李夢穎，張翀旎

1.南昌大學(xué)護理學(xué)院，江西 南昌，330000；

2九江市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科，江西 九江，332000

惡性血液病是指出現(xiàn)在骨髓、造血組織和淋巴組織等血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，包括各種白血病、惡性組織細胞病、多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes， MDS）等疾病[1]，男性血液病已成為全世界發(fā)病率前4 的惡性腫瘤[2]。癌因性疲乏或稱腫瘤相關(guān)性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是惡性腫瘤臨床多見的癥狀[3]，是一種能使人沮喪的、持續(xù)的身體及心理的疲憊感。相對健康人的乏力，CRF 程度更重，更易伴隨心情低落，且休息難以緩解。研究顯示[4-5]，CRF 對病人的精力、日?；顒印⑸尜|(zhì)量、情緒等多個領(lǐng)域有顯著影響，而接近90%的造血系統(tǒng)腫瘤患者存在有疲乏，特別是在依靠放化療或生物制劑的病人中更易累及。目前CRF 病理機制仍未清晰，臨床診療中無理想手段和護理措施。近年來國內(nèi)外也對CRF 實施了大量臨床干預(yù)研究，包括藥物及非藥物方式[6-7]，由于藥物長期使用的嚴重不良作用，故僅被用于傳統(tǒng)治療無效的嚴重病患。本文將綜述惡性血液病CRF 非藥物干預(yù)領(lǐng)域的研究進展。

1 運動

1.1 有氧運動

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）[8]推薦中等強度有氧運動鍛煉（目標心率為最大心率的60%～80%為宜）。有研究[9]證實每周時長150 min 的中強度運動鍛煉可促進體內(nèi)血液循環(huán)，加快組織新陳代謝，釋放抗腫瘤因子，提高機體潛能，緩解抑郁、恐懼等不良情緒，甚至抑制腫瘤生長。Gheyasi F等[10]研究報道指出每周規(guī)律150～200 min 的慢跑、跳行或騎單車等鍛煉，能改善患者客觀機能評分，緩解急慢性白血病/淋巴瘤化療后CRF，且沒有干擾其藥物治療效果或帶來更多的不良反應(yīng)。國內(nèi)較早的研究[11]也指出，每天保持30 min 步行或每周2～3 次（20～30 min /次）上下樓梯，同時配合冥想放松等行為干預(yù)能有效降低血液病的疲乏。近期一項共納入16 項有氧運動試驗的Meta 分析[12]得出結(jié)論：認為有氧運動對血液病CRF 是明顯有利的。該研究提及中運動強度要素主要包括：訓(xùn)練強度達到約65% ～80%的自身機體最大心率，持續(xù)周期（14.6±3.1）周，訓(xùn)練頻率（3.4±0.8）次/周，時間每節(jié)（44.3±5.5） min。另有一項入選13項臨床研究數(shù)據(jù)的薈萃分析表明，運動干預(yù)對造血干細胞移植患者的身體機能有益[13]。這項研究的重點為改善6 min 步行距離及下肢肌肉力量，此外Piper 疲乏量表（Piper Fatigue Score，PFS）各項評分也有不同程度的顯著降低，且效果優(yōu)于設(shè)定的對照組，從而最終證實了運動能顯著緩解惡性血液病患者的CRF。

1.2 肌肉放松訓(xùn)練及抗阻運動

一些類似但并非中等強度的體育鍛煉模式[14-15]，如：肌肉放松訓(xùn)練、各種形式健身操、廣場舞、抗阻運動等鍛煉方式，同樣被證實對CRF 有利。近年熱門的八段錦健身氣功[16]是改良太極拳后的健身功法，它屬于廣義上的一種肌肉訓(xùn)練，能改善癌癥患者循環(huán)、呼吸及免疫系統(tǒng)功能，增強固有免疫和自身抗衰老能力。八段錦運動配合實施五行音樂療法[17]能減輕髓系粒細胞白血病病患的CRF 強度，改善其負性情緒。國外學(xué)者Knols R H[18]的研究提出，利用輔助器械或采取自身肌肉對抗的抗阻訓(xùn)練（包括8 項針對人體主要肌肉群練習(xí)，每項設(shè)計3 組，每組10～15 次）能改善患者的軀體功能及緩解疲勞有效。實施運動方式來干預(yù)CRF的循證醫(yī)學(xué)研究很多，但通常運動干預(yù)措施在運動的類型、時間、強度和頻率等方面是異質(zhì)性的，而運動也常被作為獨立性干預(yù)方式進行測試，加上患者本身缺乏關(guān)于活動的個體化支持，使得關(guān)于體力活動的宣教信息通常是模糊的，并最終常有不同的研究定論。故有學(xué)者們認為[19]基于合理專業(yè)設(shè)計、有效反饋機制以及動機咨詢的個體化運動方案才能更有效率及動力。

