崔慧英,白慧,鄧歡歡,韓健,郝習(xí)君

(華北理工大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 ,河北 唐山 063210)

第七次全國(guó)人口普查[1]顯示,我國(guó)失能老人已達(dá)4200多萬(wàn),預(yù)測(cè)到2050年,失能老人將達(dá)到5224萬(wàn)。失能老年人的身體健康狀況較差,慢性病患病率高,嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量,也給家庭、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)帶來(lái)挑戰(zhàn)[2]。受我國(guó)傳統(tǒng)家庭觀念的影響,約86.48%的照護(hù)工作由失能老人家庭成員完成[3]。照護(hù)者除了要提供老人日常生活照料、協(xié)助醫(yī)療護(hù)理外,還要給予心理慰藉等;且由于失能老人的疾病特點(diǎn),照護(hù)者在實(shí)際照護(hù)過(guò)程中存在照護(hù)技能缺失、不足等問(wèn)題[4-6],導(dǎo)致失能老人的健康狀況進(jìn)一步受損,誘發(fā)跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱等其他問(wèn)題[7]。因此,有必要全面了解失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷情況并分析影響路徑,為制訂有效易行的應(yīng)對(duì)措施提供實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年9-12月,采用便利抽樣法選取唐山市5所三級(jí)綜合醫(yī)院住院治療的失能老人及主要家庭照護(hù)者為研究對(duì)象。失能老人納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)依據(jù)老年人能力評(píng)估規(guī)范國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)回顧性評(píng)估住院前為失能者;(3)住院前居家被照護(hù)時(shí)間≥3個(gè)月;(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)配偶或子女照護(hù)者;(2)身體原因無(wú)法配合者;(3)嚴(yán)重聽力、言語(yǔ)、理解障礙者。

主要家庭照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)失能老人的配偶或子女;(3)住院前照護(hù)總時(shí)間≥1個(gè)月(若照護(hù)者>1名時(shí),選每天照護(hù)時(shí)間最長(zhǎng)者);(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重聽力、言語(yǔ)、理解障礙者。

根據(jù)Kendall多因素研究樣本量估算法[8],本次調(diào)查問(wèn)卷的分析變量共16個(gè),取變量的10～20倍為所需樣本量,考慮20%無(wú)效率,計(jì)算樣本量至少192例,本研究共納入失能老人及其家庭照護(hù)者370對(duì)。本研究已通過(guò)華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(2022094)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計(jì),分為失能老人和照護(hù)者兩個(gè)部分:前者包括年齡、性別、失能程度(采用《老年人能力評(píng)估規(guī)范》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)測(cè))、失能時(shí)長(zhǎng)、婚姻、居住、經(jīng)濟(jì)狀況等;后者包括照護(hù)者類型、性別、年齡、照護(hù)總時(shí)長(zhǎng)、接受照護(hù)技能培訓(xùn)次數(shù)等。

1.2.1.2 失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷評(píng)測(cè)量表 由課題組嚴(yán)格遵循量表編制流程,即文獻(xiàn)回顧法→2輪德爾菲專家函詢→小樣本預(yù)調(diào)查→正式調(diào)查→信效度檢驗(yàn)等過(guò)程最終制成。本量表包括日常生活照護(hù)(27個(gè)條目涉及8個(gè)技能項(xiàng)目)、安全照護(hù)(19個(gè)條目涉及3個(gè)技能項(xiàng)目)、簡(jiǎn)單疾病照護(hù)(36個(gè)條目涉及7個(gè)技能項(xiàng)目)、康復(fù)照護(hù)(22個(gè)條目涉及7個(gè)技能項(xiàng)目)4個(gè)方面。該量表是他評(píng)量表,由醫(yī)護(hù)專業(yè)背景或經(jīng)專門培訓(xùn)者對(duì)失能老人的家庭照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)技能情況測(cè)評(píng)。

