾種情況。

1.1 胃火內(nèi)熾

飲食入胃,須經(jīng)胃氣之磨化、腐熟作用,其精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸于脾,未化之糟粕下傳小腸,有出有入,出而復(fù)入,周而復(fù)始,是人體維持生命活動的基本過程。若恣食肥甘厚味、辛辣及酒食,致內(nèi)生濕熱,久則體質(zhì)偏盛;或飲食自倍,機(jī)樞不運(yùn),出入功能受損,食糜壅滯胃中,郁而生熱,故《丹溪心法》說“郁而生熱,或素有熱,虛熱搏結(jié),結(jié)郁于胃脘而痛”。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言“壯火食氣”,謝晶日教授指出,過度亢盛之胃火易損傷人體正氣,耗氣傷陰,胃腑陽盛陰不足,則胃痛作,諸癥顯。胃為腑之本,其氣行于三陽,尤以陽明胃經(jīng)為主,其多氣多血之性決定了胃經(jīng)疾病發(fā)生后的從化方向。正如在六經(jīng)辨證理論中,胃脘痛病在陽明時易形成陽明的熱證和腑實(shí)證,胃熱盛則氣滯、耗陰、腑氣不通,進(jìn)而引起眾多兼癥[2]。因而胃脘痛的病機(jī)可概括為:郁—熱—虛,先有郁滯,久生邪熱,熱熾耗氣傷陰而虛,而郁、熱、虛三者皆可致胃脘痛作。

胃火消谷,火熱熾盛,陰液受損,則胃痛、口苦、嘈雜、善饑、嘔酸等癥俱作,苔黃脈數(shù)。熱者清之,謝晶日教授主用苦寒的三黃、梔子、生石膏、知母以清熱,佐以甘涼的麥冬、石斛、花粉、蘆根等潤燥,既清多余之火,又養(yǎng)不足之液?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到“諸嘔吐酸,皆屬于熱”,火熱清,津液復(fù),胃脘納降正常,脘痛、嘔酸等癥自然得愈[3]。一味使用寒涼藥物必礙胃氣,故謝晶日教授會再選用辛溫之蘇梗,以辛香和胃,行氣寬中,求寒溫相配,顧護(hù)胃氣。

1.2 胃陰不足

陽氣之溫煦與陰津之濡潤是胃主納降的物質(zhì)基礎(chǔ)。其中,津液之濡養(yǎng)可受內(nèi)外兩方因素影響。于內(nèi),如本文上條所述,胃之陽氣偏盛,火熱漸起,先則“氣盛則身以前皆熱,其有余于胃,則消谷善饑,溺色黃”,漸進(jìn)展至傷津耗液。陽明失潤,胃陰受損,不足以涵養(yǎng)胃體,則虛熱內(nèi)生,兩熱合而為患,陰液告乏,病由此生。于外,胃病初期醫(yī)家常用理氣藥以通調(diào)中焦氣機(jī),然大多理氣藥物多為辛香溫燥之品,香者多燥,燥又傷陰。因此,謝晶日教授指出選擇用藥時須謹(jǐn)守病機(jī),選用可行氣止痛而又無傷陰之弊的藥物,尤其治療脾胃系疾病時,慎用溫燥藥調(diào)暢氣機(jī),應(yīng)多選藥性輕靈者,如綠萼梅等[4]。

胃中燥熱,陽明失潤,常見胃痛、脘脹、口干、納呆、舌質(zhì)紅、苔薄燥或中剝、脈細(xì)數(shù)。燥者濡之,謝晶日教授臨證常用益胃湯、麥門冬湯,如沙參、生地、麥冬、西洋參、荷葉類甘寒濡潤,佐入些微竹茹以微苦清熱。胃酸缺乏者加烏梅、五味子等以酸補(bǔ)酸?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明,烏梅中含有豐富的有機(jī)酸,可有效修復(fù)受損胃黏膜和改善胃黏膜炎癥癥狀[5]。

