王 偉，趙 海，蘭 嵐，宮術(shù)娟，徐冉冉，韓 露，張 楠，劉 哲，牛倩倩

1.大慶油田總醫(yī)院磁共振科，黑龍江 大慶 163000；2.大慶市中醫(yī)醫(yī)院磁共振科，黑龍江 大慶 163311；3.大慶油田總醫(yī)院放射科，黑龍江 大慶 163000；4.大慶油田總醫(yī)院超聲科，黑龍江 大慶 163000

子宮肌瘤亦稱子宮平滑肌瘤，是發(fā)生在子宮平滑肌及致密纖維結(jié)蹄組織的良性腫瘤，是育齡期女性常見及多發(fā)的良性腫瘤，發(fā)病年齡在30～45 歲，對人體影響較輕，但如果肌瘤太大以及位置不佳會對身體造成一定程度危害。傳統(tǒng)治療方法多為外科手術(shù)及內(nèi)科激素治療，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，患者接受程度不高，近年來多采用微創(chuàng)手術(shù)方法治療。高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）是利用特殊的聚焦方式將超聲波匯聚起來，得到符合要求的高溫治療點(diǎn)，其原理與放大器聚焦陽光會在焦點(diǎn)處產(chǎn)生巨大能量一樣，達(dá)到治療肌瘤的目的。射頻消融術(shù)安全可靠［1］，是以射頻為治療源，運(yùn)用電磁波的熱效應(yīng)，通過病灶中的分子、離子高速運(yùn)動，產(chǎn)生生物高熱效應(yīng)，使子宮肌瘤細(xì)胞脫水凝固，達(dá)到治療效果，其治療效果以往通過超聲的灰度變化進(jìn)行評判。本研究利用磁共振動態(tài)增強(qiáng)半定量參數(shù)對肌瘤血流灌注情況進(jìn)行觀察，分析其治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月—2020 年4 月大慶油田總醫(yī)院收治的52例行射頻消融治療子宮肌瘤患者的臨床資料，所有患者平均年齡41.9 歲。術(shù)前、術(shù)后均行動態(tài)磁共振增強(qiáng)掃描，對其中52處病灶進(jìn)行療效評估。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前經(jīng)超聲等影像學(xué)初篩確定為子宮肌瘤患者，并排除子宮肉瘤等惡性病變；（2）腎功能正常，符合磁共振動態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）檢查指征，具有完整的術(shù)前、術(shù)后DCE-MRI 圖像；（3）符合射頻消融治療適應(yīng)癥，并有完整的手術(shù)病歷資料；（4）有完整的術(shù)區(qū)磁共振達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、最大濃度（maximum concentration，MAX Conc）、時(shí)間—濃度曲線下面積（area under the time concentration curve，AUC）、最大斜率（maximum slope，MAX Slope）數(shù)值。

1.3 設(shè)備與檢查方法

應(yīng)用3.0T PHILIPS Achieva 磁共振，16 通道體部相控陣線圈。（1）平掃序列。T2W_SPIR_sag：ET=30，TR=4 461，TE=100.0，SENSE-XL-Torso，8.0 thk/0.8 sp，DFOV 30.0 cm×30.0 cm；T2W_SPIR_as：ET=19，TR=3 701.7，TE=80.0，SENSE-XL-Torso，8.2 thk/0.8 sp，DFOV 20.3 cm×9.7 cm； T2W_SPIR_cor： ET=21， TR=4 127.2， TE=80.0，SENSE-XL-Torso，8.0 thk/0.8 sp，DFOV 37.1 cm×37.1 cm；T1_TSE_ax：ET=8，TR=461.9，TE=10.0，SENSE-XL-Torso，8.2 thk/0.8 sp，DFOV 38.9 cm×38.9 cm。（2）增強(qiáng)掃描。e-THRIVE Sag：ET=33，TR=3.0，TE=1.4，SENSE-XL-Torso，4.0 thk/-2.0 sp，DFOV 21.2 cm×21.4 cm。增強(qiáng)前分別掃描翻轉(zhuǎn)角為3°、6°、9°、12°、15°的同參數(shù)序列。

動態(tài)增強(qiáng)檢查：采用MR INJECTION SYSTEM 雙筒專用高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注對比劑釓雙胺（Gd-DTPA-BMA），劑量0.1 mmol/kg，流率3 mL/s，然后靜脈注20 mL 生理鹽水形成團(tuán)注效應(yīng)，進(jìn)行動態(tài)掃描。