采用一問(wèn)一答的形式,由評(píng)測(cè)者根據(jù)問(wèn)題條目進(jìn)行提問(wèn),照護(hù)者進(jìn)行回答或演示,評(píng)測(cè)者需根據(jù)該回答或演示結(jié)合參考答案按各點(diǎn)分值進(jìn)行打分。在對(duì)每一項(xiàng)技能進(jìn)行評(píng)測(cè)時(shí),都需依據(jù)老人照護(hù)需求,詢問(wèn)照護(hù)者是否為失能老人提供該項(xiàng)技能操作,如“您協(xié)助老人更衣嗎?”,若照護(hù)者給予老人本項(xiàng)操作,則為“是”,依次按照該技能項(xiàng)目下設(shè)的問(wèn)題條目進(jìn)行提問(wèn);若照護(hù)者不給予老人本項(xiàng)操作,則為“否”,跳過(guò)本項(xiàng)進(jìn)行下一項(xiàng)照護(hù)技能評(píng)測(cè)。

由于失能老人個(gè)體照護(hù)需求不同,照護(hù)者所提供的照護(hù)項(xiàng)目也不同,故每個(gè)技能項(xiàng)目得分為各技能項(xiàng)目下設(shè)的問(wèn)題條目得分之和,量表總分通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處理,換算為百分制,即標(biāo)準(zhǔn)分=個(gè)人得分率×100%,具體為:(個(gè)人提供照護(hù)技能實(shí)際得分/個(gè)人提供照護(hù)技能設(shè)定得分)×100%。分?jǐn)?shù)越低表明照護(hù)者照護(hù)技能缺陷越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.883,平均內(nèi)容效度為0.998,信效度良好。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制 調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員,明確問(wèn)卷填寫方法、條目?jī)?nèi)容、質(zhì)量控制等,征得護(hù)理部和科室同意后,由調(diào)查員對(duì)病房符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。為了控制問(wèn)卷質(zhì)量,采用調(diào)查者逐條詢問(wèn)、研究對(duì)象回答的方式進(jìn)行。數(shù)據(jù)當(dāng)天收集、當(dāng)天整理,由2名研究生共同完成核對(duì)與錄入。本研究共發(fā)放問(wèn)卷400份,回收有效問(wèn)卷370份,有效回收率為92.50%。

2 結(jié)果

2.1 失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷狀況 共納入370對(duì)失能老人及其家庭照護(hù)者,在370名家庭照護(hù)者中,配偶照護(hù)者44名(11.89%)、子女照護(hù)者326名(88.11%);男性照護(hù)者170名(45.95%)、女性200名(54.05%);照護(hù)者的照護(hù)技能得分為(50.55±17.15)分,以量表總分的一半為參考依據(jù),照護(hù)技能缺陷處于中等水平。

2.2 影響家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷的單因素分析 不同年齡、居住地、文化程度、月收入、失能時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的失能老人,其照護(hù)者照護(hù)技能缺陷的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);不同類型、性別、文化程度、月收入、照護(hù)總時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)社會(huì)協(xié)助、對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法、接受照護(hù)技能培訓(xùn)次數(shù)的照護(hù)者,其照護(hù)技能缺陷評(píng)分的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P<0.05),見表1。

表1 影響家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷的單因素分析(N=370,分,

2.3 影響家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷的多因素分析 以照護(hù)技能得分為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,照護(hù)者性別、文化程度、照護(hù)總時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)社會(huì)協(xié)助、對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法、接受照護(hù)技能培訓(xùn)次數(shù)以及失能老人有無(wú)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷的主要影響因素(均P<0.05),可解釋照護(hù)者照護(hù)技能缺陷38.5%的變異量,見表2。

表2 影響失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷的多因素分析(n=370)

2.4 失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷影響因素的路徑分析 根據(jù)社會(huì)支持系統(tǒng)理論[10]建立路徑分析模型見圖1,分析結(jié)果顯示:卡方自由度比值(χ2/df)=2.299,P<0.001;模型擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness-of-fit index,GFI)0.984,修正擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)0.947,規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index,NFI) 0.952,增值擬合指數(shù)(incremental fit indexes,IFI) 0.972,塔克-劉易斯指數(shù)(Tucker-Lewis index,TLI) 0.972,比較擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI) 0.971,均>0.9;近似均方根誤差(root mean square error of approximation,RMSEA)為0.059,表明模型擬合良好。各自變量對(duì)照護(hù)技能缺陷的效應(yīng)分解見表3。路徑分析提示,照護(hù)者接受照護(hù)技能培訓(xùn)次數(shù)、對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法、失能老人有無(wú)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)照護(hù)技能有直接效應(yīng),照護(hù)者的性別、文化程度、照護(hù)總時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)社會(huì)協(xié)助對(duì)照護(hù)技能既有直接效應(yīng)又有間接效應(yīng)。

