梁 浩， 張 潔， 來龍祥， 岳衍曉， 王 前， 劉 顯， 曹景勤

肺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)占第2 位，病死率占首位，我國肺癌發(fā)病率和病死率均居首位［1］。隨著人們健康意識提高及影像學檢查技術(shù)普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被檢測到，但許多肺結(jié)節(jié)僅憑借影像學特征難以做出明確診斷［2］。 纖維支氣管鏡可對病變進行活檢， 但使用范圍局限， 許多周圍性病變難以通過支氣管鏡進行活檢。 經(jīng)皮肺穿刺活檢操作時受限較少， 可更好地獲取病變組織進行精確診斷，彌補了影像學與支氣管鏡之不足［3］。 出血是肺穿刺活檢術(shù)最常見并發(fā)癥之一， 影響術(shù)后患者正常生活， 因此對出血進行積極有效治療顯得尤為重要。本研究回顧性分析采用明膠海綿-血凝酶封堵劑封堵治療肺穿刺活檢所致出血的效果， 現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年9 月至2023 年5 月在濟寧市第一人民醫(yī)院因DSA 導引下肺穿刺活檢并發(fā)出血，接受明膠海綿-血凝酶封堵劑治療患者的臨床資料。納入標準：①CT 檢查顯示肺占位性病變，且無法明確診斷； ②CT 顯示穿刺途徑避開重要臟器、血管及神經(jīng)；③可配合穿刺所需體位并滿足屏氣要求；④無嚴重臟器及凝血功能障礙；⑤肺穿刺出血接受封堵治療。 排除標準：①無出血或大量出血；②選擇其他止血方式；③并發(fā)其他需緊急搶救的癥狀。 最終入組43 例患者，其中男26 例，女17 例，中位年齡65 歲（52～78 歲）。

1.2 肺穿刺活檢

主要儀器與藥品：Philips FD20 DSA 機、同軸套管針（17 G）、全自動型活檢針（18 G）、可吸收明膠海綿顆粒（粒徑710～1 000 μm）、白眉蛇毒血凝酶（1 KU）。 術(shù)前所有患者均完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖及增強CT 檢查，術(shù)前禁食和水6 h，穿刺前接受呼吸訓練。 根據(jù)CT 圖像判斷大致穿刺途徑，調(diào)整好患者相應體位，DSA 導引行3D 掃描選擇穿刺途徑、最佳穿刺點及進針長度，以穿刺點為中心進行消毒并鋪無菌洞巾；1%鹽酸利多卡因5 mL 注射穿刺點行局部麻醉， 穿刺后行3D 掃描確定穿刺針位置，調(diào)整至穿刺針到達病變部位；取出套管針芯，通過針鞘送入全自動活檢針，獲取1～3 條病變組織，置于組織固定溶液。

1.3 明膠海綿-血凝酶制備及應用

將明膠海綿顆粒置入5 mL 注射器后壓縮空氣，使用0.9%氯化鈉溶液1.5 mL 溶解血凝酶制劑1 KU后抽至2 mL 空針內(nèi)， 兩者通過三通反復抽吸至少15 次均勻混合（見圖1），再全部抽至2 mL 空針中。取出穿刺針芯，將混合制劑推至穿刺部位后，邊拔出穿刺針鞘邊插入穿刺針芯，使存留在針鞘內(nèi)混合制劑被推至穿刺針道，從而完成出血封堵。 應用流程：①穿刺或取得1 條病變組織后，患者出現(xiàn)少、中量出血癥狀即行3D 掃描判斷肺內(nèi)情況。 若未見明顯出血影或輕度出血影，在取得第2 條病變組織后即終止活檢并予封堵治療；若見中度出血影，即終止活檢并予封堵治療；若見重度出血影，則即終止活檢并行消融或血管栓塞治療。 ②取得2 條病變組織后，出現(xiàn)少、中量出血癥狀，即行3D 掃描判斷肺內(nèi)情況。 若未見明顯出血影或輕、中度出血影，即終止活檢并予封堵治療；若見重度出血影，則即終止活檢并行消融或血管栓塞治療。 ③取得第2 條病變組織后，未見明顯異常即取第3 條病變組織，出現(xiàn)少至中量出血癥狀即予封堵治療；未見明顯出血即常規(guī)行3D 掃描，未見異常返回病房；若見輕、中度出血影即行封堵治療， 若見重度出血影則即行消融或血管栓塞術(shù)。 所有出血患者均在拔出穿刺針后及拔出穿刺針5 min 后分別行3D 掃描，判斷止血效果。等待再次掃描期間，密切觀察患者咯血及刺激性干咳等癥狀，監(jiān)測患者生命體征。若成功止血，患者返回病房，避免劇烈活動；若未能成功止血，患者返回病房后密切監(jiān)測生命體征。對生命體征平穩(wěn)患者，靜滴止血藥物2 d；對生命體征不穩(wěn)定患者，則即予血管造影，觀察是否傷及血管并予相應栓塞治療。