1.3 胃濕內(nèi)停,濕邪中阻,陽氣不舒

《醫(yī)宗金鑒·傷寒傳經(jīng)從陽化熱從陰化寒原委》說:“人感邪氣……因其形臟不同,或從寒化,或從熱化,或從實(shí)化,或從需虛化,故多端不齊也?！敝x晶日教授強(qiáng)調(diào),同樣因飲食不節(jié)而罹患胃脘痛的患者,平素體質(zhì)偏盛者則從熱化,易發(fā)展成為胃火內(nèi)熾的情況,而素體偏虛者則易從寒化,太陰脾受累,脾胃樞機(jī)不利,濕濁內(nèi)生,壅滯中焦,濕性重濁黏滯,性趨下,則遏制中陽,致使陽氣不舒,濕無陽以化,作為致病因子反制陽氣溫煦運(yùn)化之功,循環(huán)無端,病情愈重。治療應(yīng)重在溫化如痰濕、瘀血、氣滯等“濁陰”,以溫化復(fù)中陽之運(yùn)動不息,濁陰祛、氣機(jī)暢則胃痛消[6]。

胃中濕邪壅滯,致胃痛、胸悶、口中黏膩、不饑納呆等癥作矣,可見苔白膩、脈濡緩。濕者除之,謝晶日教授用半夏、生姜、砂仁、陳皮、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等辛燥淡滲,佐以烏藥、香附、白豆蔻等溫中化氣。

1.4 中陽受遏,寒邪傷胃,陽氣不展

謝晶日教授以為,久居寒涼之地,或嗜食生冷者,因其脾胃陽氣受損,中陽不展,溫煦不夠,病來多從寒化。病勢較緩,表現(xiàn)為胃脘隱痛、喜溫喜按、脈沉緊、苔白滑。寒者溫之,以內(nèi)治法溫陽祛寒時,謝晶日教授常投以炮姜、川椒、良姜、干姜、制附子等辛溫通陽之品,佐入草豆蔻、九香蟲、生香附行氣止痛。其中香附選生品,取其辛、苦之性,辛能開結(jié)氣郁,苦能降泄?jié)駶?適宜胃中有寒者。亦可選用外治法祛寒,溫針灸脾俞、胃俞穴,能刺激太陽經(jīng)氣,實(shí)現(xiàn)對胃陽、脾陽的有效補(bǔ)充,從而緩解癥狀,治愈疾病[7];或內(nèi)外治合用,以黃芪建中湯與臍灸合用,其治療脾胃虛寒胃脘痛患者的總體療效優(yōu)于單用臍灸治療,可見中藥內(nèi)治法的理念與外治法同出一源,旨在祛寒、溫陽、健運(yùn)脾胃[8]。

2 次別臟腑間生克乘侮

《素問·玉機(jī)真藏論篇》中說:“五藏相通,移皆有次,五藏有病,則各傳其所勝?！蔽迮K之間,生克制化各有其主,合于生克制化之規(guī)律,故氣化流行,循環(huán)不息。謝晶日教授認(rèn)識到臟腑之間,表里合,經(jīng)絡(luò)通,氣血循回,周而復(fù)始。故胃既病,表里相傳,腑病及臟,傳變之機(jī),常見有五種。

2.1 肝犯胃,木土相仇

生理上,胃屬中焦,肝居下焦,飲食入胃,游溢精氣,濡養(yǎng)肝體,肝臟得以行使其正常功能;肝木喜調(diào)達(dá),主疏泄,可疏暢全身氣機(jī),協(xié)助胃主通降的功能。病理方面,肝胃相互影響。肝為剛臟,將軍之官,主調(diào)暢情志,情志不遂易致肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,肝氣有余,肝木乘胃土,木不疏土,易化火劫爍胃陰,致使胃陰枯乏;肝氣郁結(jié),化熱犯胃,胃氣不得通降,上逆可致嘔呃。謝晶日教授認(rèn)為以上種種,皆因病本于肝而形于胃,肝強(qiáng)胃弱,諸病以生。此時用藥不可單純治胃,當(dāng)先以肝治之,注意調(diào)肝和胃,木氣助運(yùn)中州,脾胃諸癥自消。而因飲食不節(jié)、稟賦不足,損脾傷胃,致土不足而木乘虛犯之,使肝胃不和,其本在脾胃,治當(dāng)扶土為主,佐以疏肝,即“治肝不應(yīng),當(dāng)取陽明”之義。如功能性消化不良伴焦慮抑郁狀態(tài)就應(yīng)從肝論治,以疏肝理氣、和胃降逆為法[9]。亦有臨床實(shí)驗(yàn)證明,肝胃不和型慢性淺表性胃炎患者,遣方用藥以調(diào)肝理氣為法,則療效優(yōu)于單純抑酸藥物的治療[10]。