圖1 失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷影響因素的路徑分析

表3 照護(hù)技能缺陷影響因素的效應(yīng)分解

3 討論

3.1 失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷狀況 本調(diào)查顯示,失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能得分為(50.55±17.15)分,處于中等水平,與靳修等[11]研究結(jié)果相似,低于李明[12]研究的濟(jì)南市城區(qū)失能老人家庭照護(hù)者勝任力,提示失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能存在一定的缺陷。可能的原因:(1)本研究采用的失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷評(píng)測(cè)量表是他評(píng)量表,是從第三者的角度專業(yè)評(píng)價(jià)照護(hù)者照護(hù)技能的狀況,該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更具規(guī)范性和專業(yè)性,與以往學(xué)者[12]研究報(bào)道中的自評(píng)量表結(jié)果存在一定差異。(2)本研究中大多家庭照護(hù)者未接受專業(yè)機(jī)構(gòu)或單位統(tǒng)一組織的規(guī)范化培訓(xùn),其照護(hù)技能較為零散、不系統(tǒng)。

3.2 失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷的影響因素分析 本調(diào)查顯示,照護(hù)者的性別、文化程度、總照護(hù)時(shí)長(zhǎng)、對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法、有無(wú)社會(huì)協(xié)助、接受照護(hù)技能培訓(xùn)次數(shù)以及失能老人有無(wú)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是照護(hù)者照護(hù)技能的影響因素。(1)性別:女性照護(hù)者的照護(hù)技能得分高于男性,與閆萍[13]報(bào)道結(jié)果一致。可能是女性照護(hù)者更善于與其他照護(hù)者交流,便于學(xué)習(xí)專業(yè)照護(hù)技能,從而為失能老人提供更精細(xì)的照護(hù)。(2)文化程度:照護(hù)者文化程度越高,照護(hù)技能得分越高,與焦娜娜等[14]研究一致。可能因?yàn)槲幕潭雀哒呔哂懈玫膶W(xué)習(xí)和接受能力,能更好利用數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)專業(yè)的照護(hù)技能,提升照護(hù)技能水平。(3)照護(hù)時(shí)間:照護(hù)時(shí)間越長(zhǎng),照護(hù)者的照護(hù)技能得分越高。主要原因是隨著照護(hù)者照護(hù)時(shí)間的延長(zhǎng),照護(hù)者會(huì)逐漸積累更多的照護(hù)經(jīng)驗(yàn),增加與他人尤其是醫(yī)護(hù)人員交流的機(jī)會(huì),并提升照護(hù)技能,也可能會(huì)有更多的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)機(jī)會(huì)。(4)對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法:認(rèn)為應(yīng)由政府承擔(dān)失能老人照護(hù)責(zé)任的照護(hù)者,其照護(hù)技能評(píng)分低?？赡艿脑?基于上述想法,照護(hù)者照護(hù)的積極性不夠,他們更希望政府幫助承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任和義務(wù),從而減輕自身照護(hù)負(fù)擔(dān)[15]。這提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院就醫(yī)、社區(qū)延續(xù)護(hù)理的失能老人照護(hù)者應(yīng)提供更多的照護(hù)技能指導(dǎo)、心理支持、照護(hù)責(zé)任教育等內(nèi)容,以提升失能老人家庭的彈性功能[16]以及家庭成員對(duì)失能老人的照護(hù)能力。(5)社會(huì)支持及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn):無(wú)社會(huì)協(xié)助和老人無(wú)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的照護(hù)者技能得分較低,與竇英博[17]報(bào)道一致。可能因?yàn)殚L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配備的專業(yè)醫(yī)護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)協(xié)助照護(hù)的形式滿足失能老人照護(hù)需求的同時(shí),還為家庭照護(hù)者提供了學(xué)習(xí)照護(hù)技能的途徑和喘息時(shí)間,從而彌補(bǔ)照護(hù)技能的不足。這提示醫(yī)務(wù)工作者、社會(huì)工作者甚至高校相關(guān)專業(yè)學(xué)生,應(yīng)積極借助信息科技手段,以公益活動(dòng)或社會(huì)實(shí)踐為契機(jī),開展“互聯(lián)網(wǎng)+居家照護(hù)幫扶”,給予需要協(xié)助的失能老人家庭以服務(wù)和支持。(6)接受照護(hù)技能培訓(xùn):接受照護(hù)技能培訓(xùn)次數(shù)越少的照護(hù)者,其照護(hù)技能得分越低,與郭雪[18]研究結(jié)果一致。說(shuō)明專業(yè)的照護(hù)技能培訓(xùn),改變了照護(hù)者零散且不系統(tǒng)的照護(hù)技能的狀況,照護(hù)者從失能老人照護(hù)需求入手學(xué)習(xí)了更規(guī)范的照護(hù)技能。因此,建議醫(yī)院做好延續(xù)性護(hù)理,以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為責(zé)任主體,建立以社區(qū)為依托的規(guī)范化照護(hù)技能培訓(xùn)機(jī)制,做到規(guī)范評(píng)估,定期組織,有針對(duì)性的培訓(xùn),使醫(yī)院、社區(qū)和家庭有機(jī)結(jié)合,共同助力失能老人健康的維護(hù)。

