張慧鳳，肖旭東，龔佳康，王 慧，許 樺，朱麗萍

上海市精神衛(wèi)生中心，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200030

譫妄性躁狂（delirious mania，DM）是一種極易被忽視、潛在致死的嚴(yán)重神經(jīng)精神綜合征，表現(xiàn)為極度興奮躁動(dòng)，可有短暫、片段的幻聽，思維散漫，行為紊亂，伴有沖動(dòng)行為；也可出現(xiàn)短暫意識(shí)障礙，有錯(cuò)覺、幻覺及思維不連貫等癥狀［1-2］。盡管最初認(rèn)為DM發(fā)病率極罕見，但有研究顯示，在所有急性躁狂發(fā)作病例中，DM占比可高達(dá)15%［3］。一旦該疾病未被及時(shí)識(shí)別或未恰當(dāng)給予治療，其可快速進(jìn)展，進(jìn)而可能威脅生命健康。臨床上關(guān)于DM的病例報(bào)告有限，本文報(bào)道1例復(fù)發(fā)性抑郁障礙進(jìn)展為DM的患者，以期為DM的早期診斷、治療提供借鑒和啟發(fā)。

1 病例資料

患者，男，35 歲，無(wú)業(yè)，離異。因“間斷情緒低落、自傷9 年，復(fù)犯2 月余”于2022 年9 月首次入住上海市精神衛(wèi)生中心治療。2013 年因目睹家人突發(fā)急性心肌梗死去世，開始睡眠欠佳，情緒尚可自行調(diào)節(jié)。2015年因父母逼迫其結(jié)婚，婚后出現(xiàn)悶悶不樂(lè)，情緒低落，自我評(píng)價(jià)低，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“中度抑郁障礙”，予以度羅西汀、舒必利治療，具體劑量及服藥時(shí)長(zhǎng)不詳，門診規(guī)律治療后，情緒癥狀控制尚可。2016 年患者體檢時(shí)查出腹部血管瘤，于手術(shù)切除后開始出現(xiàn)自卑，自覺不如別人，情緒低落，癥狀出現(xiàn)波動(dòng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療，先后予以度羅西汀、舒必利、奧氮平、米氮平、疏肝解郁膠囊等治療，具體劑量不詳，病情平穩(wěn)，能勝任工作。2021年底患者自覺病情好轉(zhuǎn)，自行停藥。停藥后再次出現(xiàn)情緒低落，不愿出門，自我評(píng)價(jià)低，無(wú)精打采，興趣減退，有消極想法，跟家人說(shuō)“不如死了算了”，再次服藥后病情改善不明顯，具體藥物種類及劑量不詳。2022年7月無(wú)明顯誘因下患者獨(dú)自徘徊在窗口有自殺想法，并出現(xiàn)用頭撞擊墻壁等行為，被家人強(qiáng)行送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院精神科治療，診斷為“復(fù)發(fā)性抑郁障礙，不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作”，予以米氮平45 mg/d、度羅西汀20 mg/d、喹硫平200 mg/d，聯(lián)合改良電抽搐治療（modified electric convulsive treatment，MECT）及經(jīng)顱磁刺激治療后出院，病情改善不徹底，仍出現(xiàn)興趣減退，閉門不出。某天家人讓其做核酸時(shí)，再次出現(xiàn)用頭撞墻壁、扇自己巴掌等行為，家人見其病情嚴(yán)重，治療困難，故送入上海市精神衛(wèi)生中心。既往史：患者有脾臟腫瘤切除、腹部血管瘤切除手術(shù)史。個(gè)人史和家族史均無(wú)特殊。

入院體格檢查和輔助檢查：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常；血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心功能、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝炎、梅毒、人免疫缺陷病毒及濫用藥物篩查等實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常；心電圖、胸部CT、腹部B 超、頭顱磁共振（magnetic resonance，MR）結(jié)果均未見明顯異常，腦電圖輕度異常（需排除藥物影響）。

精神檢查：意識(shí)清晰，定向力完整，衣著適時(shí)整潔，年貌相符，表情愁苦，接觸交談合作，對(duì)答切題，注意力集中，未引出幻覺、錯(cuò)覺、感知綜合障礙，思維連貫，未引出思維形式、思維邏輯、思維內(nèi)容障礙等，可及情緒低落、興趣缺乏，并有自責(zé)、消極觀念、無(wú)價(jià)值感、絕望感，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，意志要求存在，智能檢查粗測(cè)尚可，自知力部分存在。漢密爾頓抑郁量表評(píng)分27分。根據(jù)病史、精神檢查及國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類第十版（International Classification of Diseases 10th Revision，ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為“復(fù)發(fā)性抑郁障礙，不伴有精神病性癥狀的重度發(fā)作”。

