艾閃閃,徐國君,牛鵬麗 ,王 悅,肖文俊,王 園

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧大連 116011;2.大連市婦女兒童醫(yī)療中心,遼寧大連 116000

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也逐年上升,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(knee arthroplasty,KA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常見的骨科手術(shù)方式[1-2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉能夠促進(jìn)肢體功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,但易發(fā)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛,不僅影響患者術(shù)后功能鍛煉的順利進(jìn)行,還會(huì)引發(fā)恐懼,甚至導(dǎo)致慢性疼痛和情緒障礙[3-4]。隨著快速康復(fù)外科的興起,疼痛管理也成為重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容,目前疼痛的管理上存在未區(qū)分靜息痛與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的問題。本研究從膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的概念、產(chǎn)生機(jī)制、評(píng)估工具及降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的措施方面進(jìn)行綜述,為促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的順利進(jìn)行提供依據(jù)。

1 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的概念

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛是指受累的組織主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)引起的疼痛,目前尚不屬于《國際疾病分類》中的一種,且在不同的文獻(xiàn)中存在不同的術(shù)語,例如：運(yùn)動(dòng)疼痛、功能疼痛、活動(dòng)相關(guān)疼痛等[5-6]。運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛不僅比靜息時(shí)更嚴(yán)重,且出現(xiàn)較早,靜息時(shí)疼痛和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛的區(qū)分越來越受到重視,對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的評(píng)估有助于確定準(zhǔn)確的護(hù)理診斷,并制定及實(shí)施治療計(jì)劃,以及時(shí)降低疼痛程度[7-8]。

2 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛產(chǎn)生的機(jī)制

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛是一種機(jī)械性異常性疼痛,是在運(yùn)動(dòng)下引起的一種疼痛。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中,術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的產(chǎn)生主要是由正常無害的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)引起,其產(chǎn)生機(jī)制包括外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩方面。在外周系統(tǒng),除了運(yùn)動(dòng)直接激活痛覺纖維外,神經(jīng)肽、血清素和組胺等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生使疼痛閾值降低,也使疼痛的感受更加敏感;同時(shí)在中樞神經(jīng)系統(tǒng),痛覺纖維和神經(jīng)遞質(zhì)突觸的釋放,導(dǎo)致脊髓致敏,使損傷部位和損傷附近部位痛覺過敏,從而表現(xiàn)出疼痛感[9-10]。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛分為急性和持續(xù)性兩類,急性疼痛是機(jī)體對(duì)組織損傷的短期反應(yīng),具有保護(hù)功能,可防止進(jìn)一步損傷;持續(xù)性疼痛是持續(xù)存在的長(zhǎng)期疼痛,被認(rèn)為是導(dǎo)致殘疾問題出現(xiàn)的根源,與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化有關(guān)[11]。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的產(chǎn)生也受到心理、人口學(xué)、生物等影響。性別、年齡、民族、教育、收入、BMI、疼痛敏感性、抑郁和恐懼等因素被認(rèn)為與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛顯著相關(guān)[12-13]。Rakel等[14]的研究表明,術(shù)前存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的患者,術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的可能性比術(shù)前不存在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛患者高20倍;術(shù)前抑郁癥陽性患者術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的可能性比術(shù)前抑郁癥陰性患者高2.7倍。Bartley等[15]的研究表明,與非西班牙裔白人相比,非西班牙裔黑人具有更高程度的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛,樂觀情緒、積極幸福感等積極心理變量與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎人群中的誘發(fā)性疼痛呈負(fù)相關(guān),增強(qiáng)樂觀信念和幸福感可能是改善運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的關(guān)鍵。綜上,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛產(chǎn)生機(jī)制包括外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩方面,受到心理、人口學(xué)、生物和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的影響,人口學(xué)、生物和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)方面干預(yù)較難,但心理方面可以進(jìn)行干預(yù),如關(guān)注患者心理狀態(tài),降低患者負(fù)性情緒,提高積極心理因素,對(duì)降低患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛有積極作用。

3 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的評(píng)估工具

疼痛的產(chǎn)生是影響患者肢體功能運(yùn)動(dòng)的主要因素,準(zhǔn)確評(píng)估是治療疼痛的前提[16]。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛評(píng)估工具分為特異性評(píng)估工具和普適性評(píng)估工具兩類。

3.1 特異性評(píng)估工具

3.1.1功能活動(dòng)評(píng)分法(Functional Activity Score,FAS)

