顧恪波 何立麗 程艷玲

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院血液科,北京 100053;2．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科,北京 100053;3．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū),北京 102611)

雷公藤為衛(wèi)矛科植物,自20世紀(jì)60年代開始用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[1]、強(qiáng)直性脊柱炎[2]等自身免疫性疾病,以及與免疫相關(guān)的肝臟病、皮膚病、腎臟病等[3],甚至腫瘤[4],已取得顯著療效并成為臨床研究熱點(diǎn)。研究顯示,雷公藤對白血病[5]、淋巴瘤[6]、骨髓瘤[7]等惡性血液疾病具有很好的治療作用,對再生障礙性貧血[8]、溶血性貧血[9]等也有一定療效,盡管其存在一定血液系統(tǒng)毒性不良反應(yīng)[10],但也正說明雷公藤對血細(xì)胞及骨髓有一定的“靶向性”,在掌控好劑量的前提下完全可以防止不良反應(yīng)的出現(xiàn)而發(fā)揮其獨(dú)特治療效果。仝小林院士就常將雷公藤作為“靶藥”用于治療自身免疫性糖尿病、腎小球腎炎、橋本甲狀腺炎等疾病[11],從臨床實(shí)踐的角度表明只要控制好劑量,合理運(yùn)用中藥配伍、趨利避害,就能發(fā)揮其獨(dú)特療效?，F(xiàn)將近些年眾多中醫(yī)名家應(yīng)用雷公藤治療疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下,以供臨床學(xué)者參考。

1 國醫(yī)大師臨床運(yùn)用雷公藤的經(jīng)驗(yàn)

1.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 國醫(yī)大師李濟(jì)仁認(rèn)為,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于絡(luò)脈感邪,寒濕蘊(yùn)阻,氣血不得宣通,筋無所養(yǎng),不能束骨,其寒重而兼風(fēng)、濕二邪,故當(dāng)以溫經(jīng)羌獨(dú)湯散寒除濕、祛風(fēng)通絡(luò)止痛,同時(shí)配用雷公藤通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛,此外李老認(rèn)為雷公藤對寒濕化熱者亦可用之,對疼痛以關(guān)節(jié)周圍組織尤其是肌肉疼痛者療效較好,用藥劑量為10～12 g[12]。

1.2 強(qiáng)直性脊柱炎 國醫(yī)大師路志正認(rèn)為,強(qiáng)直性脊柱炎其病在督脈,病變多基于陽虛,尤其是病位較高比如在頸、胸椎部位者,多因氣血虧虛、筋骨失于溫煦所致,故當(dāng)治以溫陽益氣、養(yǎng)血宣痹為主,在運(yùn)用桂枝附子湯合黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上,常加用雷公藤宣痹通絡(luò),雷公藤一般用量為10 g[13]。

1.3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為,系統(tǒng)性紅斑狼瘡以肝腎虧虛、氣血失調(diào)為本,風(fēng)毒痹阻、絡(luò)熱血瘀為標(biāo),臨床常用《醫(yī)宗金鑒》中的秦艽丸化裁以祛風(fēng)解毒、涼血化瘀,血分熱甚者則換用《證治準(zhǔn)繩》中的清骨散加減,另加雷公藤10 g,脾腎兩虛、血瘀水停者則用自擬狼瘡脾腎方,另加雷公藤15 g[14]。

由此可見,國醫(yī)大師們在臨證應(yīng)用雷公藤時(shí)并未拘泥于實(shí)證、熱證,對陽虛、寒濕較重者亦可隨證應(yīng)用,不懼其寒,而取其通絡(luò)止痛之強(qiáng)效,給我們的提示是雷公藤可“去性存用”,寒證、熱證、虛證、實(shí)證皆可應(yīng)用,用量常在10～15 g之間。

2 其他名老中醫(yī)臨床運(yùn)用雷公藤的經(jīng)驗(yàn)

