曹志偉,張潤春,王玉珍,張 靜,李樹華

(唐山市婦幼保健院小兒神經(jīng)科,河北 唐山 063000)

癲癇是兒童常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病,在兒童中發(fā)病率為0.5%～1.0%,主要由腦發(fā)育異常、腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤等因素誘發(fā),部分患兒無明顯誘因[1-2]。近年來隨著抗癲癇藥物研究進(jìn)展,兒童癲癇的治療效果取得一定進(jìn)展,但整體療效仍不理想。拉考沙胺是一種新型N-甲基-D-天冬氨酸受體甘氨酸位點(diǎn)拮抗劑,其抗癲癇作用與選擇性增強(qiáng)電壓門控鈉通道的緩慢失活有關(guān),可作用于腦衰反應(yīng)調(diào)節(jié)蛋白2,抑制微管蛋白聚合及異常軸突出芽,減少海馬和新皮質(zhì)內(nèi)異常環(huán)路重組,穩(wěn)定神經(jīng)元膜,減少腦部神經(jīng)元異常放電[3-4]。拉考沙胺于2008年獲歐盟委員會和美國食品藥物管理局的批準(zhǔn)用于治療4歲及以上兒童癲癇的治療,2018年在國內(nèi)上市。已有研究證實(shí)拉考沙胺添加治療在兒童癲癇治療中的有效性和安全性[5-6]。但仍有部分患兒未獲得預(yù)期良好的控制效果,如何早期評估此類患兒治療反應(yīng)性,指導(dǎo)臨床完善治療方案是亟需解決的問題。胱抑素C(Cystatin C,CysC)是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì),脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2,LpPLA2)屬于新型促炎性因子,研究發(fā)現(xiàn)兩者水平變化均與腦血管疾病、癲癇、認(rèn)知功能障礙等的發(fā)生有關(guān)[7-9],但與癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)性的關(guān)系如何尚缺乏報道,因此本研究針對這一問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年12月我院收治的癲癇患兒122例為觀察組,根據(jù)年齡、性別匹配同期體檢健康兒童122例為對照組。觀察組男性67例,女性55例;年齡4～14歲,平均(8.21±2.03)歲;體重指數(shù)15～23 kg/m2,平均(18.19±1.45)kg/m2。對照組男性65例,女性57例;年齡4～14歲,平均(8.09±2.14)歲;體重指數(shù)15～23 kg/m2,平均(18.32±1.37)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):觀察組符合癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],對照組無神經(jīng)系統(tǒng)疾病;4～14歲;家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病前存在認(rèn)知功能障礙;中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病或顱內(nèi)占位性病變;免疫系統(tǒng)疾病;合并惡性腫瘤;合并急慢性感染性疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 血清CysC、Lp-PLA2水平檢測:在觀察組治療前和治療后6個月以及在對照組體檢時抽取外周靜脈血4 ml,采用全自動離心機(jī)離心10 min,轉(zhuǎn)速設(shè)置為3500 r/min,半徑為15 cm,分離后取上層血清儲存于-70 ℃冰箱中。采用賽默飛世爾mk3全自動酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CysC、Lp-PLA2水平,試劑盒由儀器配套提供(批號:3H302M05、RAB1564)。

1.2.2 拉考沙胺用法與用量:口服拉考沙胺(批號:H20180063)起始劑量2 mg/(kg·d),每天2次,每隔1周增加2 mg/(kg·d),體重<30 kg患兒維持劑量6～12 mg/(kg·d),體重≥30 kg患兒維持劑量4～8 mg/(kg·d)。連續(xù)用藥6個月。

1.2.3 治療反應(yīng)性評估標(biāo)準(zhǔn)[10]:治療后較治療前發(fā)作頻率減少≥75%為控制;治療后較治療前發(fā)作頻率減少50%～74%為有效;治療后較治療前發(fā)作頻率減少<50%或增加<25%為好轉(zhuǎn);治療后較治療前發(fā)作頻率增加≥25%為無效?？刂坪陀行w為反應(yīng)良好,好轉(zhuǎn)和無效歸為反應(yīng)差。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組血清CysC、Lp-PLA2水平;比較觀察組不同治療反應(yīng)性患兒血清CysC、Lp-PLA2水平;比較觀察組不同治療反應(yīng)性患兒的臨床資料;分析治療前CysC、Lp-PLA2與觀察組拉考沙胺添加治療反應(yīng)差的獨(dú)立關(guān)系;分析治療前CysC、Lp-PLA2對觀察組拉考沙胺添加治療反應(yīng)性的評估價值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清CysC、Lp-PLA2水平比較 見表1。觀察組治療前及治療6個月后血清CysC、Lp-PLA2水平高于對照組(均P<0.05)。觀察組治療后6個月血清CysC、Lp-PLA2水平低于治療前(t=13.971、9.205,均P<0.05)。

