王妙妙,王慧嫻,張 旭,李文靜

0引言

當前,近視的發(fā)病率正在急劇上升,據(jù)預(yù)測,到2050年全球近視患者比例將升至49.8%,其中高度近視的比例將達到9.8%[1]。隨著屈光手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新,越來越多的患者選擇通過手術(shù)來矯正視力。中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens V4c,ICL V4c)植入術(shù)是近年來我國主流的眼內(nèi)屈光手術(shù),因其具有適用范圍廣及可逆的優(yōu)點,甚至逐漸成為一部分高度近視患者的首選方法[2]。目前大量國內(nèi)外的研究都驗證了ICL V4c植入術(shù)在術(shù)后早期能顯著提高患者的視力和視覺質(zhì)量,且具有良好的安全性、有效性和穩(wěn)定性[3-10]。然而,高度近視患者對于該手術(shù)的遠期效果和并發(fā)癥也越來越關(guān)注。鑒于此,本文將從ICL V4c植入術(shù)后的視覺質(zhì)量,手術(shù)的安全性、有效性、穩(wěn)定性,以及可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥這三個維度進行綜述,并特別針對近3 a內(nèi)至少有2 a跟蹤觀察的ICL V4c植入術(shù)后療效的研究進展進行詳細探討。

1視覺質(zhì)量

視覺質(zhì)量評價方法主要有主觀及客觀評價:主觀評價方法主要有視力、對比敏感度和視覺質(zhì)量量表(QoV)等方法;客觀評價有波陣面像差、客觀散射指數(shù)(objective scattering index,OSI)、斯特爾比率(stroller ratio,SR)及調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off,MTFcut off)等方法。

1.1主觀評價方法

1.1.1視力及對比敏感度視力即視覺清晰度,是指外界物體發(fā)出的光線通過眼的屈光系統(tǒng),在視網(wǎng)膜上成像,通過視路最后被大腦視皮質(zhì)感知的能力[11]。有研究表明ICL V4c植入術(shù)后5 a的裸眼視力較術(shù)前仍有明顯改善,并且發(fā)現(xiàn)21歲以下患者對比敏感度的結(jié)果優(yōu)于21歲以上患者,這可能與年輕患者具有更良好的屈光系統(tǒng)和更輕微的視網(wǎng)膜病變有關(guān)[12]。Kamiya等[3]通過對106例患者177眼觀察8 a后發(fā)現(xiàn):有83%和93%的患者雙眼實際矯正度數(shù)分別在預(yù)期矯正度數(shù)±0.5 D和±1.0 D之內(nèi),表明ICL V4c植入術(shù)后遠期也能維持良好的視力。

1.1.2視覺質(zhì)量量表視覺質(zhì)量量表主要通過特別設(shè)計的量表或問卷進行。Mohr等[13]通過對術(shù)后患者進行視覺質(zhì)量量表問卷調(diào)查,該問卷已被證明適用于測量屈光手術(shù)后的主觀視覺質(zhì)量,其結(jié)果顯示有90.1%的患者出現(xiàn)光暈,66.7%的患者出現(xiàn)眩光,60.0%的患者出現(xiàn)視力波動,47.2%的患者出現(xiàn)聚焦困難,43.2%的患者出現(xiàn)星芒。此結(jié)果表明光暈是ICL V4c植入術(shù)后最常見的遠期視覺影響因素,且年齡大者似乎更容易出現(xiàn)這些癥狀,但也僅對視覺引起輕微障礙。陳越兮等[14]發(fā)現(xiàn)ICL V4c植入術(shù)后患者夜間眩光評分高,表明眩光程度輕,并不是術(shù)后的主要顧慮,更應(yīng)該關(guān)注患者夜間視力差的問題,但夜間視力差的產(chǎn)生原因和機制目前尚未有相關(guān)報道。