3.3 家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷的影響路徑分析 照護(hù)總時(shí)長(zhǎng)可以直接或通過(guò)接受技能培訓(xùn)次數(shù)、社會(huì)協(xié)助、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法等5條路徑作用于照護(hù)技能;文化程度可以直接或通過(guò)接受技能培訓(xùn)次數(shù)、對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法間接影響照護(hù)技能;社會(huì)協(xié)助可以通過(guò)直接路徑,或通過(guò)接受技能培訓(xùn)次數(shù)、失能老人有無(wú)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、照護(hù)者對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法等3條間接路徑影響照護(hù)技能;性別可以直接或通過(guò)對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法間接作用于照護(hù)技能。自上述路徑看出,照護(hù)者接受技能培訓(xùn)次數(shù)、失能老人有無(wú)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、照護(hù)者對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法,為其他因素影響照護(hù)者照護(hù)技能水平的中介變量,同時(shí)三者也是影響照護(hù)者照護(hù)技能水平的直接路徑。因此對(duì)上述路徑中的重要可干預(yù)因素做為切入點(diǎn),制訂如下對(duì)策:(1)由于接受照護(hù)技能培訓(xùn)次數(shù)對(duì)照護(hù)技能的影響占主導(dǎo)地位,其總效應(yīng)值為0.413。因此,在數(shù)字化轉(zhuǎn)型的醫(yī)療背景下,建議基層醫(yī)療單位組建照護(hù)者交流群,以擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍與功能,建立線上、線下相結(jié)合的多元化技能培訓(xùn)體系,加大培訓(xùn)力度,綜合提升家庭照護(hù)者照護(hù)技能水平。(2)因?yàn)殚L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)照護(hù)技能的直接影響占次要地位,總效應(yīng)值為-0.131。故建議完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)制度,并指導(dǎo)醫(yī)院做到醫(yī)企聯(lián)合,為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)入戶服務(wù)人員做定期技能培訓(xùn),進(jìn)而提升失能老人的生活質(zhì)量。(3)由于對(duì)照護(hù)責(zé)任的看法對(duì)照護(hù)技能直接影響的效應(yīng)值為0.110。因而提示醫(yī)護(hù)人員提供照護(hù)技能培訓(xùn)的同時(shí),要重視聯(lián)合村(居)委會(huì)等宣傳孝老傳統(tǒng)美德,促進(jìn)家庭成員對(duì)失能老人照護(hù)重要性的認(rèn)識(shí),提高家庭責(zé)任感,維系代際照護(hù)關(guān)系,提升照護(hù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能存在中等程度缺陷,分別從照護(hù)者性別、參與照護(hù)情況、社會(huì)支持以及接受照護(hù)技能培訓(xùn)等方面,直接或間接影響照護(hù)技能。然而本研究選取醫(yī)院失能老人及其照護(hù)者居家照護(hù)時(shí)段的回憶性調(diào)查,難免存在偏倚和誤差。故后期將擴(kuò)大入戶隨訪,全面了解和分析失能老人家庭照護(hù)者照護(hù)技能缺陷狀況,為照護(hù)者技能提升、維護(hù)失能老人健康提供針對(duì)性指導(dǎo)。