2 認知行為干預(yù)

國內(nèi)外研究[20-21]顯示，認知行為干預(yù)顯著減輕血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療患者的CRF癥狀，提高臨床療效及生存質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁等不良合并癥，改善凝血功能障礙、顯著降低放化療合并癥等。另有學(xué)者研究[22]發(fā)現(xiàn)，采用居家的認知行為干預(yù)方式應(yīng)用于MM 化療患者中可減輕CRF，提高生活質(zhì)量和滿意度。這種模式的干預(yù)實施以護理心理治療為主要內(nèi)容，如：情感療法、角色演繹、自我感知、放松方式、利弊分析等，改變傳統(tǒng)的來院門診、視頻電話遠程隨訪等方式，實現(xiàn)自我的消極心理、悲觀經(jīng)歷、負性情緒等感官干預(yù)，這有利于機體主觀感受，減少歪曲認知重現(xiàn)，同時將鼓勵患者與護理人員一起參與制定居家計劃目標，利于主體困難解決，加快機體恢復(fù)，最終提升醫(yī)護滿意度。 雖然，不同方式的認知行為療法常?？墒箰盒匝夯颊呒皶r糾正不良認知，感受到醫(yī)護親切關(guān)懷，調(diào)節(jié)負面情緒、恢復(fù)信心、緩解CRF，對提高預(yù)后有重要意義。但有學(xué)者[23]認為，認知提高到意識行為的改變需要不少時間，醫(yī)護人員可能需要長程反饋跟蹤，定期做好健康宣講、康復(fù)支持、營養(yǎng)指導(dǎo)等。

3 改良護理措施

3.1 多學(xué)科護理

多學(xué)科綜合診療模式（multi-disciplinary team，MDT）是指由內(nèi)外科、腫瘤科、放療科、影像科、病理科、藥劑科、營養(yǎng)學(xué)科、心理科等多學(xué)科專家組成的診療工作組，針對疾病定期延續(xù)會診，最后提出最佳治療的一種方式。而張艷艷等[24]研究證實針對MM 患者采取MDT 延續(xù)護理模式，可在診療中各自發(fā)揮醫(yī)護作用，專業(yè)指導(dǎo)患者正確用藥、良好生活方式、合理營養(yǎng)和改善負性心理等，擴展患者對疾病的認知及提升自護能力，進而減少CRF癥狀。

3.2 自適應(yīng)護理模式

3.2.1 Orem 自理理論 Orem 自理理論由Dr.Orem 總結(jié)提出，該理論認為自理活動是個體為滿足自身需求而采取有的放矢行為，在通常狀況下，人具有滿足自身需要的自理能力?；谶@種理論應(yīng)用的惡性血液病CRF 護理研究認為[25]，在實踐中護理人員注重病人對護理的需求，通過自我護理提高對診療的自信，避免將繁雜的護理照顧活動交給患者自身和家屬，而去引導(dǎo)病人擺脫對外界的依賴，加深自我情況了解，逐漸認知到護理行為對疾病的良性作用，利于改善其心理情緒，促使病人主動配合護理領(lǐng)域的診療，可以減輕CRF相關(guān)不適、提高診療效果、提高生活質(zhì)量、緩解病情進展，最終延長存活時間。

3.2.2 羅伊適應(yīng)模式 另一種改善自適應(yīng)能力的護理模式——羅伊適應(yīng)模式，是由護理理論家羅伊首次提出[26]，是在過往多種關(guān)于行為自適應(yīng)及個體需求理論背景基礎(chǔ)上創(chuàng)新提煉得出。該護理模式則詳細探討了人的自適應(yīng)機理、模式和行為過程。提出機體是一個完整自適應(yīng)系統(tǒng)，生命進程是一種機體對各種內(nèi)外環(huán)境刺激不斷自我適應(yīng)的過程。羅伊適應(yīng)模式重點關(guān)注提高病患對刺激主管適應(yīng)力與自我判斷力，通過緩解周圍不良刺激的應(yīng)激反應(yīng)，達到減輕治療期間出現(xiàn)的各種不適感，可提高護理療效。