Chen等[4]通過問卷調(diào)查,其中包含術(shù)后患者的滿意度、自信心、生活與職業(yè)方面等的改變,發(fā)現(xiàn)即使是術(shù)后5 a大多數(shù)患者仍對自身的形象很滿意、自信,且約有50%的患者認為ICL V4c植入術(shù)對自己的職業(yè)發(fā)展有幫助。所有患者都認為ICL V4c植入術(shù)給他們的生活帶來了便利,尤其是對于超高度近視患者,這些變化的比例更高。

1.2客觀評價方法

1.2.1波陣面像差人眼波陣面像差是理想波前形狀與實際波前形狀相比,兩者之間出現(xiàn)的偏差。主要包括單色像差和色像差,一般指單色像差。單色像差又包括低階像差和高階像差[11]。Chen等[15]研究發(fā)現(xiàn)ICL V4c植入術(shù)后3 a的高階像差顯著低于準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis,LASIK),Fu等[16]發(fā)現(xiàn)與飛秒激光小切口微透鏡切除術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)相比,ICL V4c植入術(shù)誘發(fā)的高階像差更少,結(jié)果表明ICL V4c植入后可獲得良好的視覺質(zhì)量,同時ICL V4c植入術(shù)被認為可誘發(fā)更少的球差和高階像差,可能是由于無論矯正的屈光度數(shù)多高,ICL V4c植入術(shù)都能保持角膜的形態(tài)。但是ICL V4c植入術(shù)后的三葉草差較術(shù)前顯著升高,這可能與3.0 mm的角膜切口有關(guān)。

1.2.2MTFcut off和OSI及SR 雙通道客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system,OQASTMⅡ)與波前像差相比,能更全面客觀地反映出實際眼的光學系統(tǒng)的成像質(zhì)量,其檢測值包括MTFcut off、SR、OSI等。最新研究通過對58例114眼ICL V4c植入術(shù)后隨訪60-82 mo的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn):術(shù)后5a時的OSI值為1.5±1.2、SR值為0.17±0.06、MTFcut off值為29.84±1.19[17],但因患者術(shù)前未檢測視覺質(zhì)量相關(guān)客觀指標,無法比較術(shù)后遠期視覺質(zhì)量較術(shù)前有無差別,故其對視覺質(zhì)量的評價有待進一步研究。

綜上所述,可以表明患者即使在術(shù)后遠期也能得到一個較為滿意的視力,并且對于大多數(shù)患者來說術(shù)后主觀滿意度很高,尤其是超高度近視患者。但是目前對于視覺質(zhì)量的研究多采用主觀性評價方法,缺乏客觀性評估,代表性差,仍需要將來對客觀視覺質(zhì)量進行觀察研究。

2安全性和有效性及穩(wěn)定性

多項研究表明ICL V4c植入術(shù)后遠期仍具有良好的安全性和有效性[3-10]。即使是對于40歲以上[18]或者是前房較淺的患者[19]同樣具有良好的安全性和有效性。并且Morkos等[20]研究證實ICL V4c植入術(shù)治療單眼高度近視合并屈光參差性弱視的患者也可獲得長久穩(wěn)定的視力和屈光度,同時通過長期未報告并發(fā)癥,ICL V4c植入術(shù)可被視為低風險手術(shù),此外早期植入ICL V4c可以預(yù)防屈光參差性弱視。

多數(shù)患者ICL V4c植入術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)等于或優(yōu)于術(shù)前的原因可能是術(shù)前BCVA相當于眼前配戴框架眼鏡,而ICL V4c是放置在后房睫狀溝內(nèi),更符合眼內(nèi)生理光學的特點,并且距離視網(wǎng)膜更近,視網(wǎng)膜放大倍率更大,成像質(zhì)量更高[14]。李紅惠等[21]認為ICL V4c植入術(shù)后的近視漂移及眼軸增長是影響手術(shù)長期有效性的主要因素。一旦軸長增加,就會導致近視的進展和裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)的降低,尤其是對于超高度近視患者[4],這與其他學者的研究結(jié)果相似[9,21]。王暄琪等[5]研究發(fā)現(xiàn)盡管多數(shù)時間點的有效性指數(shù)(術(shù)后UCVA/術(shù)前BCVA)均高于1.00,但術(shù)后5 a的有效性指數(shù)低于1.00,考慮可能是由于術(shù)后高度近視進展所致,因為術(shù)前近視度數(shù)越高,術(shù)后近視進展的可能性也越大[7]。Chen等[8]通過對比ICL V4與ICL V4c植入術(shù)后不同時間段屈光度的變化,發(fā)現(xiàn)近視的進展與眼軸長度的增加有關(guān),但與ICL的類型無關(guān),這進一步說明了ICL V4c植入術(shù)是安全穩(wěn)定的。但是大多數(shù)研究的樣本量較少,缺乏代表性;并且研究時間較短,需要更長時間的臨床觀察來研究遠期療效。

