周 麗 王 暉 胡 劍

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院超聲影像科 (湖北 恩施 445000)

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱之為精索扭轉(zhuǎn)，是指睪丸及其附睪等在精索扭轉(zhuǎn)后血液循環(huán)發(fā)生障礙而導(dǎo)致的生理以及病理改變，可發(fā)生于新生兒至老年人，其中兒童和20～25歲是睪丸扭轉(zhuǎn)的高發(fā)人群[1-2]。睪丸扭轉(zhuǎn)的疼痛時(shí)間超過(guò)8h仍然沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)治療，則具有較高的睪丸缺血壞死幾率，會(huì)導(dǎo)致患者睪丸切除，因此保留睪丸的關(guān)鍵是時(shí)間，及早發(fā)現(xiàn)并給予治療。超聲是臨床常用睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷方法，但早期睪丸扭轉(zhuǎn)患者血流信號(hào)正常時(shí)，可能會(huì)造成誤診[3]。在超聲診斷不明確時(shí)，可考慮CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。為提高睪丸扭轉(zhuǎn)早期診斷價(jià)值，本文比較彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)與病理結(jié)果的一致性，以期為臨床睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2022年5月在我院診治的睪丸扭轉(zhuǎn)患者230例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)睪丸疼痛；發(fā)病至入院治療時(shí)間在8h內(nèi)；依從性較好，能夠配合檢查與治療；臨床資料完成，輔助檢查均完善；患者和(或)家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病者；幽門(mén)環(huán)狀胰或者幽門(mén)梗阻狹窄者；器官功能損傷以及系統(tǒng)功能損傷2個(gè)及以上者；合并皮膚病者；嚴(yán)重出血或者感染者；肝腎功能損傷者?；颊呋€資料見(jiàn)表1。本文經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法以術(shù)后病理學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均行超聲、CDFI、CT、MRI檢查。(1)CDFI檢查：儀器采用荷蘭飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：CX50)，探頭的頻率設(shè)置為3～12MHz，采取左側(cè)臥位和仰臥位，檢查時(shí)輕輕將陰莖向上牽拉，和恥骨上腹壁貼合，將陰囊充分暴露，將探頭放在陰囊上，對(duì)雙側(cè)的睪丸情況進(jìn)行多切面的掃查，觀察睪丸的血流頻譜以及信號(hào)分布情況，然后再啟動(dòng)CDFI，對(duì)睪丸及其附件的血流情況進(jìn)行檢測(cè)。(2)CT檢查：儀器采用日本東芝16層螺旋CT掃描儀(型號(hào)：Aquilion)，檢查部位同超聲檢查，進(jìn)行常規(guī)的平掃，然后進(jìn)行增強(qiáng)后的動(dòng)靜脈期以及延遲期的掃描，對(duì)比劑的劑量為80mL，注射流率設(shè)置為4mL/s，F(xiàn)OV為512×512，層厚為5mm，層間距為5mm，進(jìn)行矢狀位以及冠狀位的重建。(3)MRI檢查：儀器采用德國(guó)西門(mén)子1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)(型號(hào)：Avanto)，檢查部位同超聲檢查，進(jìn)行T1加權(quán)成像(T1weighted image，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2weighted image，T2WI)等常規(guī)掃描，T1WI的TE為20ms，TR為600ms，T2WI的TE為80ms，TR為4000ms，矩陣為256×256，間距為3mm，層厚為5mm，對(duì)冠狀面、橫斷面以及矢狀面進(jìn)行進(jìn)行掃描。睪丸扭轉(zhuǎn)典型病例見(jiàn)圖1。

圖1A-圖1D 睪丸扭轉(zhuǎn)典型病例(圖1A 睪丸扭轉(zhuǎn)形成扭轉(zhuǎn)結(jié)，短箭頭為左側(cè)卵巢，長(zhǎng)箭頭為扭轉(zhuǎn)結(jié)；圖1B 扭轉(zhuǎn)結(jié)內(nèi)未采集血流信號(hào)，同側(cè)睪丸內(nèi)未采集血流信號(hào)；圖1C 睪丸扭轉(zhuǎn)形成的扭轉(zhuǎn)結(jié)失狀切面；圖1D 左側(cè)睪丸內(nèi)未采集血流信號(hào))

