陳曉，何慧婭，吳建妙，丁美平

(1.浙江省武義縣第一人民醫(yī)院超聲科,武義 321200;2.浙江省武義縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,武義 321200)

正常情況下,受精卵在女性的子宮體腔著床、發(fā)育,而異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是指受精卵在女性的子宮體腔以外著床、發(fā)育。異位妊娠是臨床上常見的急腹癥,早期的異位妊娠缺乏典型的癥狀及體征,與其他急腹癥有相似之處,容易被漏診或誤診[1-2]。超聲檢查能夠?yàn)楫愇蝗焉锏脑\斷和治療提供重要依據(jù)。與傳統(tǒng)的腹部超聲檢查相比,經(jīng)陰道超聲檢查操作簡(jiǎn)便、受腸腔氣體和脂肪層影響較小且準(zhǔn)確率較高,已經(jīng)在基層醫(yī)院廣泛開展[3-4]。

目前,大多數(shù)研究主要關(guān)注腹部超聲和經(jīng)陰道超聲檢查用于異位妊娠診療的優(yōu)劣[5-7],而關(guān)于基層醫(yī)院經(jīng)陰道超聲初次檢查異位妊娠準(zhǔn)確率及影響因素的研究較少。明確基層醫(yī)院經(jīng)陰道超聲初次檢查異位妊娠的準(zhǔn)確率及影響因素,可以為盡早實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施提高異位妊娠的早期診斷準(zhǔn)確率提供依據(jù)。本研究選取經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為異位妊娠的247例患者為研究對(duì)象,對(duì)其初次陰道超聲檢查資料進(jìn)行回顧性分析,探討基層醫(yī)院經(jīng)陰道超聲初次檢查異位妊娠的準(zhǔn)確率及可能影響因素。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象:選取2020年7月至2023年6月在浙江省武義縣第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為異位妊娠的患者為研究對(duì)象,回顧性分析患者的初次陰道超聲檢查資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前初次行陰道超聲或陰道聯(lián)合腹部超聲檢查;(2)年齡18～45歲;(3)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為異位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、腦、肺、肝及腎等器官器質(zhì)性病變;(2)體質(zhì)量指數(shù)≥30.0 kg/m2;(3)初次陰道超聲檢查資料不全;(4)合并生殖系統(tǒng)畸形;(5)未配合完成治療而自行出院的患者。符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的共247例患者,其中僅陰道超聲檢查的患者有76例,陰道聯(lián)合腹部超聲檢查的患者有171例,研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

2.經(jīng)陰道超聲檢查:患者排空膀胱,取膀胱截石位仰臥于檢查床,臀部墊高,使用美國(guó)通用電氣公司(GE)生產(chǎn)的E9型超聲儀進(jìn)行超聲檢查。采用專用的一次性檢查避孕套覆蓋在陰道超聲探頭(超聲探頭和避孕套之間涂有超聲耦合劑,探頭頻率為6.5～10.0 MHZ)外面,將陰道超聲探頭緩慢置入陰道穹窿,移動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)超聲探頭進(jìn)行多個(gè)方向的掃查,重點(diǎn)觀察子宮、附件及盆腔的形態(tài)、包塊及妊娠囊,再使用彩色多普勒血流成像觀察包塊及妊娠囊周邊及內(nèi)部血流情況。

3.漏診及誤診確認(rèn):追蹤所有患者的術(shù)中病理情況和經(jīng)陰道超聲初次檢查結(jié)果,如經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為異位妊娠但陰道超聲初次檢查結(jié)果未顯示為異位妊娠,即將其作為漏診或誤診患者。