1.4 圖像數(shù)據(jù)測量

本研究的圖像數(shù)據(jù)測量應(yīng)用美國通用公司（GE system）圖像處理工具軟件（Omni Kinetics，O.K.），測量病灶核心感興趣區(qū)ROI 時(shí)間-信號曲線（time-intensity curves，TIC）與動態(tài)增強(qiáng)前圖像減影，記錄所得半定量評價(jià)參數(shù)。

1.5 射頻治療

所有入組病例，均完善相關(guān)輔助檢查，無明顯手術(shù)禁忌癥，進(jìn)行射頻消融術(shù)。采用0.5%利多卡因局麻后，超聲引導(dǎo)下用18G 組織活檢針刺入肌瘤中心進(jìn)行射頻消融治療，共進(jìn)行2 次，射頻輸出功率為200 W，超聲造影顯示消融區(qū)造影劑充盈缺損范圍后，退出消融針結(jié)束手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的連續(xù)性資料采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，治療前后比較采用Wilcoxon Signed Ranks Test。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 射頻治療前后半定量參數(shù)及圖像情況

射頻治療前矢狀位T2W_SPIR_sag圖像顯示子宮前壁類圓形低信號，結(jié)合其他序列及檢查診斷為子宮肌瘤；經(jīng)射頻治療后，磁共振動態(tài)增強(qiáng)半定量參數(shù)TTp、MAX Conc、AUC、MAX Slope圖像顯示子宮肌瘤灌注量明顯下降，見圖1。

2.2 治療前后半定量參數(shù)情況

對入組的52 個(gè)病灶進(jìn)行半定量參數(shù)分析，TTp、MAX Conc、AUC、MAX Slope 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后半定量參數(shù)情況[M（P25，P75）]

3 討論

子宮肌瘤是成年女性最常見的良性腫瘤，可通過多種方式擾亂子宮功能，可能導(dǎo)致子宮大出血、貧血、不孕、胚胎植入缺陷、早產(chǎn)、產(chǎn)程梗阻、尿失禁等［2］。部分患者需要手術(shù)治療，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，不易被接受。微創(chuàng)治療對治療子宮肌瘤具有優(yōu)勢，如HIFU、射頻消融術(shù)等。本研究入組病例均采用射頻消融治療術(shù)。射頻消融治療子宮肌瘤始于2000年，初期采用前列腺射頻治療儀治療子宮肌瘤，將能量聚焦作用于瘤體，造成肌瘤組織凝固性壞死，因不良反應(yīng)較少、安全性較高、術(shù)后恢復(fù)較快、可保存生育力等優(yōu)勢得到廣泛應(yīng)用［3］。磁共振對子宮肌瘤診斷也存在優(yōu)勢，李建靈［4］研究動態(tài)增強(qiáng)診斷子宮肌瘤及病理相關(guān)性的結(jié)果表明，DCE-MRI可診斷過程中使用。

射頻治療和HIFU、微波、磁波等治療類似，屬于一種能量的消融治療，射頻治療是通過發(fā)射一定頻率功率的能量，使靶目標(biāo)的組織分子運(yùn)動發(fā)生變化，分子之間通過運(yùn)動，互相摩擦，繼而產(chǎn)生熱量，當(dāng)熱量達(dá)到一定溫度時(shí)，作用到目標(biāo)組織，使治療區(qū)域的組織發(fā)生變性、壞死，最后被組織逐步吸收，最終達(dá)到熱消融的目的。國內(nèi)利用射頻治療子宮肌瘤、肝臟腫瘤、甲狀腺腫瘤均比較成熟，效果顯著，開展手術(shù)的醫(yī)療單位比較普及。在子宮肌瘤以及子宮腺肌癥中，射頻的治療也是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的，通過超聲來檢測病灶的變化情況，與此同時(shí)，射頻還可以檢測治療區(qū)域組織的阻抗變化情況，隨著組織被加熱壞死，組織的阻抗也會發(fā)生變化，當(dāng)阻抗變化達(dá)到一定程度時(shí)，系統(tǒng)就會自動停止治療，避免對其他正常組織的損傷。射頻治療子宮肌瘤的效果顯著，但是存在復(fù)發(fā)的可能性。本研究中也有復(fù)發(fā)的情況出現(xiàn)，可能和多發(fā)肌瘤、肌瘤體積較大、患者不耐受等原因有關(guān)，也可能和射頻治療時(shí)功率不高有關(guān)。子宮肌瘤消融過程是在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行，超聲隨時(shí)監(jiān)測病灶區(qū)及毗鄰組織血供變化，當(dāng)高回聲到達(dá)預(yù)定消融區(qū)邊緣時(shí)停止微波（射頻）輻射。消融過程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測子宮腔回聲變化，當(dāng)宮腔內(nèi)出現(xiàn)流動高回聲時(shí)停止微波（射頻）輻射，以預(yù)防子宮內(nèi)膜熱損傷［5］。治療過程中監(jiān)護(hù)患者的血壓、脈搏、心率，血氧飽和度等生命指征，如果復(fù)發(fā)，射頻治療不會影響其選擇其他的治療方式。