3并發(fā)癥

3.1白內(nèi)障白內(nèi)障是ICL V4c植入術(shù)后常見的并發(fā)癥。其發(fā)生的危險因素主要包括術(shù)前近視度數(shù)大于12.0 D、年齡超過40歲、拱高過低、術(shù)前晶狀體厚度及密度增加[10,21-22]。

ICL V4c植入術(shù)后最顯著的并發(fā)癥是前囊膜下混濁[10],Igarashi等[6]研究中有8眼(6.8%)出現(xiàn)前囊膜下混濁,但是視力并未受到影響,其中有7眼(5.9%)是在手術(shù)后立即出現(xiàn)了前囊膜下混濁,考慮是由于術(shù)中灌洗和抽吸過程中太過用力導致晶狀體前表面與ICL V4c后表面接觸引起的。其他研究發(fā)現(xiàn)ICL V4c植入術(shù)后5 a時有2眼(2.11%)的BCVA降低2行是由于周邊前囊膜下混濁所致,1眼(1.05%)的BCVA降低2行以上是由于中央前囊膜下混濁所致[5]。相較于ICL V4而言,術(shù)后5 a時ICL V4c對晶狀體的影響更小,并且混濁程度也更輕,結(jié)果表明中央孔的存在可能對晶狀體有滋養(yǎng)作用,但不能預(yù)防前囊膜下混濁的發(fā)生,前囊膜下混濁最主要的危險因素是與晶狀體的接觸[8]。在對ICL V4c植入術(shù)后8 a的研究中發(fā)現(xiàn)共有3眼(1.7%)發(fā)生白內(nèi)障,但應(yīng)注意的是,即使是術(shù)前有輕微的外周前囊膜下混濁的患者,其術(shù)后視力仍然良好[3]。由此證明ICL V4c植入術(shù)對于高度近視患者來說是一個良好的選擇。

3.2角膜內(nèi)皮細胞丟失ICL V4c植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞損傷的原因主要包括ICL V4c與角膜內(nèi)表面的直接接觸、術(shù)后眼內(nèi)炎癥等情況,但也有研究發(fā)現(xiàn)ICL V4c植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失更可能是由于術(shù)后角膜重塑導致[23]。Yang等[24]發(fā)現(xiàn)拱高過高也會增加內(nèi)皮細胞損失的風險。有關(guān)ICL V4c植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量變化的多項研究結(jié)果分別為術(shù)后2.2 a的角膜內(nèi)皮細胞丟失率為1.6%±8.1%[6];術(shù)后5 a的角膜內(nèi)皮細胞丟失率分別為2.68%[8]、3.20%[4]、3.87%[5];術(shù)后超過5 a的角膜內(nèi)皮細胞丟失率為5.7%[14];術(shù)后7 a角膜內(nèi)皮細胞丟失率為2.60%[9];術(shù)后8 a丟失率為3.6%±7.0%[3],均符合生理性角膜內(nèi)皮細胞損失規(guī)律。即使是ICL V4c植入術(shù)后拱高大于1 000 μm的中高度近視患者角膜內(nèi)皮細胞也未受到明顯影響,其術(shù)后5 a角膜內(nèi)皮細胞丟失率僅為0.85%[25],以上研究表明ICL V4c植入術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞影響較小,即使是術(shù)后遠期也安全穩(wěn)定。