4.漏診及誤診因素分析:統(tǒng)計(jì)患者經(jīng)陰道超聲初次檢查的漏診和誤診情況,參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]和基層醫(yī)院經(jīng)陰道超聲初次檢查異位妊娠患者的實(shí)際情況,對(duì)可能導(dǎo)致患者發(fā)生漏診和誤診的相關(guān)因素如年齡、生育次數(shù)、是否合并剖宮產(chǎn)或其他盆腔手術(shù)史、超聲醫(yī)師年資、超聲檢查方式、停經(jīng)時(shí)間、是否已進(jìn)行血液人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查、有無(wú)異位妊娠臨床表現(xiàn)、是否合并盆腔炎癥史、異位妊娠是否破裂及超聲圖像表現(xiàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)均由雙人錄入Excel表格,采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)或率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,采用多因素二元Logistic回歸方程(條件后退法構(gòu)建)進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩查。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.基層醫(yī)院異位妊娠經(jīng)陰道超聲初次檢查情況:納入本研究的247例異位妊娠患者,年齡19～44歲,平均(31.02±12.97)歲,體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2,平均(22.19±4.13)kg/m2,經(jīng)陰道超聲初次檢查的漏診和誤診患者數(shù)有49例,經(jīng)陰道超聲初次檢查的異位妊娠漏診和誤診率達(dá)19.84%。

2.異位妊娠經(jīng)陰道超聲初次檢查漏診和誤診的單因素分析:在剖宮產(chǎn)或其他盆腔手術(shù)史、超聲醫(yī)師年資、停經(jīng)時(shí)間、已進(jìn)行血液β-HCG檢查、臨床表現(xiàn)、合并盆腔炎癥史及超聲圖像表現(xiàn)等方面組間異位妊娠經(jīng)陰道超聲初次檢查的漏診和誤診率有顯著差異(P<0.05),而在年齡、生育次數(shù)、超聲檢查方式及異位妊娠破裂等方面組間的異位妊娠經(jīng)陰道超聲初次檢查的漏診和誤診率無(wú)顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同因素異位妊娠經(jīng)陰道超聲初次檢查的漏診和誤診率比較[n(%)]

3.影響基層醫(yī)院異位妊娠經(jīng)陰道超聲初次檢查漏診和誤診的多因素Logistic分析:將基層醫(yī)院異位妊娠經(jīng)陰道超聲初次檢查漏診和誤診作為因變量,將剖宮產(chǎn)或其他盆腔手術(shù)史、超聲醫(yī)師年資、停經(jīng)時(shí)間、已進(jìn)行血液β-HCG檢查、臨床表現(xiàn)、合并盆腔炎癥史及超聲圖像表現(xiàn)等單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,帶入多因素Logistic回歸分析方程(剔除標(biāo)準(zhǔn)為P>0.05),結(jié)果提示:合并剖宮產(chǎn)或其他盆腔手術(shù)史、停經(jīng)時(shí)間<37 天、合并盆腔炎癥史及超聲圖像表現(xiàn)未見明顯孕囊是導(dǎo)致基層醫(yī)院異位妊娠經(jīng)陰道超聲初次檢查漏診和誤診發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),而超聲醫(yī)師副高及以上職稱及已進(jìn)行血液β-HCG檢查是避免漏診和誤診發(fā)生的保護(hù)性因素(OR<1,P<0.05)(表2)。

表2 影響基層醫(yī)院異位妊娠經(jīng)陰道超聲初次檢查漏診和誤診的多因素Logistic分析

三、討論

近年來(lái),伴隨著剖宮產(chǎn)率的增加以及輔助生殖技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,異位妊娠的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)[10-13]。目前,手術(shù)的術(shù)中病理結(jié)果仍是確診異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn),而超聲檢查由于具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、方便快捷的特點(diǎn),能夠?yàn)榕枨徊∽兊奈恢?、大小、邊界及形態(tài)做出較為詳細(xì)的診斷,因此在臨床上廣泛應(yīng)用于異位妊娠的早期診斷[5,8]。

盡早地發(fā)現(xiàn)和診斷異位妊娠,及時(shí)地采取干預(yù)與治療措施,對(duì)于防止大出血的發(fā)生及保證患者的生命安全,都有著十分積極的意義。雖然,經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)近年來(lái)在臨床上獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但臨床上經(jīng)陰道超聲初次檢查異位妊娠的漏診和誤診現(xiàn)象仍屢見不鮮,有時(shí)甚至延誤了對(duì)異位妊娠患者的早期干預(yù)和治療[14-15]。因此,對(duì)于臨床醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō),如何降低異位妊娠的漏診和誤診率是一個(gè)亟需解決的重要課題。