動態(tài)增強(qiáng)掃描是磁共振獨(dú)特的定量檢查技術(shù)，可通過增強(qiáng)后組織灌注的相關(guān)信息，評估疾病內(nèi)部病理及生理變化。定量DCE-MRI 使用釓造影劑，本研究應(yīng)用釓雙胺，通過對比劑在組織內(nèi)的強(qiáng)化方式和分布過程來反映子宮及病灶組織灌注情況與滲透性的血流動力學(xué)特征。準(zhǔn)確的對比劑濃度信息是計(jì)算血流動力學(xué)特征的基礎(chǔ)，如何把動態(tài)對比增強(qiáng)圖像中的信號強(qiáng)度信息轉(zhuǎn)化為濃度信息是定量DCE-MRI 的關(guān)鍵。本研究采用高壓注射器、團(tuán)注方式，盡量消除個(gè)體間的增強(qiáng)差異，減少對結(jié)果影響。在注射對比劑前獲得圖像中每個(gè)像素的T1 像，然后根據(jù)對比劑進(jìn)入組織灌注情況的改變，將信號強(qiáng)化的變化信息和對比劑濃度聯(lián)系起來。本研究對52例患者術(shù)后長期隨訪，均未發(fā)生惡性腫瘤或者子宮肌瘤惡變等情況，說明對患者的療效顯著。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像是一種反映活體組織間水分子彌散特性的磁共振功能成像技術(shù)。綜合表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），可以量化組織彌散情況，反映組織內(nèi)部特征，例如組織細(xì)胞的纖維性成分及致密程度、組織細(xì)胞膜的完整性。由于ADC值與組織細(xì)胞密度、細(xì)胞毒性水腫具有高度相關(guān)性，使其成為監(jiān)測、診斷細(xì)胞毒性理想診斷參數(shù)，可用于腫瘤診斷及術(shù)后的療效評估，簡單易行、結(jié)果可靠。

DCD-MRI 根據(jù)測量血流動力學(xué)的不同方法，可以分為半定量與定量兩種。半定量DCE-MRI 根據(jù)時(shí)間—信號強(qiáng)度曲線得到相關(guān)的半定量參數(shù)來診斷疾病，它利用病變的血流動力學(xué)特征，診斷惡性腫瘤的敏感度高，但是其特異度較低，假陽性率高［6］。但由于本研究中均采用射頻治療子宮肌瘤，不涉及良惡性鑒別，故不如定量參數(shù)應(yīng)用的廣泛。本研究應(yīng)用DCE-MRI 定量參數(shù)評估預(yù)后發(fā)現(xiàn)，定量參數(shù)可以很好地反映血流動力學(xué)以及對比劑在瘤體內(nèi)的動態(tài)分布情況，進(jìn)而評價(jià)腫瘤微血管情況，對預(yù)后等具有較高的診斷價(jià)值。前期研究DCE-MRI 定量參數(shù)可用于對子宮肌瘤HIFU 治療的即時(shí)療效評估，對臨床預(yù)后的指導(dǎo)具有參考價(jià)值［7］。

雖然半定量參數(shù)的掃描時(shí)間短、簡單易行，但是半定量參數(shù)僅能反映對比劑在組織間的滲透率，無法反映腫瘤血管通透性等變化，實(shí)際工作中半定量分析的研究相對較少。本研究基于磁共振定量參數(shù)的研究，列出半定量參數(shù)，進(jìn)行對比研究，診斷更接近病理結(jié)果。磁共振增強(qiáng)定量參數(shù)DCE-MRI 是使用外源性對比劑的首過灌注成像法，通過對比流量可以計(jì)算局部組織的微血管灌注、反映血流動力學(xué)情況。子宮肌瘤組織成分為致密纖維成分多的特點(diǎn)，這些組織學(xué)一系列的改變?yōu)镈CE-MRI 在射頻治療后的定量診斷與術(shù)前分期提供了病理學(xué)基礎(chǔ)［8］。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像技術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，該診斷技術(shù)能夠通過定量血流動力學(xué)參數(shù)對腫瘤微循環(huán)情況進(jìn)行評價(jià)［9］，本研究利用半定量參數(shù)對子宮肌瘤手術(shù)療效評估方式簡單、實(shí)用，不足之處是不如定量參數(shù)應(yīng)用的廣泛。