1.3 觀察指標(biāo)以術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)與病理結(jié)果的Kappa一致性、準(zhǔn)確性、敏感度和特異度，Kappa值、準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度越高，則對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值越高，其計(jì)算分別為：準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性＋真陰性)/總例數(shù)，敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性＋假陰性)，特異度＝真陰性/(真陰性＋假陽(yáng)性)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以(n，%)表達(dá)，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表達(dá)，行t檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估CDFI、CT、MRI與病理學(xué)診斷結(jié)果一致性，Kappa值>0.75，表明一致性較好，Kappa值在0.4～0.75時(shí)，表明一致性中等。采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線評(píng)估CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的價(jià)值，曲線下面積(area under curve,AUC)值在0.5～0.7時(shí)，表明評(píng)估準(zhǔn)確性低，AUC值在0.7～0.9時(shí)，表明評(píng)估有一定準(zhǔn)確性，AUC值>0.9時(shí)，表明評(píng)估準(zhǔn)確性較高。采用P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)與病理結(jié)果比較230例疑似睪丸扭轉(zhuǎn)患者經(jīng)術(shù)后病理學(xué)診斷，有185例確診為睪丸扭轉(zhuǎn)。CDFI檢查結(jié)果顯示，真陽(yáng)性164例，假陽(yáng)性14例，假陰性21例，真陰性31例；CT檢查結(jié)果顯示，真陽(yáng)性175例，假陽(yáng)性6例，假陰性10例，真陰性39例；MRI檢查結(jié)果顯示，真陽(yáng)性180例，假陽(yáng)性4例，假陰性5例，真陰性41例，見(jiàn)表2。經(jīng)Kappa分析，CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的Kappa值分別為0.543、0.786、0.877，CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的的一致性較好。CDFI檢查確診的睪丸扭轉(zhuǎn)164例，其中109例陰囊壁、精索、增厚，睪丸輕度腫大，回聲減低，鞘膜腔內(nèi)可見(jiàn)少許的液性區(qū)，87例呈橫位、睪丸上移。77例內(nèi)部回聲均勻，32例內(nèi)部回聲不均勻減輕或回聲均勻。77例患側(cè)睪丸以及附睪丸內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀的血流信號(hào)，相對(duì)對(duì)側(cè)減少，收縮期的峰值流速減低，44例睪丸內(nèi)沒(méi)有血流信號(hào)。CT檢查確診的睪丸扭轉(zhuǎn)175例，其中100例患側(cè)睪丸輕度腫大，75例輕度縮??；175例均位置上抬；睪丸密度不均，75例出血呈高密度，75例呈混雜密度；50例陰囊壁水腫增厚；50例精索增粗；75例少量鞘膜腔積液。MRI檢查確診的180例睪丸扭轉(zhuǎn)，患側(cè)睪丸輕度腫大，信號(hào)欠均勻，位置上抬，患側(cè)血流灌注較檢測(cè)變少，患側(cè)的睪丸血管扭曲、變細(xì)。

表2 CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)與病理結(jié)果比較(n)

2.2 CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的價(jià)值分析ROC曲線分析顯示，CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的AUC分別為0.788、0.906、0.942，CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的的診斷價(jià)值高，見(jiàn)表3、圖2。CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)；CT診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為94.59%(164/185)、86.67%(39/45)、93.04%(214/230)，MRI 的分別為97.30%(180/185)、91.11%(41/45)、96.09%(221/230)，與CDFI的88.65%(164/185)、68.89%(31/45)、84.78%(195/230)比較明顯較高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的AUC比較

表4 CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性比較比較(%)

3 討 論

數(shù)據(jù)資料顯示，睪丸扭轉(zhuǎn)約占睪丸疾病的30%，其發(fā)生率約為1/4000[4]。睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生和發(fā)育異?；蛘呓馄驶斡嘘P(guān)，扭轉(zhuǎn)的最大程度可達(dá)到540°，扭轉(zhuǎn)后會(huì)導(dǎo)致靜脈的回流受到阻礙，使睪丸發(fā)生淤血腫脹，動(dòng)脈血流發(fā)生中斷，最終導(dǎo)致睪丸組織發(fā)生缺血壞死[5]。在發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)6～8h內(nèi)，可采取睪丸復(fù)位術(shù)，當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間超過(guò)12h時(shí)，睪丸組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，會(huì)發(fā)生不可逆的壞死[6]。再加上睪丸扭轉(zhuǎn)的高發(fā)人群是兒童和20～25歲的青年，多數(shù)沒(méi)有生育過(guò)，因此，及早診斷睪丸扭轉(zhuǎn)并給予積極有效的治療，對(duì)于保障患者生育能力具有重要意義。