圖1 明膠海綿-血凝酶封堵劑制備方法

1.4 主要觀察指標

肺穿刺活檢并發(fā)出血評判。 ①影像出血影：局限于病灶、針道周圍3 cm 內(nèi)為輕度出血影；局限于病灶、針道周圍3～6 cm 為中度出血影；超出病灶、針道周圍6 cm 為重度出血影。 ②出血量： 針道出血、咯血量＜20 mL、輕度出血影為少量出血；咯血量20～50 mL、中度出血影為中量出血；咯血量＞50 mL、重度出血影、血胸為大量出血。

2 結(jié)果

2.1 出血情況

43 例患者肺穿刺活檢均成功取得，針道均由明膠海綿-血凝酶封堵劑成功封堵。 其中僅表現(xiàn)為針道出血5 例（11.6%），少量咯血8 例（18.6%），中量咯血1 例（2.3%）；僅表現(xiàn)為輕度出血影4 例（9.3%），中度出血影2 例（4.6%）；表現(xiàn)為針道出血伴輕度出血影3 例（7.0%），少量咯血伴輕度出血影10 例（23.3%），中量咯血伴輕度出血影4 例（9.3%），中量咯血伴中度出血影6 例（14.0%）。

2.2 封堵效果

封堵術(shù)后5 min， 觀察患者咯血癥狀是否消失并再行3D 掃描，結(jié)果顯示43 例中僅1 例術(shù)前表現(xiàn)為中量咯血伴中度出血影患者轉(zhuǎn)為痰中帶血，肺內(nèi)出血影較5 min 前稍擴大，但無大出血傾向；其余患者均止血成功，咯血癥狀消失，未見痰中帶血，偶有刺激性咳嗽， 肺內(nèi)出血影與5 min 前相仿， 未見擴大。 所有患者均未出現(xiàn)封堵治療相關(guān)并發(fā)癥。 未成功止血患者返回病房后生命體征平穩(wěn)，囑臥床休息并靜滴止血藥物防止嚴重出血癥狀，其余患者返回病房避免劇烈運動2～3 d。 術(shù)后1 h，未成功止血患者痰中帶血癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，其余患者未訴明顯不適。 1 例肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)出血患者封堵治療影像見圖2。

圖2 1 例肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)出血患者封堵治療影像

3 討論

出血是肺穿刺活檢術(shù)后常見并發(fā)癥之一。 有研究表明肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)并發(fā)出血概率，與穿刺途徑、穿刺次數(shù)、進針深度、結(jié)節(jié)大小、病灶性質(zhì)、針頭停留時長及穿刺針粗細均有關(guān)［4-8］。出血主要表現(xiàn)為穿刺后病灶周圍、針道/針道周圍出血、咯血及血胸［9］。一些研究報道肺穿刺出血發(fā)生率為4%～27%［6］，咯血總發(fā)生率為5%左右［10］，出現(xiàn)血胸概率更小，發(fā)生率僅0.5%［11］。數(shù)十年來研究人員使用各種封堵材料預防出血等并發(fā)癥，但對于同一種封堵材料，不同實驗研究得出結(jié)論不一?？紤]到倫理、經(jīng)濟等各方面因素，未能同時對所有封堵材料進行研究，因此何種材料為最佳選擇尚未取得一致［12］。 若常規(guī)對肺穿刺活檢患者進行封堵，不僅增加患者經(jīng)濟負擔，也可能造成醫(yī)療資源浪費。 此外，并非所有患者均同意接受預防性封堵。 然而臨床上一旦發(fā)生出血癥狀，患者及其家屬往往表現(xiàn)出焦慮及擔憂，因此如何對肺穿刺出血患者積極有效地止血是臨床亟需解決的問題。

