陳旭升 楊永濤

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，北京 100016

由于現(xiàn)代社會(huì)人們的生活方式及外在環(huán)境因素的改變，其罹患糖尿病的幾率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也逐年增加，使得糖尿病成為全球健康的主要問(wèn)題之一[1]。糖尿病患者下肢由于長(zhǎng)期受高糖侵害，存在不同程度血管及神經(jīng)病變。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后帶植入物的情況下傷口往往出現(xiàn)愈合困難，進(jìn)而導(dǎo)致潰瘍經(jīng)久不愈，又因體內(nèi)高糖環(huán)境導(dǎo)致傷口部位極易感染、且不易恢復(fù)[2-4]，其治療成為臨床棘手問(wèn)題。目前對(duì)于糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折植入鋼板后創(chuàng)面不愈合的情況，傳統(tǒng)采用二次手術(shù)拆除植入物鋼板后再行清創(chuàng)負(fù)壓引流的方式，這樣常使患者面臨二次手術(shù)、麻醉及加重感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此急需一種新的非手術(shù)處理方式，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合和加速術(shù)后傷口愈合。近年來(lái)，富血小板血漿凝膠（platelet-rich gel，PRG）開始被用于治療難愈性創(chuàng)面，展現(xiàn)出了良好的抗感染和促進(jìn)愈合作用。PRG是由富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）經(jīng)凝血酶和鈣劑激活后制備而成，常被應(yīng)用于手術(shù)和（或）糖尿病皮膚損傷患者的創(chuàng)面修復(fù)治療[4]，我們嘗試對(duì)合并糖尿病帶鋼板植入物外露的難愈性創(chuàng)面（因植入物表面光滑無(wú)附著，組織修復(fù)難度極大）患者，在傳統(tǒng)“清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流”術(shù)治療效果不佳的情況下，對(duì)患者創(chuàng)面應(yīng)用PRP凝膠進(jìn)行局部修復(fù)，觀察這類創(chuàng)面愈合情況，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

本院骨科2020年8月—2023年1月住院糖尿病行踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后難愈性植入物外露創(chuàng)面患者，通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）踝關(guān)節(jié)骨折伴Ⅱ型糖尿病，2）鋼板植入術(shù)后出現(xiàn)難愈性創(chuàng)面并經(jīng)連續(xù)4周“清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流”術(shù)后效果不明顯或惡化者，3）身體基礎(chǔ)狀況符合機(jī)采PRP要求。4）18歲＜年齡＜80歲、非妊娠期或哺乳期患者，5）未患有血液系統(tǒng)疾病，6）一周內(nèi)未服用抗凝藥物；以及排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者心功能不全，2）患者血小板計(jì)數(shù)＜100×109，3）患者血紅蛋白＜90 g/L以及紅細(xì)胞壓積不高于50%，4）患者停用抗血小板藥物一周后血小板功能仍未恢復(fù)一共選取5例患者經(jīng)知情同意后采用PRP凝膠治療，患者詳細(xì)資料見表1。

表1 5例患者資料

2 儀器與方法

2.1 儀器與耗材

血細(xì)胞分離機(jī)（南格爾生物，型號(hào)：XCF-3000）及其一次性使用單采血液成分分離器（南格爾生物、P-2000 IU，批號(hào)2000424）；熱合機(jī)（蘭泰納德泰，型號(hào)：LTNRH-610）；-80℃低溫冰箱（中科都菱，型號(hào)：MDF-86V338）；溶漿儀（Baso，型號(hào)：BSJD-T-01）；凝血酶凍干粉（500 IU/支，批號(hào)：025190803、025210902、025220401，長(zhǎng)春雷允上藥業(yè)）；葡萄糖酸鈣（10 mL∶1 g，批號(hào)：19110513、20050524，雙鶴藥業(yè)）。

2.2 治療方法

5名患者經(jīng)連續(xù)4周使用常規(guī)“清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流” 術(shù)治療效果不佳后，經(jīng)停用抗血小板藥物5～7 d后通過(guò)血液分離機(jī)提取5袋自體PRP[（52.3±3.1）mL/人，（10.46±0.62）mL/袋]，通過(guò)熱合機(jī)熱合后，于-80℃低溫冰箱保存，每周取1袋通過(guò)溶漿儀融化后，抽取5 mL葡萄糖酸鈣注入500 IU凝血酶凍干粉，混勻后抽取1.0 mL使用同一注射器抽取PRP懸液5 mL混勻，視創(chuàng)面情況制備不同凝固度的PRP凝膠[5]，每隔7 d清理上周殘余PRP凝膠后將新制備凝膠均勻附著于消毒后的創(chuàng)面上并完全覆蓋，用紗布固定；及時(shí)觀察創(chuàng)面愈合率（通過(guò)創(chuàng)面愈合率計(jì)算公式：（原創(chuàng)面面積-現(xiàn)創(chuàng)面面積）/原創(chuàng)面面積）×100%，計(jì)算創(chuàng)面愈合率），當(dāng)PRP凝膠治療創(chuàng)面愈合率超過(guò)80%后暫停PRP凝膠覆蓋治療，改用常規(guī)換藥。

結(jié) 果

1 PRP凝膠治療糖尿病患者難愈性植入物外露創(chuàng)面效果

5名患者在第1次使用PRP凝膠覆蓋1周后，傷口周邊均有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)；第2次治療后，5例患者平均創(chuàng)面愈合率50.3%，4次治療后2例患者100%愈合，3例患者平均愈合率85.2%，并在接下來(lái)的兩周內(nèi)通過(guò)2次常規(guī)換藥后3例患者創(chuàng)面全部100%愈合，具體結(jié)果詳見表2。

