黃 潤(rùn),王云丹,范華美

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,杭州 310016)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種呼吸系統(tǒng)慢性疾病,患者生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響,且患病率和病死率逐年上升[1]。2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究估計(jì),COPD的全球患者數(shù)為1.74億例[2]。我國(guó)COPD患病率約為8.6%,其中60～69歲患病率21.2%,70歲及以上患病率35.5%[3]。研究發(fā)現(xiàn),衰弱是COPD患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,衰弱會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間明顯延長(zhǎng),并增加再次入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。本文擬通過(guò)文獻(xiàn)綜述探討老年COPD患者衰弱發(fā)生的特征和影響因素,從而盡早識(shí)別高危人群,從而為探索有效的早期干預(yù)措施,以及降低不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供證據(jù)支持。

1 衰弱研究現(xiàn)狀

1.1 衰弱的概念

衰弱于20世紀(jì)60年代作為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)被用于評(píng)價(jià)社區(qū)老年人群的健康狀況。1978年美國(guó)老年聯(lián)邦會(huì)議上提出“衰老(frail elderly)”這一概念,用于描述累積多種健康問(wèn)題并且長(zhǎng)期需要支持性服務(wù)來(lái)應(yīng)對(duì)日常生活的老年人。1988年WOODHOUSE等[5]將衰弱定義為日常生活依賴他人,且經(jīng)常受到機(jī)構(gòu)照顧的65歲以上的老年人。GILLICK[6]將衰弱老人定義為沒(méi)有他人的大量幫助就無(wú)法生存的年老體弱者,強(qiáng)調(diào)了體弱帶來(lái)的社會(huì)后果。2001年FRIED等[7]從臨床表型明確衰弱的定義,從生理層面界定了衰弱,包括5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):不明原因的體重下降、疲乏、體力活動(dòng)下降(軀體活動(dòng)降低)、行走速度降低、握力減小,其中存在3個(gè)及以上者為身體衰弱,存在1個(gè)或2個(gè)者被認(rèn)為是衰弱前期。而MITNITSKI等[8]于2001年提出衰弱動(dòng)態(tài)模型理論,并提出衰弱指數(shù)(frailty index,FI),指?jìng)€(gè)體在某一時(shí)間點(diǎn)上,潛在的不健康的測(cè)量指標(biāo)占所有測(cè)量指標(biāo)的比例,其中包括軀體、功能、社會(huì)及心理等多個(gè)維度的健康變量。2005年ROCKWOOD等[9]指出衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化發(fā)展過(guò)程,可隨著時(shí)間變化或外界干預(yù)得到改善或惡化,從整體的角度將衰弱描述為多因素導(dǎo)致的生理、心理及社會(huì)等一個(gè)或多個(gè)功能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。

1.2 衰弱的評(píng)估工具

衰弱目標(biāo)人群的識(shí)別十分重要,目前已經(jīng)存在的常用衰弱評(píng)估工具包括:Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)[7]、國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提出的FRAIL量表[10]、臨床衰弱量表(CFS)[11]、FI[8]及Tilburg衰弱評(píng)估量表(TFI)[12]等。

FRIED等[7]在衰弱循環(huán)理論基礎(chǔ)上提出衰弱的表現(xiàn)(frailty phenotype,FP)包括體重下降(過(guò)去1年內(nèi)體重非自愿下降大于或等于5 kg)、疲乏(過(guò)去1周或超過(guò)3 d以上,做任何事感覺(jué)更加費(fèi)力,或無(wú)法出門)、軀體活動(dòng)量低(男性每周低于383 kcal,女性低于270 kcal)、步行速度慢(行走4.5 m的速度小于性別和體重指數(shù)調(diào)整正常限度的20%)及握力低(慣用手最大握力小于性別和體重指數(shù)調(diào)整正常限度的20%)5項(xiàng)內(nèi)容;若符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上即為衰弱,符合1～2項(xiàng)為臨床衰弱前期,沒(méi)有以上特征則為健康老年人。FP是目前應(yīng)用最多的衰弱相關(guān)測(cè)評(píng)工具,該量表重點(diǎn)關(guān)注個(gè)體的衰弱相關(guān)生物學(xué)表現(xiàn),測(cè)量指標(biāo)少且客觀可測(cè)量,操作性較強(qiáng)[13]。