本研究采用DSA 導引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。DSA 導引與CT 導引相比， 可通過模擬最優(yōu)路徑選擇最佳進針角度。 DSA 導引具有實時特點，可動態(tài)監(jiān)測進針情況，更加精確地穿刺病變部位，減少進針次數(shù)及穿刺時間［13-14］。 有研究表明，縮短穿刺時間、減少進針次數(shù)，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生。 DSA 導引下穿刺可減少患者及醫(yī)師所受輻射劑量［14］。 DSA導引存在圖像質(zhì)量較CT 導引差的缺點， 但該操作并非旨在影像學診斷，而是保證手術(shù)能安全有效地進行。 DSA 導引下穿刺時間縮短、進針次數(shù)減少，有助于成功達到提高診療效率的目的。

本研究中43 例患者除1 例未能成功止血需進一步治療外，42 例（97.7%）均成功止血。 值得一提的是，該例需進一步治療患者在5 min 內(nèi)由中量出血轉(zhuǎn)變?yōu)樘抵袔а?，未出現(xiàn)嚴重出血，1 h 后再次觀察痰中帶血癥狀已消失， 表明明膠海綿-血凝酶封堵劑止血有效?？紤]到患者安全性，本研究未納入大量出血患者，而是在發(fā)生大出血時立即行消融或血管栓塞術(shù)。

明膠海綿應用廣泛、制備簡單，已在很多臨床治療中應用，具有良好效果。 明膠海綿良好的組織相容性及可降解性可保證使用安全性，膨脹壓迫性可保證有效性［15-16］。血凝酶可促進血小板黏附聚集，可在血管破損后加速血小板血栓形成并鞏固［17］。 血凝酶與明膠海綿相輔相成，與明膠海綿混合后行針道封堵可更好地起到止血作用。 部分臨床醫(yī)師采用單純血凝酶行穿刺針道封堵， 其與明膠海綿-血凝酶混合制劑相比易被血流沖至其他部位，造成止血效果差。 外科膠也被用于術(shù)后出血治療，但其缺乏膨脹性，進入血管后異位栓塞風險較大。 有研究表明， 穿刺針道中明膠海綿止血時間短于外科膠［18］。明膠海綿-血凝酶封堵劑在止血的同時封堵穿刺針道，可減少氣體進入，降低氣胸發(fā)生發(fā)展概率［19］。 臨床實際操作中不同醫(yī)師可能會選取不同規(guī)格注射器行針道封堵，但未見研究報道不同規(guī)格注射器是否會對封堵效果產(chǎn)生影響，以及相關(guān)臨床指南指明應選取哪種規(guī)格注射器，有待進一步研究。

一些研究報道蛇毒血凝酶可能會引起患者疼痛及變態(tài)反應［20-21］，明膠海綿進入血管可能會導致異位栓塞及變態(tài)反應等［22］。 但少見研究報道這些并發(fā)癥，故很難對這些可能情況做出判斷。 針對異位栓塞，有研究提出用碘化油代替0.9%氯化鈉溶液，以增加明膠海綿黏稠度［23］。 但這對肺內(nèi)出血影范圍判斷會造成影響，其可行性有待于進一步研究。 本研究中所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)封堵治療相關(guān)并發(fā)癥。

本研究為單中心研究，數(shù)據(jù)量小、操作流程欠規(guī)范，有待加大樣本量并規(guī)范流程，進一步開展多中心研究。