胃已病,肝乘之,可見胃脹痛、痛連兩脅、嘔酸、口苦、脈弦、苔黃。緩肝之急以甘味,散肝即以辛投之,以酸瀉之。肝犯胃,先治肝,宜苦辛并進(jìn)。謝晶日教授常以黃連配吳萸辛開苦降,川楝子配延胡索行氣止痛,合芍甘之味緩急柔肝,佐入郁金、四制香附疏肝,陳皮、木香行氣,當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血。木屬曲直,曲直作酸,木乘上者常見嘔酸,此與傷寒少陽口苦者同義,治嘔酸,宜采用葉香巖的方法,熱者用連梅,寒者用椒梅[11],以酸治酸,即“以酸瀉之”之意也。

2.2 胃病及肺,母病及子

胃與肺本屬母子,二者因肝木而生克制化更顯。土生金,金克木,木被金制而其氣衰,則不足以犯土,土得安和,此為“亢則害,承乃制,制則生化”。謝晶日教授臨床遇胃陰傷致胃痛者,當(dāng)屬陰傷化燥,肺津不足,肝木失肺金之制,氣橫則犯胃,肝升太過,胃降不及,則脅痛、脘脹、燥熱之癥蜂起。此時治胃不應(yīng),而治肺則行,借肺津之濡潤而養(yǎng)胃陰、肺氣之肅降而復(fù)胃氣順降、肺金得復(fù)而制肝木,運(yùn)用甘涼濡潤方法,胃病冶肺,為葉天士佐金平木之法。此三臟聯(lián)系密切,肺失治節(jié),肝胃氣郁為胃脘疾病主要病機(jī),胃疾的治療多責(zé)之于肝,治療應(yīng)肝、肺、胃綜合論治[12]。

謝晶日教授總結(jié)陰傷胃痛證病機(jī),認(rèn)為用藥宜取沙參、麥冬、玉竹、生地、當(dāng)歸之濡潤,此幾味藥亦是益胃湯之組成。有臨床觀察證明,益胃湯對于應(yīng)用激素過后的胃陰虛型胃脘痛效果確切[13];降肺稍佐以桑葉、枇杷葉,則效更佳。

2.3 病及心腎

脾胃之病,累及心腎,精不存神不安,陽不溫陰不濟(jì),諸癥難消。謝晶日教授臨證辨治重視脾胃,因脾胃居中,為陰陽之交、升降之樞。脾陽左升而肝木亦升,木于南升,溫化熱,謂心火;胃陰右降而肺金亦降,金降于北,涼化寒,稱腎水。五臟氣機(jī)升降出入,共同維持人體內(nèi)外環(huán)境的平衡。肝肺心腎四象之間,皆隨脾胃之左右升降而變化,故脾胃為升降中樞,中焦脾胃氣衰致升降息窒,會引發(fā)一系列的問題。謝晶日教授指出,長期寒涼飲食或久居寒處,導(dǎo)致陽虛者,先胃陽不足,后子盜母氣,長此以往則心陽不足,即胃不和則臥不安之義。而根據(jù)“心胃相關(guān)”理論,臨床治療脾胃病常從“瀉心、養(yǎng)心、寧心、化瘀”等角度辨證治療,即通過調(diào)心來理脾胃[14]。謝晶日教授認(rèn)為,命門為陽氣之根,當(dāng)中州不運(yùn),無以資化先天,久之則命門火衰,致脾腎兩虛,此時宜溫壯腎陽,釜底之火旺盛,中土得溫則運(yùn),水谷乃化。無獨(dú)有偶,有臨床研究認(rèn)為陽虛型胃脘痛的病機(jī)為脾腎陽虛、肝寒犯胃,治以加味吳萸四逆湯,以補(bǔ)火生土、疏肝和胃,顯示其療效優(yōu)于單純溫中陽的黃芪建中湯[15]。

謝晶日教授常用桂枝助陽化氣,肉桂、炮姜溫經(jīng)通陽,制附子塊、薤白、川椒等辛熱補(bǔ)陽、宣痹散結(jié)。其中桂枝溫陽散寒,外可達(dá)四肢毛竅,內(nèi)可溫煦五臟六腑,可走可守,臨床應(yīng)用不可拘泥于古法,多行配伍則多有妙用[16]。如麗日當(dāng)空照,陽得溫則病痛止也。