FRAIL量表主要客觀評(píng)估存在的疲勞、肌肉阻力、有氧能力、疾病負(fù)擔(dān)和體重減輕情況[10]。量表完全基于自我報(bào)告,這5個(gè)問(wèn)題描述詳細(xì),要求回答“是”或“否”,每個(gè)問(wèn)題答“是”計(jì)1分。5個(gè)條目總分0分為健康老年人,1～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱。該量表是一種簡(jiǎn)單的自評(píng)工具,可快速篩查衰弱的高危人群。

CFS是基于臨床判斷衡量衰弱程度的指標(biāo)。CFS根據(jù)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行的病史和體格檢查,設(shè)計(jì)了認(rèn)知項(xiàng)目,用于評(píng)估個(gè)人的易感程度,其依據(jù)包括認(rèn)知、活動(dòng)、功能和共病等臨床判斷。該量表總分從1分(非常健康)到9分(極度虛弱)進(jìn)行虛弱評(píng)分。CFS評(píng)分1～3分為非衰弱,4分為衰弱前期,≥5分為衰弱。此外,CFS可預(yù)測(cè)不良健康結(jié)果。研究表明,CFS在各種臨床環(huán)境中,如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室或術(shù)后的臨床結(jié)果預(yù)測(cè)是有用的[14-15]。XU等[16]利用CFS對(duì)中國(guó)老年住院患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),衰弱患病率為39.1%。相較于FP,CFS可將衰弱程度進(jìn)行分級(jí),同時(shí)增加了認(rèn)知評(píng)估,可以更好地反映總體狀況,可作為進(jìn)一步明確衰弱預(yù)后的評(píng)估手段。

2 老年COPD衰弱的流行病學(xué)特征

由于國(guó)內(nèi)外不同地區(qū)采用的衰弱評(píng)估量表不同,COPD患者衰弱患病率存在較大差異[17-18]。一項(xiàng)meta分析表明,COPD患者衰弱前期的患病率為56%,且有19%的患者存在衰弱[19]。LEE等[20]采用FRAIL量表對(duì)韓國(guó)COPD患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),衰弱和衰弱前期的患病率分別為50.3%和35.3%。LUO等[21]利用Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中國(guó)穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為49.8%。ROBERTS等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn),年齡≥65歲的人群衰弱患病率為23.1% (COPD患者)和9.4%(非COPD患者)。戴靖榕等[23]的研究也證明了年齡與衰弱前期與衰弱患病率的相關(guān)性。此外,田剛等[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)COPD患者中衰弱男性占所有男性患者的 42%,衰弱女性占所有女性患者的49%?？偟膩?lái)說(shuō),衰弱患病率較高,且總體趨勢(shì)是隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,且其中女性患病率較男性高[18,25-26]。

3 老年COPD患者衰弱的影響因素

研究表明,衰弱的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[27]。隨年齡增長(zhǎng),肌肉減少,肌力下降,生理儲(chǔ)備功能減弱,多系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力下降,從而導(dǎo)致衰弱。在部分人群中,衰弱的女性占比更多[10]。

多項(xiàng)研究表明,COPD患者的肌肉減少癥與衰弱相關(guān)。肌肉萎縮、無(wú)力和營(yíng)養(yǎng)不良在肺部疾病患者中很常見(jiàn)。COPD患者在不同時(shí)期存在不同程度的骨骼肌減少,導(dǎo)致患者肌力及耐力下降,從而影響步行速度、握力測(cè)量等,加重衰弱[28-29]。而營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致肌肉減少的重要原因。研究表明,63%的衰弱患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[30]。LIMPAWATTANA等[28]認(rèn)為腰圍是衰弱的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子,腰圍是向心性肥胖的重要指標(biāo),而向心性肥胖患者發(fā)生各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較高,肥胖可導(dǎo)致機(jī)體肌肉質(zhì)量和肌力下降,從而導(dǎo)致生理性的衰弱。而楊夢(mèng)晨等[31]發(fā)現(xiàn),BMI>24 kg/m2和正常體重的患者不易出現(xiàn)衰弱。

此外,COPD分期[32]、肺功能評(píng)級(jí)及呼吸困難評(píng)分[18]等疾病相關(guān)因素也是衰弱的影響因素。這可能與COPD患者常伴有行動(dòng)困難、呼吸困難、缺氧等癥狀,導(dǎo)致骨骼肌萎縮,呼吸肌的肌力、耐力也隨之下降,更易引發(fā)呼吸困難,進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙,形成惡性循環(huán)有關(guān)。另外,COPD加重期常伴有炎癥,炎癥標(biāo)志物水平越高,肌肉力量和體重消耗越大,進(jìn)而影響老年人行動(dòng)能力及身體活動(dòng),加重衰弱[33]。而KUSUNOSE等[34]發(fā)現(xiàn)COPD患者肺功能相關(guān)參數(shù)與衰弱無(wú)明顯相關(guān)性。YEE等[29]的研究也表明,在排除混雜因素后,衰弱綜合征與COPD的加重?zé)o關(guān)。此外,戒煙與COPD合并衰弱明顯相關(guān)[25,35]。