目前,不同的研究者關(guān)于經(jīng)陰道超聲檢查異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率存在一定差異。馮征等[2]將陰道超聲檢查用于異位妊娠的診斷,漏診和誤診率為7.46%;曹穎等[8]對(duì)于行陰道超聲檢查的異位妊娠患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)其漏診和誤診率達(dá)22.58%;譚玉清等[4]將陰道超聲檢查應(yīng)用于異位妊娠患者的術(shù)前早期診斷,發(fā)現(xiàn)其漏診和誤診率達(dá)19.95%。本研究247例異位妊娠患者中,經(jīng)陰道超聲初次檢查的漏診和誤診率為19.84%,高于馮征等[2]的相關(guān)研究,而與譚玉清等[4,8]的結(jié)果類似,可能與醫(yī)院級(jí)別差異有關(guān),也可能與選取的研究對(duì)象情況的差異有關(guān)。

本研究通過(guò)單因素及多因素Logistic回歸分析,篩選出導(dǎo)致基層醫(yī)院經(jīng)陰道超聲初次檢查異位妊娠漏診和誤診的危險(xiǎn)因素有合并剖宮產(chǎn)或其他盆腔手術(shù)史、停經(jīng)時(shí)間<37 d、合并盆腔炎癥史及超聲圖像表現(xiàn)未見明顯孕囊,而超聲醫(yī)師副高及以上職稱和已進(jìn)行血液β-HCG檢查是避免漏診發(fā)生的保護(hù)性因素。

罹患盆腔炎癥的患者,其盆腔的超聲圖像復(fù)雜多樣。合并剖宮產(chǎn)或其他盆腔手術(shù)史不僅容易造成盆腔組織粘連,還會(huì)破壞機(jī)體自身的防御功能而引發(fā)盆腔炎。較短的停經(jīng)時(shí)間及超聲圖像表現(xiàn)未見明顯孕囊的患者超聲圖像多不典型,容易造成超聲檢查漏診和誤診的發(fā)生。血液β-HCG的水平與異位妊娠的發(fā)生關(guān)系密切,異位妊娠女性的β-HCG的水平低于正常妊娠女性。已有研究提示血液β-HCG的水平聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查有助于提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確率[8-9]。相對(duì)于初級(jí)及中級(jí)職稱,副高及以上職稱超聲檢查醫(yī)師具有更為豐富的經(jīng)陰道超聲檢查理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),有利于降低漏診和誤診率。

雖然,初次經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)診斷早期異位妊娠很重要,但是還需要考慮患者的停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG水平及48小時(shí)倍增情況、胚胎種植的位置及發(fā)育狀況等。如果患者的停經(jīng)時(shí)間短,血β-HCG水平<1 800～2 000 U/L,經(jīng)陰道超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)宮腔妊娠囊或卵黃囊或其他異常影像學(xué)表現(xiàn),且沒(méi)有腹痛及陰道流血等癥狀,可以等待5～7 d后再次行陰道超聲檢查;如果患者的血β-HCG水平>2 000 U/L,經(jīng)陰道超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)妊娠囊或盆腔可疑包塊或積液,還需要結(jié)合經(jīng)腹部超聲或其他影像學(xué)檢查,以排除腹腔妊娠及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,避免漏診和誤診。

綜上所述,基層醫(yī)院經(jīng)陰道超聲初次檢查異位妊娠的漏診和誤診情況不容樂(lè)觀,其與剖宮產(chǎn)或其他盆腔手術(shù)史、超聲醫(yī)師年資、停經(jīng)時(shí)間、血液β-HCG檢查、盆腔炎癥史及超聲圖像表現(xiàn)等關(guān)系密切,應(yīng)引起關(guān)注。本研究也存在著一定局限性,樣本量較小且為單中心回顧性研究。未來(lái)需進(jìn)行更大樣本量及更多基層醫(yī)院參與的研究來(lái)進(jìn)一步明確基層醫(yī)院經(jīng)陰道超聲初次檢查異位妊娠的準(zhǔn)確率及影響因素。