2.4 脾胃俱病

脾以太陰己土主升,胃以陽明戊土主降,同為后天之本、氣血生化之源,二者表里相合、氣血互通。胃病傷及于脾,胃納降失常,脾升清不運(yùn),致升降不調(diào),清濁相干[17]。謝晶日教授認(rèn)為,臟腑通過氣機(jī)升降出入,不斷運(yùn)動,相互協(xié)作,保持陰平陽秘,生命活動正常進(jìn)行。而脾胃作為氣機(jī)樞紐,納運(yùn)結(jié)臺,升降相因,燥濕互濟(jì),若出入無時,逆亂無序,升降無常,相互影響,疾病頓生。程杏軒在《醫(yī)述》中提到:“凡病顛倒難明,必從脾胃調(diào)理?！奔膊≈斡蠖喾磸?fù)者,應(yīng)從調(diào)理脾胃入手,說明脾胃在維持生命活動的關(guān)鍵作用。謝晶日教授從李杲的“治雜病者,宜以脾胃為主”及張景岳“善治脾者,能調(diào)五臟”出發(fā),認(rèn)識到可通過調(diào)脾而調(diào)理五臟,主張治療消化系疾病從治脾、通調(diào)五臟出發(fā)。

汪均庵《醫(yī)方集解》言:“治脾胃者,補(bǔ)其虛,除其濕,行其滯,調(diào)其氣而已。”謝晶日教授用藥經(jīng)驗(yàn)常以黨參、黃芪補(bǔ)脾胃之氣,白術(shù)、白芍、甘草緩脾胃之急,炮姜溫脾胃、燥寒濕,紅棗、飴糖補(bǔ)脾精、化胃氣,佐以木香、香附、香櫞、天仙藤以理氣止痛。其中炮姜一味,系干姜煨黑,干姜辛熱色黃入脾,炮姜苦溫色黑入腎。干姜與炮姜均能改善脾胃虛寒型胃潰瘍大鼠的虛寒癥狀,增強(qiáng)其脾胃功能,且炮姜與干姜相比,還可明顯抑制胃潰瘍,促進(jìn)黏膜修復(fù)[18]。今以炮姜換干姜,因全身陽氣皆從屬于命門中,充以腎陽,陽氣一體,脾陽亦足。

2.5 胃腸同病

胃腸同屬陽明,腸腑乃胃腑之延續(xù),腑臟皆傳化物而不藏,故胃腸有病常相互影響。《難經(jīng)·四十四難》言“唇為飛門,齒為戶門,會厭為吸門,胃為賁門,太倉下口為幽門,大腸小腸會為闌門,下極為魄門,故曰七沖門也”,指出胃與腸解剖位置相連相近。五行上,《四圣心源》言“燥者,陽明金氣之所化也,在天為燥,在地為金,在人為大腸,陽明以燥金主令,胃土從令而化燥”,表明胃屬陽明燥土,大腸為庚金,子氣累母,胃土可隨腸化燥生變。氣機(jī)方面,胃為“太倉”,受納通降,小腸為“受盛之官”,居胃之下,化物下降,大腸為“傳導(dǎo)之官”,傳導(dǎo)糟粕。

謝晶日教授認(rèn)為,三腑作為飲食從入至出的重要通道,宜疏不宜堵,宜降不宜升,胃氣不降,腑氣不通,積滯停中焦,糟粕無出路,傳化無由,積滯成病,疼痛由作。根據(jù)“不通則痛、不榮則痛”的原則,治胃六法中,通降順胃為重要一環(huán),方用承氣湯類[19]。從臟腑辨治胃脘痛,大腸、小腸屬于胃,故脾胃系疾病中二便常受影響,脾胃氣機(jī)有序,腸腑通降有常,則二便和,若胃熱腸燥則便干,脾虛濕勝則便溏[20]。

胃中痞結(jié),腑氣不通,邪濁中阻,大便秘結(jié),以致胃痛、腹脹、口苦、口臭、噯腐、厭食、便結(jié)、苔黃厚、脈沉實(shí),似《傷寒論》中三承氣湯證,亦是陽明胃腸同病的典型表現(xiàn)。謝晶日教授認(rèn)為腸胃常宜清,胃氣當(dāng)通降,先以大黃、黃連、黃芩通腑泄熱以降逆,佐入半夏、生姜、全栝樓、枳殼辛通調(diào)氣而開痹散結(jié)。若便秘多日,腹脹滿拒按者,再加厚樸、枳實(shí),瀉陽明實(shí)熱,利腑氣通暢。大黃、黃連、黃芩聯(lián)用出自《金匱要略》瀉心湯,有瀉火解毒之用,現(xiàn)代研究證明標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)藥物聯(lián)合三黃治療幽門螺桿菌感染的根除率高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián),也能有效緩解患者的臨床癥狀,如口臭、噯腐等[21]。大黃、厚樸、枳實(shí)則是張仲景名方小承氣湯,治陽明腑實(shí)輕證;謝晶日教授臨床上針對胃脘痛而見腑氣不通、大便滯澀、或硬或溏,亦喜用小承氣湯三味,效果確切。

