周 萍,俞新燕,吳 怡,王慧勤,高利琴

浙江省腫瘤醫(yī)院/中國(guó)科學(xué)院杭州醫(yī)學(xué)研究所,浙江杭州 310022

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)可由護(hù)士操作,且具有留置時(shí)間長(zhǎng)、能夠安全地輸注刺激性藥物等優(yōu)點(diǎn),已被臨床廣泛應(yīng)用。PICC臨床上多在貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈進(jìn)行穿刺,導(dǎo)管的尖端到達(dá)上腔靜脈內(nèi)下1/3及靠近右心房連接處,從而避免刺激性藥物對(duì)外周靜脈血管的損傷[1]。脊柱畸形是指脊柱的冠狀位、矢狀位或者軸向位偏離了原本正常位置而發(fā)生形態(tài)上的異常,會(huì)連帶影響周邊組織器官的空間解剖結(jié)構(gòu)[2-3]。脊柱畸形患者由于血管走形、管腔形態(tài)等的異常,PICC置管前體表測(cè)量預(yù)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度容易存在誤差,置管過程中易發(fā)生送管困難。2022年8月,浙江省腫瘤醫(yī)院靜脈治療護(hù)理中心結(jié)合影像學(xué)評(píng)估和CT測(cè)量等方法,為1例腦膜瘤伴脊柱嚴(yán)重畸形患者順利地置入PICC導(dǎo)管,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,75歲,因“頭頂隱痛10余天”,擬“腦膜瘤”于2022年8月10日收住入浙江省腫瘤醫(yī)院。入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚,對(duì)答切題,四肢肌力5級(jí),肌張力正常,生理反射存在。顱腦平掃+增強(qiáng)MR檢查提示：左側(cè)額部占位,腦膜來(lái)源腫瘤首先考慮,傾向孤立性纖維瘤較腦膜瘤可能性大;胸部增強(qiáng)CT檢查提示：右側(cè)胸廓縮小,縱隔向右偏移,脊柱側(cè)彎,右側(cè)胸膜不規(guī)則增厚伴多發(fā)鈣化;雙上肢靜脈B超檢查提示：左側(cè)腋靜脈血流速度減慢。完善術(shù)前檢查后擬行手術(shù)治療,術(shù)前醫(yī)囑予PICC置管。8月16日,靜脈治療護(hù)理中心的靜脈治療?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了PICC置管,通過結(jié)合患者雙上肢B超、胸部增強(qiáng)CT影像學(xué)檢查結(jié)果,同時(shí)與放射科專業(yè)影像科醫(yī)生合作,最終將PICC導(dǎo)管尖端順利置入患者上腔靜脈與右心房的交界處。8月17日,患者于全身麻醉下行神經(jīng)導(dǎo)航下左側(cè)額部腫瘤切除術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)后予消炎、脫水、護(hù)肝、護(hù)胃、抗癲癇、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。8月25日,患者無(wú)不適主訴,意識(shí)清,對(duì)答切題,對(duì)光反應(yīng)靈敏,四肢肌力5級(jí),肌張力正常,生理反射存在,頭部切口愈合良好,醫(yī)囑予出院。

2 PICC置管護(hù)理

2.1 置管前穿刺部位選擇的評(píng)估

患者脊柱畸形會(huì)導(dǎo)致縱隔偏移,牽連周邊組織及臟器的空間解剖結(jié)構(gòu),甚至影響動(dòng)靜脈的走形及管腔形態(tài),從而影響PICC導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈,甚至導(dǎo)致置管失敗。對(duì)于該患者除了在置管需求、檢查指標(biāo)、既往史、治療方法等常規(guī)方面進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,還增加了對(duì)患者影像檢查結(jié)果的評(píng)估(尤其是胸部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果),以此充分了解患者的血管走形情況,正確選擇PICC置管側(cè)肢體。該患者胸部增強(qiáng)CT檢查提示縱隔向右偏移,脊柱畸形,原則上應(yīng)避免銳角送管,比較左右側(cè),選擇左側(cè)置管為最佳路徑。但該患者雙上肢靜脈B超檢查提示左側(cè)腋靜脈血流速度減慢,有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),而且胸部增強(qiáng)CT檢查顯示患者脊柱嚴(yán)重畸形后,靜脈、動(dòng)脈與胸骨的間隙變小,左側(cè)頭臂靜脈有狹窄,最狹窄處間隙<0.5 cm,如果從左側(cè)置管可能置管過程中會(huì)出現(xiàn)送管困難,會(huì)使導(dǎo)管不能順利通過左頭臂靜脈而進(jìn)入上腔靜脈。綜合考慮后選擇患者右上臂貴要靜脈進(jìn)行PICC置管。