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 周祖山教授臨床尤善于運(yùn)用雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,其宗外治之理和脾胃為本的思想,在雷公藤口服用藥基礎(chǔ)上,探索出雷公藤內(nèi)外合治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的綜合治療方案,認(rèn)為雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有起效快的特點(diǎn),一般2～10天,平均7天左右見效,并觀察到雷公藤臨床最常見副作用為胃腸道反應(yīng)和生殖毒性,肝、腎毒性和血液系統(tǒng)毒性相對少見,治療量內(nèi)一般無嚴(yán)重不良反應(yīng),且多具有可逆性[15]。宋紹亮教授運(yùn)用雷公藤治療類風(fēng)濕免疫性疾病日用量一般為9～15 g,最大劑量不超過20 g,待病情緩解后,逐漸減停雷公藤,其提出須注意以下幾點(diǎn)：①服藥期間戒酒;②嬰幼兒不宜應(yīng)用;③未婚育者慎用;④老年人應(yīng)減量使用;⑤不宜與其他有毒性的中西藥長期聯(lián)合應(yīng)用;⑥脾胃虛者應(yīng)注意顧護(hù)脾胃。在藥物配伍中,宋紹亮教授認(rèn)為雷公藤與生甘草等比例配伍,可有效降低其毒性;與清熱藥如大青葉、虎杖、牡丹皮、紫草等配伍既能緩解其毒性,又能增強(qiáng)解毒止痛效果;與五子衍宗丸、六味地黃丸、二仙丹等配合,溫腎、補(bǔ)腎又可使腎臟固攝有度、精微分布正常,治療蛋白尿、管型尿的同時(shí),還可拮抗雷公藤造成的性腺抑制;久病氣虛而氣不生血者,以大劑量黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血活血,可確保雷公藤發(fā)揮免疫抑制作用的同時(shí),還能降低其不良反應(yīng)[16-17]。金實(shí)教授認(rèn)為,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初起或急性活動期,乃外邪壅滯肌表筋脈,導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛,伴惡寒發(fā)熱,無汗或汗出不暢,此時(shí)邪淺,須先開腠發(fā)汗,因勢利導(dǎo),祛邪外出,輕者用羌活、防風(fēng)、獨(dú)活之屬,重者則用麻黃、桂枝、細(xì)辛等,并認(rèn)為雷公藤蠲痹止痛效果頗佳,常加用6～15 g,待病情緩解后逐漸減量[18-19]。汪履秋教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,常在中醫(yī)辨證施治基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究,認(rèn)為雷公藤祛風(fēng)除濕、清熱解毒、活血通絡(luò)力強(qiáng),能抑制機(jī)體變態(tài)反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫,對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者排除禁忌證后,均可使用雷公藤,日用量10～20 g為宜,可連用至數(shù)月,大多數(shù)病例都能較快改善癥狀,效果滿意[20-21]。

2.2 皮膚血管炎 皮膚血管炎是一類變應(yīng)性皮膚疾病總稱,是由于抗原-抗體反應(yīng)伴有免疫復(fù)合物形成并沉積在皮膚的血管壁而引起急性炎癥。秦萬章教授認(rèn)為,皮膚血管炎其病理基礎(chǔ)不外乎血熱、血毒、血瘀,治療應(yīng)以清熱解毒、清熱涼血、活血化瘀為主,并認(rèn)為雷公藤對皮膚血管炎早期的毛細(xì)血管通透性增加、滲出及水腫,以及炎癥增殖期的肉芽腫組織增生皆有抑制作用,尤其對蕁麻疹性血管炎、急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹、Behcet綜合征的療效更為滿意[22]。

2.3 干燥綜合征 張鳴鶴教授治療干燥綜合征倡導(dǎo)“熱痹”理論,認(rèn)為可從熱毒、陰虛、血瘀三方面來論述其病因病機(jī),治宜清熱解毒,養(yǎng)陰通絡(luò),急性期重用清熱解毒藥,再加雷公藤10～15 g,并酌加適量白芍、甘草調(diào)節(jié)免疫[23]。

2.4 亞急性甲狀腺炎 姜兆俊教授對亞急性甲狀腺炎的診治具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解,認(rèn)為其病因?yàn)椤帮L(fēng)濕熱毒”,用藥時(shí)除疏肝清熱、解毒散結(jié)外,還要祛風(fēng)除濕,這樣才能治病求本,減少復(fù)發(fā),臨床上常常重用虎杖、雷公藤二藥,其中雷公藤苦寒有毒,能祛風(fēng)除濕,消腫止痛,以毒攻毒,治療亞急性甲狀腺炎起效快、療效肯定,常用量為9 g[24]。

2.5 慢性腎病 余承惠教授在治療慢性腎病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為素體失調(diào)、風(fēng)熱濕毒侵襲是其發(fā)病的基本病因,濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)傷腎、腎絡(luò)瘀阻是其主要病理變化,常用雷公藤替代糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療慢性腎炎蛋白尿,效果顯著,同時(shí)提出雷公藤入湯劑應(yīng)從小劑量開始,一般15 g為宜,蛋白尿輕者可少用,蛋白尿重者可多用,但超過15 g易發(fā)生中毒反應(yīng)[25]。洪欽國教授治療特發(fā)性膜性腎病善用中藥配合雷公藤制劑,認(rèn)為脾腎虧虛是其發(fā)病基礎(chǔ),風(fēng)邪、水濕、濕熱等可出現(xiàn)在疾病的不同階段,血瘀貫穿始終,而雷公藤味苦辛性寒,具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛功效,有類糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用,能使蛋白尿明顯減少,尤其是在維持治療階段[26]。孫偉教授在治療糖尿病腎病方面經(jīng)驗(yàn)豐富,認(rèn)為其有濕熱表現(xiàn)的比例高達(dá)85.3%,因此在注重清利的同時(shí)需加強(qiáng)通腑解毒,對于尿蛋白定量>2.0 g/d且腎功能穩(wěn)定者,多加用雷公藤多苷片治療,并以“補(bǔ)氣養(yǎng)血,健脾益腎”為基本思想進(jìn)行配伍,可達(dá)減毒增效目的[27]。