3 再探氣分血分之別

古言“陽化氣,陰成形”“血行脈中,氣行脈外”“氣為血帥,血為氣母”,均說明氣血相互依存、相互滋生、相互為用,關(guān)系失調(diào)則會出現(xiàn)氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣不攝血、氣血兩虛、氣隨血脫等多種證候。國醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為,治病貴在辨證,慢性胃脘痛患者從“血瘀”論治,以氣虛血瘀型最為常見[22]?！峨y經(jīng)·二十二難》說“氣留而不行者為氣先病也,血壅而不濡者為血后病也”,葉天士在此基礎(chǔ)上提出“經(jīng)脈主氣,絡(luò)脈主血也”“初病氣結(jié)在經(jīng),久病血傷入絡(luò)”,故每見邪氣之傳遞,病情之演變,由表傳里,由經(jīng)入絡(luò)。全身經(jīng)絡(luò)中,經(jīng)脈為主干,溝通內(nèi)外,連接臟腑,分布部位相對在體表,經(jīng)病病于氣,病情較為清淺,因此病初責(zé)之于氣。而絡(luò)脈為分支,浮絡(luò)、孫絡(luò)難以計數(shù),分布多層次,有循環(huán)流動性和滿溢灌注的特點(diǎn),兼絡(luò)為聚血之所,絡(luò)道不利,深入臟腑血絡(luò)的疾病屬病入血者,為病久之象。謝晶日教授認(rèn)為,氣血先后病的特點(diǎn)在脾胃系疾病表現(xiàn)為,病在氣,則多為功能性病變,如功能性消化不良等;病在血,則多為器質(zhì)性病變,如慢性萎縮性胃炎、胃息肉等。明辨氣血之分,用藥亦有法門。

謝晶日教授認(rèn)為吐血便黑、病程綿長,亦是血瘀之兆。瘀滯當(dāng)先活血通絡(luò),失笑散為最常用的效方,蒲黃和五靈脂搭配,既能活血,又能化瘀。若胃痛如刺,用桃仁、紅花、丹參、川芎活血通絡(luò)止痛。丹參常與川芎配伍成為藥對,丹參更有“一味丹參散,功同四物湯”之名,活血通脈,不僅主治內(nèi)科諸血瘀疾患,更在婦科血證中占比尤重[23]。臨床若遇脾胃病無出血癥狀而病久不愈者,責(zé)于瘀血,氣郁則血瘀,氣虛不行血亦血瘀,此時應(yīng)氣血同調(diào)。治血之法,或用桂枝、赤芍、當(dāng)歸、桃仁等溫經(jīng)活血,或以蒲黃、五靈脂、紅花、延胡索等化瘀散結(jié)。在通治方中,參入郁金、香附、木香等行氣疏氣之品,氣行則血行,氣血同治,事半功倍。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,66歲,2020年8月5日初診。患者自訴左上腹脹痛1月余,伴反酸、燒心?；颊?月前與家人爭吵后出現(xiàn)左上腹脹痛,伴反酸、燒心。行胃鏡示:慢性萎縮性胃炎,病理示:(胃竇)黏膜急慢性炎伴輕度腸化,局灶腺體結(jié)構(gòu)紊亂伴輕度異型增生。自行口服奧美拉唑腸溶片(具體用量不詳),癥狀緩解后仍反復(fù)發(fā)作。刻下癥見:左上腹脹痛、反酸、燒心,諸癥在情緒波動后加重,口干口苦,納呆,寐差,大便不成形、質(zhì)黏、時有干硬結(jié)塊,日1次,舌質(zhì)紫黯,苔白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化,胃食管反流病;中醫(yī)診斷:胃痛,辨證為肝胃不和兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜疏肝和胃,清熱化濕,方藥:柴胡10 g、焦白術(shù)15 g、薏苡仁15 g、黃連15 g、佛手10 g、紫蘇子15 g、吳茱萸5 g、六神曲15g、陳皮15 g、雞內(nèi)金15 g、半枝蓮20 g、白花蛇舌草20 g、北沙參10 g、麥冬10 g。7劑,水煎服,每日一劑,早晚分服。囑患者調(diào)情志,慎起居。