功能活動(dòng)評(píng)分法是由澳大利亞維多利亞州質(zhì)量控制委員會(huì)制定,用于對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛進(jìn)行評(píng)估,后由童鶯歌等[17]改良為適用于我國醫(yī)院的四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法。該量表包括4個(gè)分級(jí),分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)對(duì)應(yīng)相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),等級(jí)越高,表明疼痛程度越高,對(duì)功能活動(dòng)影響程度越大。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.98,內(nèi)容效度系數(shù)為0.94。目前臨床應(yīng)用于肺癌術(shù)后、婦科開腹術(shù)后、骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、膽囊切除術(shù)后、胃腸腫瘤術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的評(píng)估?？傊?該量表信效度及敏感度均較佳,且受到臨床護(hù)士的認(rèn)同,是以醫(yī)護(hù)人員為應(yīng)用主體,根據(jù)患者完成某項(xiàng)功能鍛煉的情況進(jìn)行評(píng)分的客觀評(píng)估工具,有助于醫(yī)護(hù)人員從客觀角度制定降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的護(hù)理方案;同時(shí)該量表應(yīng)用較廣泛,但需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者手術(shù)類型及康復(fù)目標(biāo),選擇膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、翻身、有效咳嗽等恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)作為功能活動(dòng)評(píng)分法評(píng)估時(shí)的參照活動(dòng)。

3.1.2關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)性疼痛評(píng)分(Joint Function Activity Score,JFAS)

該量表是由王宜庭[18]在FAS評(píng)分基礎(chǔ)上衍生出,專門用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的評(píng)估工具。該量表包括5個(gè)等級(jí),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)分別對(duì)應(yīng)相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),以關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度60°為評(píng)分時(shí)的參考標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)疼痛對(duì)功能鍛煉的完成情況進(jìn)行分級(jí),等級(jí)越高,疼痛越高,對(duì)肢體功能鍛煉影響越大。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.97,內(nèi)容效度系數(shù)為0.92。目前該量表多應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。雖然該量表信效度及靈敏度均較高,且取得了較高的專家認(rèn)同度,但僅在關(guān)節(jié)置換術(shù)后以關(guān)節(jié)屈伸度為參考指標(biāo)的基礎(chǔ)上探討了信效度,在應(yīng)用該量表時(shí)受到關(guān)節(jié)活動(dòng)方式的限制,且缺乏大樣本多中心的數(shù)據(jù)支持,尚未廣泛應(yīng)用。

3.2 普適性評(píng)估工具

視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、數(shù)字評(píng)定量表(Numerical Rating Scale,NRS)、口頭評(píng)定量表(Verbal Rating Scale,VRS)、面部表情疼痛量表-修訂版(Faces Pain Scale Revised,FPS-R)等作為以患者為評(píng)估主體的普適性單維疼痛評(píng)估工具,也被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛評(píng)估。單維評(píng)估工具只能對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估,無法提供疼痛定性與定量等多方面的信息,多維疼痛評(píng)估工具在降低患者疼痛上具有更好的選擇止痛藥物并確定最佳劑量的優(yōu)勢(shì)[19]?；颊咦栽u(píng)疼痛被認(rèn)為是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),也是最準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估工具之一,但其評(píng)分結(jié)果易受到睡眠障礙和藥物的影響,且護(hù)士和患者之間疼痛評(píng)估差異顯著,從而使護(hù)理人員對(duì)患者評(píng)估結(jié)果持懷疑態(tài)度[12]。