表2 5例患者采用PRP凝膠治療難愈性植入物外露創(chuàng)面愈合率

2 典型病例

患者，女性，75歲，既往有高血壓病史30年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病史15年、高脂血癥病史15年、Ⅱ型糖尿病。2020年6月因右踝關(guān)節(jié)骨折于我院骨科行手術(shù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周恢復(fù)良好順利出院。出院后未規(guī)律換藥，患者右踝內(nèi)外側(cè)傷口出現(xiàn)開裂及滲液，深度累及深層組織和內(nèi)固定裝置，無(wú)明顯發(fā)紅、腫脹。我院分別于2020-7-16、2020-7-23、2020-7-30、2020-8-6行四次 “清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流” 術(shù)，傷口范圍無(wú)明顯變化，自2020-8-13分4次制備自體PRP凝膠，通過(guò)紗布包覆于創(chuàng)面上，每次治療間隔7 d，分別于2020-8-13、2020-8-20、2020-8-27、2020-9-3進(jìn)行4次PRP凝膠治療，4次治療后患者創(chuàng)面愈合良好，改為常規(guī)換藥2次后完全愈合 （圖1患者創(chuàng)面變化圖）。

圖1 患者創(chuàng)面變化圖

討 論

糖尿病患者因血管神經(jīng)病變及高糖毒性等因素極易發(fā)生足部潰瘍，又因相關(guān)機(jī)制引起創(chuàng)面難以修復(fù)，對(duì)于不可控糖尿病患者足部手術(shù)的創(chuàng)面愈合更是一大難題，目前臨床常規(guī)換藥不能給予一個(gè)很好的創(chuàng)面修復(fù)[3]。鋼板、鈦釘?shù)戎踩胛飳儆诋愺w物，表面光滑無(wú)附著，使得纖維組織極難停留并生長(zhǎng)。過(guò)往經(jīng)驗(yàn)往往需拆除植入物，潰瘍面才有愈合可能。PRP全稱為富血小板血漿，是通過(guò)密度梯度離心法從全血中提取出的血小板濃縮液，其中含有高濃度血小板及生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、抗菌肽和纖維蛋白原等[6]。最初常用于組織修復(fù)，如膝關(guān)節(jié)磨損、韌帶損傷等[7-9]，近些年被研究用于糖尿病足部潰瘍面或難愈性創(chuàng)面的愈合[10-11]，但對(duì)于糖尿病不可控患者的術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)很少報(bào)道，尤其是對(duì)于骨科植入物外露的患者的創(chuàng)面修復(fù)研究更不見報(bào)道。本研究通過(guò)采集患者自身PRP，并根據(jù)患者創(chuàng)面大小，制備不同凝固度PRP凝膠，修復(fù)患者難愈性植入物外露創(chuàng)面，利用的原理主要有以下幾點(diǎn)：（1）PRP主要成分是血小板，其經(jīng)過(guò)激活后可以釋放大量的生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子，如PDGF（血小板源性生長(zhǎng)因子）、VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）、EGF（表皮生長(zhǎng)因子）、TGF-β（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β）、骨連接素、骨鈣素等，這些因子可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（2）PRP中高濃度血小板除了自身最早參與微生物抗原識(shí)別，激活其他免疫細(xì)胞參與防御外，其自身激活后也可裂解釋放出多種抗菌肽，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。特別是對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus aurous，MSSA）有較強(qiáng)的抑制作用[12-13]，同時(shí)改善患者創(chuàng)面局部的微環(huán)境，提供一個(gè)少菌甚至無(wú)菌的環(huán)境。（3）PRP中除了有豐富的血小板外，還有大量的纖維蛋白原，其在鋼板植入物表面形成細(xì)胞修復(fù)時(shí)所需的三維支架結(jié)構(gòu)，為生長(zhǎng)因子或血小板附著提供條件，并收縮創(chuàng)面[11]。同樣盡管PRP有諸多好處，但由于傳統(tǒng)的手工法提取PRP有濃度低、單次提取量少、易污染等缺點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用時(shí)略顯不足[14]，我院選用全自動(dòng)血液分離機(jī)進(jìn)行PRP提取為臨床治療提供了實(shí)踐基礎(chǔ)，其具有提取方便、血小板純度高、單次提取量大和易保存等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)本研究的不足之處有以下兩點(diǎn)：首先，標(biāo)本量較少，其主要原因是多數(shù)糖尿病患者自身?xiàng)l件不好，很難達(dá)到機(jī)采PRP的納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)由于采集過(guò)程存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，更多患者最終選擇了拆除植入物的方式進(jìn)行創(chuàng)面愈合，其次我們將PRP制成凝膠后生長(zhǎng)因子在短時(shí)間內(nèi)全部釋放，我們使用紗布覆蓋后會(huì)造成生長(zhǎng)因子的流失，無(wú)法最大限度的發(fā)揮PRP凝膠的作用，我們打算在接下來(lái)工作中逐步探索納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，讓更多的患者受益，同時(shí)嘗試使用水凝膠作為PRP負(fù)載，參與創(chuàng)面修復(fù)，更大限度發(fā)揮PRP凝膠的作用[15]。

綜上所述，PRP凝膠不僅對(duì)于手術(shù)患者或糖尿病皮膚損傷患者具有較好的創(chuàng)面修復(fù)能力，對(duì)于同時(shí)患有糖尿病的手術(shù)患者術(shù)后難愈性植入物外露創(chuàng)面修復(fù)也具有一定療效，為經(jīng)“清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)”治療效果不佳的患者提供另一種選擇。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系