3.3 多元化護理

多元化護理是一種綜合、全面的護理模式，通過多重角度的護理行為干預(yù)，增強患者診療信心，加大情感支持，緩解其身心疲憊感，減輕惡性血液病患者機體負擔，提升患者的自護能力，緩解CRF程度效果顯著，值得臨床護理推薦[27]。多元化干預(yù)護理出發(fā)點在于加強患者專業(yè)的信息支持，提高自身對疾病認知，減輕機體的陌生感，鼓勵陪護人員多加安慰，減輕患者心情壓力負荷，釋放內(nèi)心情緒，提高患者依從性。

3.4 心理關(guān)懷護理

以心理關(guān)懷理念為研究導(dǎo)向的護理策略能緩解患者CRF 程度。實施病情評估、健康宣教、周圍環(huán)境、放松、飲食、心理關(guān)懷等能緩解患者的負性情緒，激發(fā)內(nèi)心對正常生活的渴望，促進患者能以積極樂觀的心態(tài)面對疾病、配合治療和護理。Armenian S H[28]提出以關(guān)懷情感為主題的護理方式，能有效改善急慢性白血病化療患兒的負性情緒及心理困擾，提高應(yīng)對疾病的能力及生活質(zhì)量，進而加快臨床癥狀的改善。

3.5 基于微信平臺護理

一項通過微信等新型互聯(lián)網(wǎng)平臺針對急性白血病患者的研究顯示[29]，對受試者進行持續(xù)專業(yè)性護理指導(dǎo)，能誘導(dǎo)機體潛能，加強利用自我資源，提高病患居家自理和應(yīng)對能力。相比于傳統(tǒng)的護理干預(yù)模式，新穎的干預(yù)措施能更有效緩解患者不良情緒，持續(xù)提高患者配合度，避免抵觸，從而減輕患者CRF。

3.6 其他護理模式

此外，一些量化健康教育、綜合系統(tǒng)化、循證、可控性等改良護理方式[30-31]，通過個體化、宗教信仰及文化背景特點等進行護理干預(yù)，同樣被報道可以有效緩解淋巴瘤、白血病、MM等惡性血液病的CRF，提高其自護和積極應(yīng)對能力，有助于改善病臨床癥狀。

4 中醫(yī)

4.1 針灸與穴位

近年來，國內(nèi)的補充替代醫(yī)學(xué)受到了普遍關(guān)注。其中，針灸或穴位刺激因其操作簡便、無創(chuàng)傷、低恐懼感等優(yōu)點，被越來越多的癌癥患者所接受。中醫(yī)理論認為[32-33]：穴位中的足三里有健運脾胃、補益后天之功；關(guān)元穴強身健體，命門穴壯陽溫督；腎俞穴可調(diào)節(jié)陰陽平衡，補益腎氣。通過刺激上述穴位可改善血液腫瘤患者免疫功能，提高治療效果，減輕CRF，改善生存狀況。

4.2 中醫(yī)護理理念

中醫(yī)情志護理理念依賴醫(yī)護人員的言語行為而改善患者的負面情緒，消輕憂慮，提高患者抗癌信心，改善其患者疲乏癥狀。丁凌芳等[34]證實，通過實施中醫(yī)理念的延續(xù)性護理方案可有效緩解白血病化療患者CRF程度，改善多維度疲勞量表中有關(guān)身體及精神疲勞維度的量化評分，降低CRF并發(fā)癥發(fā)生率。

5 飲食

惡性血液病患者由于疾病本身及放化療等原因，通常合并有造血功能異常、免疫細胞異受抑制、機體合成障礙等狀況，可導(dǎo)致各種程度貧血、發(fā)熱、營養(yǎng)不良、急慢性感染等。研究[35]表明血紅蛋白水平小于120 g/L的血液病患者中，其血紅蛋白水平與CRF發(fā)病率及嚴重程度呈顯著的正相關(guān)性（P＜0.05）。高熱量膳食能增加機體能量攝入，足量蛋白質(zhì)則可促進細胞修復(fù)再生能力，減少CRF持續(xù)時間，減輕程度。密切監(jiān)測體重、生化電解質(zhì)、營養(yǎng)平衡等機體指標，指導(dǎo)攝入高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、富含維生素的膳食，避免高熱和辛辣食物，少食而多餐。顏木蘭[36]等在常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上，結(jié)合個體病情及飲食偏好實施為期數(shù)周的膳食護理干預(yù)計劃，辯證實施，如桃紅四物湯用于瘀毒內(nèi)蘊者，氣虛兩虛者實施人參養(yǎng)榮湯劑，熱毒盛證則服用犀角地黃湯。結(jié)果顯示干預(yù)組的情感、心理情緒、認知行為等CRF評分均顯著優(yōu)于常規(guī)組。而另一項關(guān)于MDS患者CRF的研究證實[37]，通過12周的中醫(yī)辨證飲食干預(yù)護理，其睡眠量表AIS、piper 量表、抑郁量表等評分均有顯著改善。