4 降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的措施

4.1 合理的疼痛評(píng)估方法是降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的前提

疼痛強(qiáng)度評(píng)估是提供疼痛治療的關(guān)鍵組成部分,護(hù)士與患者在疼痛評(píng)估上的不一致會(huì)造成術(shù)后疼痛管理效果不佳[20]。挪威的一項(xiàng)研究[21]也表明,患者和護(hù)士一致的疼痛評(píng)估可以更好治療術(shù)后疼痛。目前在降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛上常用的是患者自評(píng)、護(hù)理人員客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)相結(jié)合的主客觀結(jié)合評(píng)估方式。李薇[22]選取膝關(guān)節(jié)置換患者為研究對(duì)象,對(duì)照組采用每4 h應(yīng)用NRS評(píng)估法,觀察組采用NRS和FAS相結(jié)合的主客觀結(jié)合評(píng)估方式,以患者行膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)評(píng)估患者疼痛程度,結(jié)果顯示觀察組在減輕患者疼痛,縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間上明顯優(yōu)于對(duì)照組。王宜庭[18]選取人工全膝關(guān)節(jié)置換患者為研究對(duì)象,將患者分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組采用NRS疼痛評(píng)估法,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合FAS疼痛評(píng)估法進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果表明基于主客觀結(jié)合評(píng)估方式可以降低膝關(guān)節(jié)術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛,改善關(guān)節(jié)功能。成燕[23]探討了采用主客觀結(jié)合評(píng)估法對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)性誘發(fā)性疼痛的控制情況,結(jié)果表明主客觀結(jié)合評(píng)估法能夠準(zhǔn)確判斷術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛程度,為選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方案和鎮(zhèn)痛措施提供科學(xué)依據(jù),提高了術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。綜上,在對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛評(píng)估上,應(yīng)采取患者自評(píng)、護(hù)理人員客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)相結(jié)合的主客觀結(jié)合評(píng)估方式,為臨床干預(yù)和術(shù)后康復(fù)提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

4.2 護(hù)理干預(yù)手段是降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的重要措施

疼痛的產(chǎn)生本質(zhì)上是感覺和情緒上的一種心理體驗(yàn),及時(shí)準(zhǔn)確有效的護(hù)理干預(yù),有利于患者獲得正確的疼痛認(rèn)知,從而積極應(yīng)對(duì)疼痛[24]。丁美蘭等[25]選取膝關(guān)節(jié)置換患者為研究對(duì)象,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的程度,采取轉(zhuǎn)移注意力、抬高患肢等降低疼痛的護(hù)理干預(yù)措施,結(jié)果顯示研究組的疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)在術(shù)后常規(guī)護(hù)理手段的基礎(chǔ)上增加社會(huì)支持和舒適護(hù)理等護(hù)理干預(yù)手段,在降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛中也具有明顯的效果[26-27]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理干預(yù)手段作為降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的重要措施,相關(guān)研究尚處于起步階段,仍有待深入和擴(kuò)展,以期為臨床護(hù)理中降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛提供新的思路和方案。

4.3 鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用

術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯和局部浸潤鎮(zhèn)痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛控制的主要技術(shù),三者在減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后72 h內(nèi)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的程度相當(dāng),沒有顯著差異,但股神經(jīng)阻滯能夠促進(jìn)早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù),惡心、嘔吐等不良反應(yīng)和并發(fā)癥較少,經(jīng)濟(jì)和技術(shù)上更容易進(jìn)行,因此是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛的首選鎮(zhèn)痛技術(shù)[28]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能性鍛煉釋放了大量炎癥介質(zhì),產(chǎn)生更高強(qiáng)度的疼痛,單一藥物鎮(zhèn)痛作用往往不足,多模式鎮(zhèn)痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效手段,能夠降低阿片類藥物用量,降低術(shù)后并發(fā)癥和藥物成癮[29-30]。 Reinhardt等[31]的研究也表明,硬膜外鎮(zhèn)痛加股神經(jīng)阻滯在降低術(shù)后疼痛的程度上優(yōu)于單純局部浸潤鎮(zhèn)痛。Rakel等[32]的研究表明,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激作為常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物的補(bǔ)充可減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)期運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛程度。Wang等[33]的研究表明,由硫酸鎂、碳酸氫鈉加入由羅哌卡因、腎上腺素和地塞米松組成的改良“雞尾酒”在降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛中也有顯著的效果。綜上,在降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛上,可采取多種藥物和/或多種技術(shù)相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛方式,當(dāng)不具備使用多模式鎮(zhèn)痛時(shí),股神經(jīng)阻滯為首選的鎮(zhèn)痛技術(shù)。

5 結(jié)語

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛是在運(yùn)動(dòng)下引起的一種疼痛,產(chǎn)生機(jī)制包括外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩方面,受心理、人口學(xué)、生物等影響。目前,對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛評(píng)估工具分為特異性評(píng)估工具和普適性評(píng)估工具兩類,如FAS、JFAS、VAS、NRS等。臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛評(píng)估多采用患者自評(píng)、護(hù)理人員客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)相結(jié)合的主客觀結(jié)合評(píng)估方式,以提高評(píng)估準(zhǔn)確性,給予常規(guī)護(hù)理手段的基礎(chǔ)上增加社會(huì)支持和舒適護(hù)理等護(hù)理干預(yù)手段,同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛技術(shù),以降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性疼痛程度。