陽雪新 袁詠梅 吳兆勇 苑召虎 劉珍 童欣欣 陳小衛(wèi) 魏亞明

1廣州市第一人民醫(yī)院輸血醫(yī)學科，廣東廣州 510180；2深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院輸血科，廣東深圳 518104；3廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院輸血科，廣東湛江 524003

患者由于疾病本身、大劑量放化療、造血干細胞移植、創(chuàng)傷及其他原因，可能引起患者血小板數量減少或功能低下，從而導致存在出血風險，當血小板低于一定數值或功能低下時，患者需要輸注血小板來預防出血或止血[1]。鑒于目前血小板的保存期只有5 d，且普遍存在供應不足，因此在當前輸血工作中，要提供ABO血型完全相同的血小板有一定困難。DUNBAR報告他們僅能為患者提供54%的ABO同型血小板[2]，剩余的需要ABO非同型血小板來補充，因此，在臨床上必要時會選擇ABO非同型血小板輸注[3-4]。ABO非同型血小板輸注可以分為主側不相合次側相合、次側不相合主側相合和主次側不相合3類[5]。主側不相合次側相合是指輸注的血小板上的ABO抗原與患者血漿不相容，但是血小板制劑中的血漿與患者紅細胞是相容的。次側不相合主側相合是指輸注的血小板上的ABO抗原與患者血漿相容，但是血小板制劑中的血漿與患者紅細胞是不相容的。主次側不相合是指輸注的血小板上的ABO抗原與患者血漿不相容，血小板制劑中的血漿與患者紅細胞也不相容。既往研究表明選擇ABO次側不相合血小板輸注有極低概率引發(fā)溶血性輸血反應[6-7]，發(fā)生概率約為1/9 000～1/20 000[8-9]。為了避免溶血性輸血反應這種小概率事件發(fā)生，目前我國臨床上遇到緊急特殊情況且無ABO同型血小板時，一般會優(yōu)先選擇ABO次側相合的血小板，而很少選擇ABO次側不相合的血小板，導致ABO非同型血小板的臨床應用受到了部分限制。為了給ABO次側不相合血小板輸注提供臨床經驗，本研究回顧性分析比較ABO次側不相合血小板輸注與ABO同型血小板輸注的有效性與安全性，并通過體外實驗，預測成人輸注1治療量ABO次側不相合血小板的溶血性輸血反應風險。

材料與方法

1 臨床資料收集

收集2013年1月—2023年6月廣州市第一人民醫(yī)院、深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院及廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院患者的24人次ABO次側不相合血小板輸注為ABO次側不相合組；收集同期ABO同型血小板輸注610人次，用傾向評分匹配的方法，控制年齡和性別兩個變量，從中篩選出擁有相似特征的24人次ABO同型血小板輸注，為ABO同型組。收集兩組患者的年齡、性別、臨床診斷、輸注血小板前后血常規(guī)、輸注后肝腎功能及免疫相關指標等臨床資料。血小板抗體陽性的患者不納入本研究。

2 試劑和儀器

人ABO血型反定型紅細胞試劑盒（上海血液生物醫(yī)藥責任有限公司生產，批號：20215349）；免疫血液學用離心機（日本久保田KA-2200）；顯微鏡（奧林巴斯CX21）。臨床治療所用血小板均為醫(yī)療單位法定血液供應單位供應的血小板。

3 體外交叉配血實驗模擬受血者輸注ABO次側不相合血小板的溶血性輸血反應風險研究

血小板原液、血小板經生理鹽水20倍稀釋、血小板經受血者血漿20倍稀釋，再分別與相應的試劑A型紅細胞或試劑B型紅細胞反應，用鹽水介質試管法檢測反應后的紅細胞凝集強度，分為A型血小板組、B型血小板組及O型血小板組。隨機取3人份機采血小板按1∶1∶1混合作為體外實驗所用血小板。體外實驗所用機采血小板來自于廣州血液中心采集的機采血小板。