2.6 原發(fā)性血小板減少癥 張永健教授從醫(yī)六十載,擅治血液病,認(rèn)為原發(fā)性血小板減少癥病因以熱、瘀、虛為主,濕邪尤應(yīng)受重視,確立以益氣養(yǎng)陰、清熱涼血為法遣方用藥,治療時(shí)尤其重視補(bǔ)氣,首推黃芪,用至30～60 g,同時(shí)注意氣郁化火、熱盛動血,常用水牛角、生地黃滋陰清熱、涼血止血,同時(shí)須防留瘀之弊,選用活血止血藥配伍,而對于難治性原發(fā)性血小板減少癥,在辨證論治的基礎(chǔ)上常加雷公藤,認(rèn)為其具有糖皮質(zhì)激素樣的治療作用而無激素的副作用,能夠抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫,常用量為6～12 g,文火煎1～2小時(shí)[28]。

2.7 腰椎間盤突出癥 諸方受教授在治療腰椎間盤突出癥時(shí),認(rèn)為其主要病機(jī)是肝腎虛損,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,結(jié)于筋脈肌腠之間,痹阻不通,或挾瘀、挾痰,內(nèi)外相合而致,在痰濕瘀結(jié)型和風(fēng)寒濕痹型患者治療中,常加雷公藤10 g以祛濕搜風(fēng)通絡(luò)、化散痰凝瘀血[29]。

2.8 腫瘤 張士舜教授認(rèn)為,腫瘤標(biāo)記物顯示增高但未發(fā)現(xiàn)明顯占位者也屬于癌前期病變,臨床中常采用雷公藤與蛇六谷相須使用,雷公藤祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò),消腫止痛,蛇六谷化痰消積,解毒散結(jié),行瘀止痛,降低糖類抗原199(CA199)的效果極佳,對胰腺癌具有明顯的防治作用[30]。

2.9 兒科疾病 趙坤教授對兒童呼吸危重病及疑難病有深入研究,對于反復(fù)化膿性扁桃體炎患兒常以純中藥方法,不用抗生素、激素、退熱藥等,均可起到很好療效,他認(rèn)為本病病機(jī)并不是實(shí)熱上攻,而為肝腎陰虛,肺胃郁熱,十二經(jīng)脈不通,認(rèn)為雷公藤既可通經(jīng)絡(luò),又可調(diào)節(jié)免疫,通過對T淋巴細(xì)胞亞群的調(diào)節(jié),可使免疫系統(tǒng)的紊亂得以糾正,在治療中起重要作用,一般用量在6 g以內(nèi)[31]。丁櫻教授對雷公藤多苷在小兒腎病中的合理應(yīng)用做了系統(tǒng)的臨床及科研工作,在治療小兒腎病尤其是難治性腎病時(shí)主張加用雷公藤多苷,其經(jīng)驗(yàn)表明在激素減量的過程出現(xiàn)病情反復(fù)的病例,加用雷公藤多苷可減少反復(fù),使激素順利減量,對于激素副反應(yīng)明顯的患兒,也可通過小劑量激素加雷公藤多苷而得到緩解,在劑量上認(rèn)為小兒以1.5 mg/(kg·d)為最佳,療程控制在3個(gè)月以內(nèi),并可加用黃精、菟絲子等補(bǔ)腎藥以減輕性腺損傷[32]。

綜合以上各名中醫(yī)應(yīng)用雷公藤經(jīng)驗(yàn)來看,主要是運(yùn)用在與免疫相關(guān)的疾病[33-35],常用量在15 g以下,最多用至20 g;對雷公藤毒副作用的研究也較為深入,最多見的副作用為胃腸道反應(yīng)和生殖毒性,肝、腎毒性和血液系統(tǒng)毒性臨床相對較為少見,治療量內(nèi)一般無嚴(yán)重不良反應(yīng),并且通過科學(xué)合理的中藥配伍、掌握其用藥周期與規(guī)律,可有效地抑制或降低雷公藤的毒副作用[36-37];在兒科常見病如化膿性扁桃體炎和腎病中也可適量應(yīng)用,可見臨床醫(yī)生實(shí)在不必“畏藥如畏虎”,但一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[38]。

3 結(jié)語

從與述國醫(yī)大師到各地名中醫(yī)對雷公藤的臨床應(yīng)用來看,既重視其毒副作用的規(guī)避,也重視臨床配伍減毒增效,通過合理運(yùn)用雷公藤,不僅可以有效防止其毒副作用的發(fā)生,亦可在相關(guān)臨床疾病診療過程中取得療效,即便是兒科某些疾病亦不必“諱疾忌藥”。因此,在臨床實(shí)踐中應(yīng)準(zhǔn)確掌握雷公藤適應(yīng)證,通過合理的藥物劑量、合理的中藥配伍,以及掌握其用藥周期與減停規(guī)律,才能在臨床應(yīng)用中發(fā)揮出可期的療效與作用。在血液病的診療過程中,亦不應(yīng)畏懼雷公藤毒副作用而不敢用,而是應(yīng)該在科學(xué)合理范圍內(nèi)充分發(fā)揮其與眾不同的作用,以造福于眾多血液病患者。