2.2 導(dǎo)管置入長(zhǎng)度測(cè)量方法的選擇

患者置入PICC導(dǎo)管類型為BD耐高壓導(dǎo)管,為前端開口式導(dǎo)管,在置入體內(nèi)前需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行修剪,對(duì)體外測(cè)量的準(zhǔn)確性要求高,導(dǎo)管過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管外露過長(zhǎng)不易固定,容易發(fā)生導(dǎo)管脫出[4],而導(dǎo)管過短會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置過淺,增加血栓、堵管和導(dǎo)管尖端移位的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的體外測(cè)量法測(cè)導(dǎo)管預(yù)置入長(zhǎng)度即從穿刺點(diǎn)測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間的長(zhǎng)度,反折后的長(zhǎng)度即為右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處的長(zhǎng)度。用體表的骨性標(biāo)志無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量出脊柱畸形患者走形異常的血管長(zhǎng)度,傳統(tǒng)測(cè)量法不適用于該患者。因此,為確保該患者最佳的置入長(zhǎng)度,靜脈治療護(hù)理中心聯(lián)合主管醫(yī)生、放射科醫(yī)生和靜脈治療專科護(hù)士等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論。最終決定采用胸部增強(qiáng)CT結(jié)合體表測(cè)量方法,由放射科醫(yī)生調(diào)取患者1周內(nèi)在醫(yī)院的胸部增強(qiáng)CT檢查影像資料,在CT上測(cè)量右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處的長(zhǎng)度,即右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處之間的CT掃描層數(shù)乘以每層層距的數(shù)值。體外測(cè)量：靜脈治療?？谱o(hù)士先安置患者平臥位,置管側(cè)手臂外展90°,測(cè)量從右側(cè)上臂貴要靜脈穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)的數(shù)值。體外測(cè)量值加上CT測(cè)量的數(shù)值即為PICC預(yù)置入的長(zhǎng)度。該患者CT上測(cè)量右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處的長(zhǎng)度=CT掃描層數(shù)×每層層距=14×0.5 cm=7 cm,穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度為30 cm,因此,該患者PICC預(yù)置入長(zhǎng)度為30+7=37 cm。

2.3 置管中的送管技巧及導(dǎo)管尖端的實(shí)時(shí)定位

該患者選擇經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管。研究[5]顯示,銳角送管易導(dǎo)致導(dǎo)管尖端反折,不能順利進(jìn)入上腔靜脈,增加送管困難的風(fēng)險(xiǎn)。因此,為避免該情況,本案例中采用抬高床頭、前撤式配合呼吸運(yùn)動(dòng)法[5]進(jìn)行置管,即當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)鎖骨下靜脈中部時(shí),將導(dǎo)絲回撤3 cm,利用導(dǎo)管漂浮原理及增加重力原理,囑患者腹式呼吸,吸氣時(shí)送管,呼氣時(shí)停頓,反復(fù)至送管成功。心腔內(nèi)電圖定位可以在置管過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)P波的變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖端位置,及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位、打折情況,可以隨時(shí)調(diào)整,因而提高了置管成功率[6]。為避免該患者由于脊柱畸形、血管走形異常等發(fā)生送管困難情況,患者同時(shí)在B超引導(dǎo)下經(jīng)右上臂貴要靜脈行PICC置管術(shù),穿刺成功后將PICC送入至接近預(yù)置管長(zhǎng)度時(shí),超聲探測(cè)患者頸部,觀察導(dǎo)管有無(wú)頸內(nèi)靜脈異位,若無(wú)異位則連接心電導(dǎo)聯(lián),觀察P波的變化,如隨著導(dǎo)管緩慢進(jìn)入上腔靜脈,心腔內(nèi)電圖的P波振幅逐漸變得高尖,當(dāng)顯示P波最大振幅時(shí)繼續(xù)送管,直至出現(xiàn)P波呈負(fù)正雙向時(shí),回撤導(dǎo)管至P波最大振幅后再回撤1 cm,確定導(dǎo)管尖端位置[7]。該患者心腔內(nèi)電圖定位的PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度為37 cm。

2.4 X線定位最終確定導(dǎo)管長(zhǎng)度

PICC導(dǎo)管尖端留置最佳位置為上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)(cavo-atrial junction, CAJ)[8]。該患者胸部增強(qiáng)CT結(jié)合體表測(cè)量方法測(cè)量的PICC預(yù)置入長(zhǎng)度37 cm,置管結(jié)束后行胸部 X線攝片,提示PICC導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈下1/3段,靠近右心房交界處。

2.5 置管結(jié)束特殊案例資料填寫及宣教

該患者為脊柱畸形的特殊患者,又存在左側(cè)頭臂靜脈狹窄,靜脈通路的置管部位選擇上較為特殊,置管結(jié)束后在電子病例系統(tǒng)中的置管登記表單備注上詳細(xì)寫明了患者的特殊信息,若患者將來(lái)再次置管可以查詢其詳細(xì)的置管信息;同時(shí)告知患者及家屬其脊柱畸形的特殊性,在任何醫(yī)院建立靜脈通路前需告知醫(yī)護(hù)人員自身的特殊情況?；颊呒凹覍俦硎纠斫?會(huì)在建立靜脈通路前做好告知事項(xiàng)。

3 小結(jié)

脊柱畸形會(huì)影響周邊臟器、血管等的空間解剖結(jié)構(gòu),因此為脊柱畸形患者行PICC置管時(shí)易發(fā)生送管困難、導(dǎo)管異位等現(xiàn)象,導(dǎo)管測(cè)量的長(zhǎng)度也會(huì)出現(xiàn)一定的偏差。該患者的PICC置管經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,最終成功置入PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端位于理想位置(上腔靜脈與右心房的交界處)。該案例提示醫(yī)護(hù)人員針對(duì)脊柱畸形患者置管前要綜合評(píng)估患者情況及血管條件,不可盲目進(jìn)行穿刺,應(yīng)與放射科跨學(xué)科合作,對(duì)患者進(jìn)行CT影像的解讀,在置管側(cè)肢體的選擇,置管長(zhǎng)度的測(cè)量,導(dǎo)管類型的選擇,送管方法的選擇等方面制定相應(yīng)的措施,為患者建立一條最佳的靜脈通路,保障患者治療的順利進(jìn)行。