4 本研究的倫理考慮

本臨床試驗方案、知情同意書等資料由廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（批號：K-2020-080-01），論文涉及人血液樣本研究符合倫理相關要求。

5 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，按照年齡和性別特征用傾向評分匹配的方法篩選ABO次側不相合血小板輸注的對照組，卡鉗值設為0.02，定量數據采用t檢驗，P值＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 回顧性分析中ABO次側不相合血小板輸注明細及病例匯總

回顧性分析共收集了24人次的ABO次側不相合血小板，囊括了A型血小板、B型血小板及O型血小板作為ABO次側不相合血小板的臨床應用，具體見表1。ABO次側不相合血小板輸注的病例匯總表見表2。

表1 回顧性分析中ABO次側不相合血小板輸注明細

2 ABO次側不相合血小板及ABO同型血小板輸注療效的回顧性分析結果

ABO次側不相合組的輸注前后血小板差值ΔPLT和血小板回收率PPR分別為（18.0±20.2）×109/L、（55.4±54.5）%；ABO同型組則分別為（20.6±15.4）×109/L、（61.9±48.9）%，以上指標兩組間無統(tǒng)計學差異，t值分別為0.51、0.46，P均＞0.05，見表3和表4。這與我們前期用血栓彈力圖評估血小板輸注療效的研究結果類似：與ABO同型血小板相比，ABO次側不相合血小板同樣能改善受血者凝血功能。同時，臨床觀察到手術病例15～17輸注ABO次側不相合血小板后能有效改善患者的出血情況。

表4 ABO次側不相合血小板與ABO同型血小板輸注的PPR值比較

3 ABO次側不相合血小板輸注患者與ABO同型血小板輸注患者的住院時間及其他檢驗指標對比分析結果

ABO次側不相合組患者的住院天數、谷丙轉氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、IgG免疫球蛋白、IgM免疫球蛋白、CD4計數、CD8計數及B淋巴細胞計數分別為（30.4±17.8） d、（33.0±16.3） U/L、（104.9±64.7） μmol/L、（9.1±2.6） g/L、（1.24±0.83） g/L、（299.3±341.5） cells/μL、（475.7±283.9） cells/μL、（142.8±218.6）cells/μL；ABO同型組患者則分別為（29.5±17.5）d、（31.1±40.5） U/L、（95.6±55.6） μmol/L、（11.8±3.0） g/L、（0.96±0.42） g/L、（397.3±250.9） cells/μL、（622.7±406.6） cells/μL、（190.7±216.6） cells/μL，以上指標兩組間無統(tǒng)計學差異，t值分別為0.15、0.01、0.39、1.90、1.03、0.72、0.65、0.21，P均＞0.05。見表5。

表5 ABO次側不相合組患者與ABO同型組患者的住院時間及其他檢驗指標比較

4 ABO次側不相合血小板輸注的溶血性輸血反應發(fā)生率

回顧性研究中有24人次的ABO次側不相合血小板輸注，輸注過程順利，患者在輸注過程中無明顯不適，未觀察到急性溶血性輸血反應發(fā)生。

5 體外交叉配血實驗模擬受血者輸注1治療量ABO次側不相合血小板的溶血性輸血反應風險評估結果

1治療量機采血小板約250 mL，成人的全血容量約為5 000 mL，兩者比值約為1∶20，因此本研究體外實驗選擇1∶20的比例進行稀釋。用ABO次側不相合血小板與成人血漿按1∶20比例稀釋，作為體外模擬成人輸注1治療量ABO次側不相合血小板。記錄ABO次側不相合血小板經成人受血者血漿20倍稀釋后與相應試劑A型紅細胞（或試劑B型紅細胞）反應的體外交叉配血實驗結果，用血小板原液和血小板經生理鹽水20倍稀釋后的體外交叉配血實驗結果做對照。