COPD患者既往1年內(nèi)有2次及以上住院與衰弱明顯相關(guān)[21,36]?；加蠧OPD且接受住院治療的衰弱患者完成肺部康復(fù)的可能性較低[18],且住院期間活動(dòng)減少,使用藥物也可能增加患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。此外,患有COPD的衰弱患者住院比例更高且住院時(shí)間更長(zhǎng)[37]。

共病會(huì)增加不良健康后果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如死亡和殘疾等。研究發(fā)現(xiàn),共病數(shù)量及嚴(yán)重程度與衰弱明顯相關(guān)[28],合并高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、疼痛/不適、癌癥及肝臟疾病等的COPD患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)更高[28,32,35]。此外,衰弱患者心理健康受影響[27,38],伴有衰弱的COPD患者更容易感到疲勞、焦慮及抑郁,而不良的精神心理健康狀況會(huì)進(jìn)一步影響衰弱。

4 老年COPD患者衰弱的干預(yù)研究

肺康復(fù)已被證明可逆轉(zhuǎn)COPD患者的衰弱[39]。肺康復(fù)能改善運(yùn)動(dòng)能力、殘疾和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量,并減少住院和死亡率。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明,多達(dá)61%的衰弱患者在完成肺康復(fù)計(jì)劃后不再符合衰弱標(biāo)準(zhǔn)[40]。但COPD患者由于健康狀況及其他原因,依從性欠佳。醫(yī)護(hù)人員可能需要采用靈活的鍛煉方式及額外的支持,同時(shí)要減少活動(dòng)中不良事件的發(fā)生,從而增加肺康復(fù)的參與和完成[41]。

同樣,聯(lián)合運(yùn)動(dòng)相關(guān)的康復(fù)治療可以延緩衰弱[42-43]。一項(xiàng)針對(duì)住院COPD患者的個(gè)體化鍛煉研究發(fā)現(xiàn),康復(fù)鍛煉可以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量,同時(shí)減輕抑郁[44]。值得注意的是,早期的活動(dòng)雖對(duì)患者有益,但急性期或COPD加重期的運(yùn)動(dòng)鍛煉也可能會(huì)增加意外事件發(fā)生率或死亡風(fēng)險(xiǎn)[45],醫(yī)護(hù)人員需要針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)性化定制的鍛煉。

近期對(duì)老年人的研究表明,通過(guò)有針對(duì)性的鍛煉和營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可以逆轉(zhuǎn)衰弱[46]。對(duì)于COPD患者而言,營(yíng)養(yǎng)損耗是多方面的,可能涉及能量失衡(體重減輕)、蛋白質(zhì)失衡(肌少癥)和炎癥明顯增加(肺惡病質(zhì))等。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示,持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能、呼吸肌力量和功能性運(yùn)動(dòng)能力[47]。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以促進(jìn)COPD患者體重明顯增加,通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可以有效克服能量和蛋白質(zhì)失衡,從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況和功能。但營(yíng)養(yǎng)不良的患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的反應(yīng)程度可能不同,需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。

此外,其他相關(guān)因素如藥物治療[48]、心理認(rèn)知治療[49]等干預(yù)也可能減輕COPD患者衰弱的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

5 展 望

目前,COPD患者衰弱的相關(guān)研究多集中于衰弱的發(fā)生率及其影響因素,且多為橫斷面調(diào)查研究,而關(guān)于其預(yù)防和治療的干預(yù)性研究較少。目前,COPD患者衰弱相關(guān)高危影響因素主要為一般社會(huì)人口學(xué)及生理因素,對(duì)精神心理因素及認(rèn)知相關(guān)因素的關(guān)注度偏低。此外,對(duì)于COPD患者衰弱的評(píng)估目前國(guó)內(nèi)外缺少統(tǒng)一的測(cè)評(píng)工具,故影響因素存在較大差異。因此,應(yīng)對(duì)COPD患者衰弱患病率、相關(guān)高危因素及干預(yù)和自我管理措施進(jìn)行進(jìn)一步研究,從而為COPD合并衰弱的早期評(píng)估和診斷提供證據(jù),幫助醫(yī)療人員建立早期干預(yù)和治療,以減輕或逆轉(zhuǎn)衰弱狀況。