3.3ICLV4c位置異常ICL V4c植入術(shù)后人工晶狀體的位置異常主要包括拱高異常、ICL V4c脫位、旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn),并且術(shù)后拱高隨著時間的推移會逐漸降低。Li等[26]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 mo時平均拱高為540.83±186.13 μm,2 a后降至471.42±211.35 μm,并且發(fā)現(xiàn)術(shù)前前房深度越淺,術(shù)后拱高降低越明顯。如果前房深度較淺、屈光度較高或兩者兼有的患者,術(shù)后拱高將會下降的更多。王暄琪等[5]研究中術(shù)后1 mo和5 a的拱高分別為529.68±360.56、423.37±336.15 μm,拱高下降了106.32 μm。而有些患者術(shù)后可能會面臨拱高過高的風險,有研究表明ICL V4c術(shù)后旋轉(zhuǎn)人工晶狀體可以降低拱高,從而降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風險[27],在Fernández-Vega-Cueto等[9]的研究中更是發(fā)現(xiàn)ICL V4c旋轉(zhuǎn)到垂直方位會降低拱高,而不需要更換更小尺寸的ICL V4c,這與Wei等[28]研究結(jié)果一致,其同樣認為在某些情況下,ICL的垂直旋轉(zhuǎn)可能是降低拱高的一種侵入性較小的方法。通過對現(xiàn)有研究進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)少數(shù)拱高正?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)前囊膜下混濁,而拱高較低患者卻未出現(xiàn)晶狀體混濁,這表明拱高與白內(nèi)障的產(chǎn)生無線性相關(guān)。因此,對于拱高安全值的界定仍需要進一步研究。

3.4高眼壓與青光眼Igarashi等[6]對ICL V4c植入術(shù)后2.2 a的觀察中發(fā)現(xiàn)任何情況下患者的眼壓均未出現(xiàn)明顯的升高。也有學者通過對ICL V4c植入術(shù)患者進行至少5 a的隨訪,發(fā)現(xiàn)所有患者均未出現(xiàn)色素性青光眼、瞳孔阻滯或其他影響視力的并發(fā)癥[21]。即使是對ICL V4c植入術(shù)后7a的觀察中,同樣任何情況下都沒有出現(xiàn)明顯的眼壓增加(大于20 mmHg或升高超過5 mmHg)[9]。在Guber等[29]研究中,約13%的患者在ICL V4c植入術(shù)后7.3 a內(nèi)出現(xiàn)了高眼壓,但是研究結(jié)果仍可以證明,中心孔可以預(yù)防與瞳孔阻滯或慢性色素播散相關(guān)的眼壓升高[30]。

3.5視網(wǎng)膜脫離高度近視是孔源性視網(wǎng)膜脫離的危險因素,主要是因為高度近視患者早期就更容易發(fā)生玻璃體液化、玻璃體后脫離和視網(wǎng)膜格子樣變性等問題[31]。但是Xu等[32]的研究結(jié)果并不支持ICL V4c植入術(shù)會增加孔源性視網(wǎng)膜脫離的風險,雖然在術(shù)后1 a內(nèi)發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者較多,但是主要考慮是因為ICL V4c植入術(shù)可能擾亂了眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和平衡,并且眼壓的波動、手術(shù)醫(yī)生操作的不熟練也會增加其風險,但從長遠來看,ICL V4c植入術(shù)用于矯正高度近視是安全的。

4總結(jié)

綜上所述,ICL V4c植入術(shù)后遠期具有較好的視覺質(zhì)量,即使是對于超高度近視患者也能獲得較為滿意的視力。對于不同年齡階段的高度近視患者均具有良好的安全性、穩(wěn)定性及有效性,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。通過對ICL V4c植入術(shù)遠期療效的觀察研究,可以為手術(shù)方式的改進和患者選擇提供更多依據(jù),也為ICL的制造工藝和材料的優(yōu)化提供方向。盡管ICL V4c植入術(shù)后的遠期療效仍需進一步跟蹤觀察,但隨著ICL技術(shù)的不斷進步,這一手術(shù)無疑將為高度近視患者帶來更多希望。