二診:患者服藥后自覺左上腹脹痛明顯減輕,反酸、燒心緩解,見食后呃逆,寐差,大便成形、日2次,余癥同前。上方去除黃連、吳茱萸,加旋覆花包煎10 g、代赭石20 g、煅海蛸25 g、煅瓦楞子25 g、靈磁石20 g、煅龍骨25 g、煅牡蠣25 g。14劑,水煎服,每日一劑,早晚分服。

三診:患者服藥后自覺左上腹脹痛漸消,偶見下腹脹痛,怕食生冷,呃逆、燒心緩解,睡眠好轉(zhuǎn),大便成形,日2次,舌質(zhì)黯、苔白。上方去煅瓦楞子、靈磁石,加小茴香10 g、丹參10 g、川芎10 g。14劑,水煎服,每日一劑,早晚分服。

四診:患者服藥后自覺反酸燒心明顯緩解,食后呃逆緩解,大便成形、日1次,余癥同前。針對中度腸上皮化生治療,上方去薏苡仁、煅龍牡、旋覆花、代赭石、小茴香,加蜂房6 g、蚤休6 g。14劑,水煎服,每日一劑,早晚分服。

上方隨癥加減,連續(xù)服用12周為一個療程,可酌情休息2周后繼續(xù)進(jìn)行治療。兩個療程后患者自覺諸癥消除,于2021年10月27日復(fù)查胃鏡,病理示(胃竇)黏膜急慢性炎,表面上皮腸化,可見異型增生消失,達(dá)到臨床治愈。

按 《沈氏尊生書·胃痛》云:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也?！敝x晶日教授認(rèn)為,肝疏泄功能異常,脾的升清不能則排便不暢,胃的降濁不行則反酸燒心。脾胃升降失常,上下不能交互,氣機(jī)郁阻不通,則脘腹脹滿疼痛,稱為“木旺乘土”,其病在胃,其本在肝,因此治療肝氣犯胃型胃脘痛必先疏肝理氣,清肝胃之郁熱。謝晶日教授以柴胡為疏肝第一藥,配合佛手、蘇子疏肝理氣除脹;以白術(shù)配合薏苡仁、陳皮健脾燥濕;再輔以沙參、麥冬,利濕而不傷陰,滋陰而不過膩,共奏健運(yùn)脾胃之功。再者謝晶日教授常加雞內(nèi)金、六神曲等消食之藥用以開胃,間接達(dá)到健脾之效,所謂“健脾先開胃,胃降脾氣升”。以黃連、吳茱萸配伍治濕熱型反酸燒心,思路源自朱震亨名方“左金丸”。以苦寒瀉火之黃連為君,佐辛熱之吳茱萸,一清一溫,辛開苦降,既能疏肝和胃,又可降逆止嘔。因患者的胃鏡活檢病理提示腸化、異型增生等病變,酌情加入白花蛇舌草、半枝蓮、蜂房、蚤休等藥清熱解毒防止癌變。同時謝晶日教授強(qiáng)調(diào)治療過程中應(yīng)注重顧護(hù)胃陰,勿用燥熱之藥傷津,更不可用苦寒之藥下之,應(yīng)主以味甘性涼或性平者治之,令甘守津還方可恢復(fù)胃氣。

5 結(jié)語

病之所起,無有定例。醫(yī)者以患為本,明晰病情,究其病因,理其病機(jī),以證立法,以法組方,隨癥加減。謝晶日教授重視整體思維和辨證論治,認(rèn)為胃脘痛的辨證要點(diǎn)有三:其一從脾胃論之,脾胃之間陽氣與陰津的過與不及,可致胃生百疾;其二從五臟六腑出發(fā),脾胃居中央而灌四旁,脾胃受病,則五臟六腑皆受累;其三從氣分血分著手,因初病在氣,久必入血,實(shí)為觀察病程進(jìn)展。臨床須詳細(xì)辨證,遣方用藥時恰當(dāng)運(yùn)用經(jīng)方與時方,謹(jǐn)守病機(jī),各司其職,則邪去正安,諸癥可消矣。