超聲是常用的陰囊急癥檢查方法，是臨床診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的首選方案，具有價(jià)格低廉、操作方便、快速等特點(diǎn)，可對(duì)雙側(cè)睪丸的形態(tài)、大小、血流灌注以及內(nèi)部回聲等進(jìn)行評(píng)估[7-8]。當(dāng)發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)患側(cè)的睪丸體積增大、血流消失或者明顯減少、內(nèi)部的回聲不均勻、血流信號(hào)增多以及陰囊壁增厚。CDFI又稱之為二維多普勒，將獲取的血流信息經(jīng)過(guò)一系列處理后以彩色顯示，能夠直觀顯示血流，既能夠檢測(cè)臟器本身的血供情況，也能夠顯示異常團(tuán)塊內(nèi)部及其周?chē)难髑闆r[9-10]。睪丸扭轉(zhuǎn)>360°的CDFI表現(xiàn)為睪丸有不同程度的腫大，呈現(xiàn)低回聲且分布不均勻，部分睪丸的周?chē)€顯示血塊，呈現(xiàn)為高回聲且不均勻，但CDFI不能夠探及及到睪丸的實(shí)質(zhì)血流信號(hào)。睪丸扭轉(zhuǎn)<360°的CDFI表現(xiàn)為睪丸大小未出現(xiàn)明顯異常，且內(nèi)部回聲也沒(méi)有出現(xiàn)明顯異常，CDFI能夠探及到患側(cè)的血流信號(hào)，但是血流信號(hào)和健側(cè)睪丸相比較少。早期睪丸扭轉(zhuǎn)患者的靜脈回流受到阻礙，但仍然存在動(dòng)脈血流，只有隨著血腫的加重，睪丸的血流信號(hào)才會(huì)逐漸減少，因此早期睪丸扭轉(zhuǎn)可能會(huì)表現(xiàn)出睪丸血流信號(hào)呈現(xiàn)正常，導(dǎo)致誤診。

CT診斷睪丸扭轉(zhuǎn)會(huì)因病理變化而有不同表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生精索扭轉(zhuǎn)時(shí)，睪丸的位置會(huì)上移，精索內(nèi)睪丸的動(dòng)脈血流會(huì)受到阻斷，靜脈的回流也會(huì)受到阻礙，導(dǎo)致靜脈發(fā)生淤血，致使睪丸組織發(fā)生缺氧缺血，使得睪丸發(fā)生壞死，睪丸內(nèi)的血管發(fā)生破裂，呈現(xiàn)為彌漫性出血[11]。CT增強(qiáng)后能夠更好顯示雙側(cè)的睪丸形態(tài)和血管，以及睪丸的血供、附件，并且進(jìn)行雙側(cè)睪丸的對(duì)比，呈現(xiàn)患側(cè)睪丸體積增大，血管扭曲、變細(xì)，以及血供減少[12]。MRI常規(guī)采取T1WI、T2WI序列，對(duì)冠狀面、橫斷面以及矢狀面等方位進(jìn)行掃描，以觀察病變的部位、形態(tài)、大小、信號(hào)情況及其與周?chē)年P(guān)系[13]。早期睪丸扭轉(zhuǎn)的MRI表現(xiàn)為患側(cè)睪丸位置上抬、輕度腫大、信號(hào)欠均勻，以及患側(cè)睪丸的血流關(guān)注和檢測(cè)的相比較較少。MRI的軟組織分辨力極高，能夠從任意方位，并且可多參數(shù)成像，能夠清晰顯示病變部位和周?chē)M織的關(guān)系、器官的血流灌注情況，且定位準(zhǔn)確，能夠全面直觀的觀察組織病變[14]。

本文經(jīng)Kappa分析，CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的Kappa值分別為0.543、0.786、0.877，說(shuō)明與CDFI檢查比較，CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的與病理診斷結(jié)果一致性較好。本文經(jīng)ROC曲線分析顯示，CDFI、CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的AUC分別為0.788、0.906、0.942，CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感度(94.59%、97.30%vs88.65%)、特異度(86.67%、91.11%vs68.89%)、準(zhǔn)確率(93.04%、96.09%vs84.78%)明顯高于CDFI，說(shuō)明與CDFI檢查比較，CT、MRI對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值更高。分析原因在于，CT檢查通過(guò)容積重建、多平面重組等后期圖像處理功能，能夠清晰顯示病灶和周?chē)Y(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，反映血流情況，其分辨率與超聲相比更高，且后期圖像處理功能更為強(qiáng)大[15]。MRI檢查和超聲相比具有更好的軟組織分辨率，能夠更好顯示睪丸內(nèi)部結(jié)構(gòu)，且對(duì)于為小病灶也能夠檢測(cè)出來(lái)，因此診斷準(zhǔn)確性更高[16]。

綜上所述，與CDFI檢查比較，CT、MRI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的與病理診斷結(jié)果一致性較好，診斷價(jià)值更高，在臨床中需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的檢查方法。