治療經(jīng)過(guò)：患者否認(rèn)既往有躁狂樣發(fā)作，入院時(shí)表現(xiàn)為重度抑郁，故予文拉法辛75 mg/d，10 d 后增至150 mg/d 抗抑郁治療，富馬酸喹硫平0.05 g/d，2 d 后增至0.1 g/d，4 d 后增至0.15 g/d，10 d 后增至0.2 g/d穩(wěn)定情緒，勞拉西泮（0.5 mg/d）改善睡眠，2周后患者情緒迅速緩解，否認(rèn)情緒低落、消極觀念，訴求稍有增多，對(duì)查房?jī)?nèi)容稍顯抵觸。治療約3周后，患者猜疑室友，并與之發(fā)生口角，情緒激動(dòng)，突發(fā)捶門，予以約束性保護(hù)。隔天再次予以約束保護(hù)時(shí)，突然出現(xiàn)極度興奮躁動(dòng)，思維散漫，行為紊亂，伴有沖動(dòng)行為，辱罵醫(yī)護(hù)人員，伴有短暫性的緘默、木僵、凝視，夜眠差。考慮患者是否存在器質(zhì)性疾病所致精神障礙的可能，故立即予以體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)查體，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。后續(xù)血常規(guī)、電解質(zhì)、尿常規(guī)、肝腎功能、心功能、血糖、頭顱CT等輔助檢查結(jié)果顯示，僅單核細(xì)胞升高（8.8%）、尿酸升高（451.0 μmol/L）、總蛋白降低（64.7 g/L）、球蛋白降低（24.8 g/L），余指標(biāo)均未見明顯異常?？紤]患者轉(zhuǎn)向躁狂相，故停用文拉法辛，喹硫平逐漸增至750 mg/d，丙戊酸鈉逐漸增至1 000 mg/d，勞拉西泮逐漸增至1.0 mg，并聯(lián)合MECT 控制興奮行為，患者仍表現(xiàn)為極度興奮躁動(dòng)、紊亂，短暫性意識(shí)狀態(tài)朦朧，并伴有時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，言談中可引出言語(yǔ)性幻聽、幻視（為恐怖性）。期間反復(fù)進(jìn)行體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。聯(lián)合氨磺必利控制癥狀，并予電解質(zhì)補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等積極對(duì)癥治療。2～3 d后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，定向力逐漸恢復(fù)，幻覺、妄想等精神病性癥狀消失，難以回憶起當(dāng)時(shí)的發(fā)病過(guò)程，情緒平穩(wěn)，飲食睡眠可，逐漸停用勞拉西泮。

2 討論

本例患者出現(xiàn)極度興奮躁動(dòng)、言行紊亂、幻聽、被害妄想等表現(xiàn)，需要與精神分裂癥相鑒別，但是患者精神病性癥狀表現(xiàn)急遽，繼發(fā)于情感癥狀之后，且持續(xù)時(shí)間不足1個(gè)月，深入檢查仍可發(fā)現(xiàn)一定的情感及現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，隨情感癥狀的改善而緩解，故精神分裂癥診斷依據(jù)不充分。此外，該患者出現(xiàn)定向障礙、幻視、意識(shí)水平下降等表現(xiàn)，需排除器質(zhì)性疾病所致的精神障礙以及精神活性物質(zhì)所致精神和行為障礙，但是患者為青年男性，平素體健，且全面體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，故暫不考慮此診斷。本例為復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者，經(jīng)抗抑郁治療后，出現(xiàn)定向障礙，可疑錯(cuò)覺、幻覺、關(guān)系妄想、被害妄想，極度興奮躁動(dòng)，易激惹，難以安靜，行為沖動(dòng)，此過(guò)程中還伴有短暫性緘默、木僵、凝視，睡眠需求減少，考慮診斷為DM［1］。