6 其他

6.1 正念減壓

研究[38]顯示惡性血液疾病的最終診斷、癌癥細胞的神經(jīng)毒副作用、放化療影響和患者對預(yù)后擔心、藥物治療、自我形象等困惑，可能促使患者出現(xiàn)如沮喪、情緒紊亂、憤怒、恐懼、悲傷等多重負性情緒，加重促進患者CRF程度。MBSR 是一種培養(yǎng)“正念”為導(dǎo)向的心理療法，意在輔助而非取代地干預(yù)行為，目的在于教導(dǎo)患者運用自身潛在力量，積極地為自我身心健康做一些他人無法替代的事——培育正念。這種干預(yù)方式可以激活大腦中的積極情緒控制功能，降低負面影響，提高個體護理理性度，主要應(yīng)用在多種癌癥、失眠及情感障礙、慢性疼痛等CRF相關(guān)癥狀領(lǐng)域的干預(yù)中。

最新一項共納入15 項RCT 試驗（總計3 008 例：其中正念減壓組1 502 例，對照組1 506 例）的薈萃分析[39]證實MBSR 對惡性腫瘤患者的CRF 有顯著影響。該研究結(jié)論表明，在研究者的監(jiān)督下，與常規(guī)護理或不干預(yù)相比，實施8～12 周的MBSR 課程可以顯著減輕CRF。國內(nèi)的研究[40]同樣證實，8周的MBSR能夠顯著改善急慢性淋巴瘤患者Piper疲乏量表（PFSR）、創(chuàng)傷后成長量表（PTGI）及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評分及焦慮、抑郁量表得分。

6.2 思維導(dǎo)圖

思維導(dǎo)圖是一種實用性的因人而異的發(fā)散性思維工具。思維導(dǎo)圖在MM 護理應(yīng)用中，同樣被證明具有重要臨床應(yīng)用價值，在護理干預(yù)實施中，根據(jù)個體背景提出以“MM診療”為關(guān)鍵字的思維導(dǎo)圖，并根據(jù)患者的自我身心狀態(tài)及背景設(shè)計出個體化的干預(yù)手段，可以有效改善化療患者的CRF程度，提高生存質(zhì)量，并將有利于建立良性的護患關(guān)系，提高病人積極配合治療的依從性，提高診療療效。

7 小結(jié)與展望

目前，惡性血液病的CRF 普遍存在，其癥狀容易和放化療后免疫細胞功能低下及骨髓抑制等發(fā)生的機體無力相重疊，致使病人不易察覺，且個體差異大，影響因素眾多。本研究顯示，給予實施有氧運動、認知療法、改良護理模式、中醫(yī)、飲食干預(yù)等方式能減少惡性血液病患者的CRF程度，減輕機體不適感。

當前患者和臨床醫(yī)務(wù)人員對CRF 的重視程度仍有不足，加之缺乏有效統(tǒng)一規(guī)范的護理手段，無法保證干預(yù)方案的良好實施。其次，雖然CRF的干預(yù)方法很多，但不可避免的存在一些研究局限，如：不同學(xué)者研究方法不一；同一方法不同研究的強度、頻率不等等差異。此外，研究也多在單個領(lǐng)域探索各自的干預(yù)療效，缺少多種方式的結(jié)合，缺乏個體化方案及有效反饋，沒有形成良好的延續(xù)。同時受困于傳統(tǒng)的空間、時間、集中培訓(xùn)的隱私暴露等多方面的影響，開展起來往往效果不佳。因此，本研究認為尋找有效率、有監(jiān)督、持續(xù)反饋、評價可行的聯(lián)合干預(yù)方式，是惡性血液病CRF領(lǐng)域未來應(yīng)該重視的方向。