A型血小板組：體外模擬A型血小板輸注給B型（或AB型）成人受血者。A型血小板原液與試劑B型紅細胞反應結果為2+～3+，A型血小板經生理鹽水20倍稀釋后與試劑B型紅細胞反應結果為0+～1+，A型血小板經B型（或AB型）成人受血者血漿20倍稀釋后與試劑B型紅細胞反應結果為陰性，見圖1。

圖1 體外模擬A型血小板作為次側不相合血小板輸注后的紅細胞凝集結果

B型血小板組：體外模擬B型血小板輸注給A型（或AB型）成人受血者。B型血小板原液與試劑A型紅細胞反應結果為2+～4+，B型血小板經生理鹽水20倍稀釋后與試劑A型紅細胞反應結果為0+～1+，B型血小板經A型（或AB型）成人受血者血漿20倍稀釋后與試劑A型紅細胞反應結果為陰性，見圖2。

O型血小板組：體外模擬O型血小板輸注給A型（或B型或AB型）成人受血者。O型血小板原液反應結果為2+～3+，O型血小板經生理鹽水20倍稀釋后的反應結果為0+～1+，O型血小板經A型（或B型或AB型）成人受血者血漿20倍稀釋后的反應結果為陰性，見圖3。

討 論

臨床上一般情況下輸注血小板要求ABO同型，但在緊急特殊情況下， ABO同型血小板供應不足時，ABO非同型血小板也可以作為一種應急選擇。我國目前使用的2000年版《臨床輸血技術規(guī)范》部分條款已過時，當時未提及血小板相容性輸注的相關內容。隨著輸血技術及臨床輸血醫(yī)學的不斷發(fā)展，2014年初中國醫(yī)師協會和中華醫(yī)學會臨床輸血學分會發(fā)布了《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》[10]，其中提出在緊急搶救患者生命時，發(fā)現患者血型難以判斷或血小板供應短缺時，可以選擇不同ABO血型的單采血小板輸注。2017年7月上海市醫(yī)學會輸血專科分會和上海市臨床輸血質量控制中心發(fā)布了《緊急搶救時ABO血型不相同血小板輸注專家共識》[11]。新版《臨床用血技術規(guī)范》（2020年版征求意見稿）在“血液的選擇”這一點中提出“無法及時獲取與患者ABO血型同型的血液成分時，可選擇ABO血型相容的血液成分輸注”。以上相關論述為ABO非同型血小板輸注的研究提供了一定的依據。

歐美大部分國家及我國港澳地區(qū)ABO非同型血小板輸注已成常態(tài)，國內血小板ABO非同型輸注也已經存在較長時間，主要集中在AB型輸給其他型，相當于血漿相容性輸注，但臨床醫(yī)生因擔心ABO次側不相合（血漿不相容）血小板輸注可能引發(fā)溶血性輸血反應而鮮有人用。實際上ABO次側不相合血小板輸注導致溶血性輸血反應的概率很低[2]，大約為1/9 000～1/20 000[8-9]。為了避免這種小概率事件發(fā)生，完全拒絕使用ABO次側不相合血小板，有可能錯失搶救患者生命的機會，這種選擇是否值得有待探討和反思。近年來，美國在血漿不相容輸注的安全性和有效性研究方面的取得了一系列明確的肯定結果。他們將A型血漿作為通用血漿用于治療ABO血型未知且需要緊急輸注血漿的創(chuàng)傷患者，結果表明，對于B型或AB型的創(chuàng)傷患者輸注A型血漿是安全的，未見溶血性輸血反應和其他輸血不良反應，療效與A型同型以及O型血漿相容性患者一樣[12-18]。甚至有實踐表明AB型患者用低效價的A型血漿做血漿置換也是安全的[19]。在另一項675例ABO次側不相合血小板輸注臨床應用研究中，100例ABO血型抗體效價大于256的非同型血小板輸注，臨床未見明顯的溶血性輸血反應發(fā)生，僅2例直接抗人球蛋白實驗陽性[20]。我們統(tǒng)計了24人次的ABO次側不相合血小板輸注，亦未發(fā)現急性溶血性輸血反應發(fā)生。也有報道表明，嚴重的急性溶血性輸血反應僅僅發(fā)生在效價大于256的ABO次側不相合輸注個案中，且發(fā)生率極低[21]。臨床上還有混合手工血小板或者單袋混合手工板供應臨床，其混合輸注本身會稀釋個別獻血者高效價抗體。我們采用了3人份的混合血小板來做體外實驗，體外實驗中，同樣是1∶20的比例稀釋，生理鹽水稀釋組的紅細胞凝集強度存在弱凝集，血漿稀釋組則為陰性，這其中ABH血型物質可能發(fā)揮了重要作用[22-23]，分泌型個體血液中有大量可以中和ABO血型抗體的血型物質，因此分泌型個體輸注ABO次側不相合血小板更安全。另外，輸注ABO次側不相合血小板時可以采取減少血小板輸注劑量、洗滌血小板、篩選低效價的血小板供體、用血小板添加液代替血漿及AB血漿替代法等措施[24-27]，以進一步減少溶血性輸血反應的發(fā)生。