DM 在美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）、ICD-10等診斷系統(tǒng)中并未被明確定義，但大量學(xué)者已在臨床報(bào)告中進(jìn)行相應(yīng)闡述［2-8］（表1）。1849年Bell［4］首次將DM描述為1種短時(shí)限但潛在致死的嚴(yán)重綜合征，常急性起病，快速進(jìn)展，可伴有明顯的坐立不安和過(guò)多的肢體活動(dòng)、情緒不穩(wěn)、偏執(zhí)妄想、荒誕的幻覺及定向障礙等。此后，經(jīng)過(guò)眾多學(xué)者的斟酌，其概念經(jīng)較大修訂，1980 年Bond［5］描述了DM 的6 個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，輕躁狂或躁狂表現(xiàn)，譫妄癥狀和體征的進(jìn)展，躁狂癥或抑郁癥個(gè)人史，情感障礙家族史，躁狂針對(duì)性治療有效。本例患者除陽(yáng)性家族史外，均滿足上述各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，Jacobowski 等［2］認(rèn)為DM 需同時(shí)滿足譫妄表現(xiàn)（如定向障礙、意識(shí)狀態(tài)改變、認(rèn)知受損等）和躁狂表現(xiàn)（如過(guò)度興奮、思維奔逸、易激惹、失眠等），亦可伴隨緊張癥（如動(dòng)作抑制、活動(dòng)過(guò)多、違拗、模仿言語(yǔ)或模仿動(dòng)作）及精神病性癥狀（如幻覺、妄想等），且事后難以回憶起當(dāng)時(shí)的發(fā)病過(guò)程。該例患者亦符合以上臨床特點(diǎn)。事實(shí)上，目前關(guān)于DM 尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)一些評(píng)估量表可有助于其癥狀的及早識(shí)別，例如布什-弗朗西斯緊張癥評(píng)定量表評(píng)估緊張癥［9］，ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法識(shí)別譫妄癥狀［10］，楊氏躁狂量表評(píng)定躁狂癥狀［11］。研究表明在所有急性躁狂發(fā)作病例中，DM可占較高比例。更為重要的是，早期漏診或未及時(shí)予以恰當(dāng)治療，可能會(huì)加速DM病情惡化，甚至危及生命。因此，及早正確識(shí)別DM癥狀尤為重要。

表1 DM的臨床特征Table 1 Clinical features of DM

鑒于DM潛在的致死風(fēng)險(xiǎn)，亟需針對(duì)DM患者進(jìn)行規(guī)范的治療和系統(tǒng)的病程管理。然而回顧大量關(guān)于DM的病例報(bào)道，發(fā)現(xiàn)針對(duì)DM的治療策略尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［12-15］（表2）。多項(xiàng)研究報(bào)道支持性治療十分關(guān)鍵，如糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)能量支持等，可以盡量避免或者減少軀體并發(fā)癥。除支持性治療外，有病例報(bào)道提示，若患者出現(xiàn)高熱、心動(dòng)過(guò)速、高血壓、明顯的緊張癥及肌肉僵硬等，則需停用或避免使用抗精神病性藥物，尤其是第一代抗精神病藥物。針對(duì)嚴(yán)重的DM 患者（如伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或高熱等），Jacobowski 等［2］建議苯二氮卓類藥物和/或MECT 可作為一線治療方案。例如，初始可嘗試2～4 mg/d勞拉西泮進(jìn)行治療，若癥狀改善，后續(xù)可予6～20 mg/d進(jìn)行維持治療，若癥狀未見改善，可考慮予MECT治療。也有報(bào)道提示，針對(duì)輕癥DM 患者，也可適當(dāng)聯(lián)合心境穩(wěn)定劑和/或第二代抗精神病藥物治療。值得關(guān)注的是，目前治療推薦僅基于病例報(bào)告及臨床實(shí)踐，尚缺乏大樣本、系統(tǒng)設(shè)計(jì)的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

表2 DM的臨床治療策略Table 2 Treatment strategy for patients with DM

本例為復(fù)發(fā)性抑郁癥患者，在接受抗抑郁治療后，突然出現(xiàn)譫妄和躁狂癥狀，雖然DM和雙相障礙的關(guān)系尚不明確，但DM 的發(fā)生可能與文拉法辛的使用有關(guān)，從而增加了患者的轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)伴有轉(zhuǎn)躁高危風(fēng)險(xiǎn)（如早期起病、病程遷延、易激惹、有自傷行為/想法等）的患者［16-17］，盡量避免使用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑類的抗抑郁藥（如文拉法辛等），或者待抗抑郁治療穩(wěn)定后，逐漸減量或及時(shí)聯(lián)合治療劑量的心境穩(wěn)定劑。同時(shí)，本例患者既往采用多種抗抑郁藥足量、足療程治療療效均欠佳，且反復(fù)存在自傷行為/想法，本次入院后僅2 周癥狀即快速緩解，因此精神科醫(yī)生在診療此類患者時(shí)，需提高對(duì)軟雙相癥狀識(shí)別的敏感性［18］。此外，在情感障礙疾病的診療過(guò)程中，注意及早甄別精神癥狀（抑或入院已存在，由于患者掩飾，沒能及時(shí)識(shí)別）、譫妄癥狀的出現(xiàn)，及早予以對(duì)癥處理。綜上所述，希望該病例能為精神科醫(yī)生早期識(shí)別、治療及臨床管理DM 提供思考和啟發(fā)。