本研究表明輸注ABO次側不相合血小板和ABO同型血小板均有效，我們前期在血栓彈力圖實驗體外驗證輸注ABO次側不相合血小板和ABO同型血小板改善受血者凝血功能的研究中，兩組間結果類似，無統(tǒng)計學差異[28]。林茹等亦指出緊急救治或搶救患者生命時，ABO非同型血小板輸注可有效改善患者凝血功能[29]。臨床試驗表明：ABO同型血小板和ABO非同型血小板均能有效預防2級或以上的出血[30]。另有研究指出，與輸注ABO同型血小板相比，輸注ABO非同型血小板后血小板校正增加指數（CCI）顯著減低，但輸注ABO非同型血小板同樣能起到預防出血的效果[31]。以上研究表明即使ABO非同型血小板與同型血小板的輸注效果可能稍有差異，但都能起到預防出血或止血的作用，這種血小板輸注效果的差異不會增加出血的風險。

我們的研究表明：與輸注ABO同型血小板相比，輸注ABO次側不相合血小板后ALT和Cr未明顯增高，說明輸注ABO次側不相合血小板并不會額外損傷肝腎功能；同時IgG免疫球蛋白、IgM免疫球蛋白、CD4計數、CD8計數及B淋巴細胞計數等免疫指標也未見明顯升高，說明輸注ABO次側不相合血小板也不會更多刺激抗原抗體反應。

同時，本研究表明患者輸注ABO次側不相合血小板并未導致患者的住院天數增多。這一結果明顯不同于ABO同型血小板輸注受血者住院時間低于ABO非同型血小板輸注受血者在心血管外科患者和其他外科患者的研究結果[32-33]。這種研究結果的差異可能與我們所選多為化療和干細胞移植患者為主的血液病病種，其本身住院周期長，且以預防出血的目的有關。

綜上所述，在本研究有限數據范圍內我們證實了ABO次側不相合血小板能達到預防出血或止血的效果，發(fā)生溶血性輸血反應的概率極低，且輸注ABO次側不相合血小板對患者肝腎功能和免疫狀態(tài)的影響與輸注ABO同型血小板無差別，因此緊急特殊情況下采用ABO次側不相合血小板輸注有望成為一種新的選擇。本研究的體外實驗雖不能精確模擬臨床患者體內實驗，但可以部分模擬體內抗原抗體免疫反應情況，體外實驗得出的相關結論可供參考。由于國內ABO次側不相合血小板輸注在臨床上的應用不多，輸注ABO次側不相合血小板的有效性和安全性還需要收集更多的病例來驗證，特別是需要收集更多外科急救止血病例及設計嚴密的臨床對照實驗來進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突