表1 兩組血清CysC、Lp-PLA2水平比較

2.2 觀察組不同治療反應(yīng)性患兒血清CysC、Lp-PLA2水平比較 見表2。觀察組122例患兒治療6個月后反應(yīng)良好79例(64.75%),反應(yīng)差43例(35.25%)。不同治療反應(yīng)性患兒治療6個月后血清CysC、Lp-PLA2水平低于治療前(均P<0.05)。反應(yīng)差患兒治療前和治療6個月后血清CysC、Lp-PLA2水平高于反應(yīng)良好患兒(均P<0.05)。

表2 觀察組不同治療反應(yīng)性患兒血清CysC、Lp-PLA2水平比較

2.3 觀察組不同治療反應(yīng)性患兒臨床資料比較 見表3。觀察組不同治療反應(yīng)性患兒性別、年齡、體重指數(shù)、病程、癲癇家族史、病因、熱性驚厥史、出生窒息史、早期智能障礙、癲癇狀態(tài)持續(xù)史、拉考沙胺給藥劑量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組反應(yīng)差患兒首次發(fā)作年齡、發(fā)作類型、月發(fā)作頻率、腦影像學(xué)異常、拉考沙胺血藥濃度與反應(yīng)良好患兒比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 觀察組不同治療反應(yīng)性患兒臨床資料比較

2.4 治療前CysC、Lp-PLA2對觀察組拉考沙胺添加治療反應(yīng)性的預(yù)測價值 見表4。以觀察組反應(yīng)差患兒治療前血清CysC、Lp-PLA2水平為陽性樣本,以反應(yīng)良好患兒治療前血清CysC、Lp-PLA2水平為陰性樣本,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示CysC、Lp-PLA2水平對觀察組拉考沙胺添加治療反應(yīng)性具有一定的預(yù)測價值,兩者聯(lián)合檢測的預(yù)測價值更高(均P<0.05)。

表4 治療前CysC、Lp-PLA2對觀察組拉考沙胺添加治療反應(yīng)性的評估價值

2.5 治療前CysC、Lp-PLA2與觀察組拉考沙胺添加治療反應(yīng)差的獨(dú)立關(guān)系 見表5。治療前CysC、Lp-PLA2以截?cái)嘀禐榻缦?不高于截?cái)嘀禐榈退?高于截?cái)嘀禐楦咚?。?jīng)Logsitic回歸模型分析發(fā)現(xiàn),在無調(diào)整因素條件下(模型1),治療前CysC、Lp-PLA2高水平患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)差的風(fēng)險分別是低水平者2.068倍和2.128倍(均P<0.05)。在模型2中調(diào)整首次發(fā)作年齡、發(fā)作類型、月發(fā)作頻、腦影像學(xué)異常、拉考沙胺血藥濃度后,治療前CysC、Lp-PLA2高水平患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)差的風(fēng)險是低水平者2.804倍和3.007倍(均P<0.05)。

表5 治療前CysC、Lp-PLA2與觀察組拉考沙胺添加治療反應(yīng)差的獨(dú)立關(guān)系

3 討 論

癲癇發(fā)作時神經(jīng)元被激活,引起同步快速放電,并向周圍正常腦區(qū)迅速擴(kuò)散,最終神經(jīng)元能量耗竭,若未能得到科學(xué)有效的治療,會增加認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險,嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育[11]。拉考沙胺能阻滯持續(xù)性鈉電流,抑制癲癇放電過程中長時程高頻放電,而不影響正常腦功能的短時程放電,其添加治療對癲癇患兒的益處已得到國內(nèi)外研究的證實(shí)[12-13]。但拉考沙胺添加治療的療效影響因素較多。本研究表明僅64.75%的患兒反應(yīng)良好,與于靜等[14]和趙婷等[15]的研究結(jié)果相近。如何篩選有效指標(biāo)準(zhǔn)確判斷其治療反應(yīng)性成為臨床研究的方向之一。

CysC在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脈絡(luò)膜叢上皮細(xì)胞、錐體細(xì)胞、皮質(zhì)及下丘腦神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞中均有表達(dá),可阻止?fàn)I養(yǎng)缺乏、β淀粉蛋白、氧化應(yīng)激、秋水仙堿等誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞毒性損害。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療前、治療6個月后血清CysC水平高于對照組,與史劍飛等[16]研究結(jié)果相符。在癲癇發(fā)病過程中,膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增加,膠質(zhì)增生附近的神經(jīng)元、錐體細(xì)胞、活化的星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞分泌CysC亦增加,從而引起CysC水平升高。觀察組治療6個月后血清CysC水平低于同組治療前,可能是因?yàn)榻?jīng)拉考沙胺添加治療后患兒神經(jīng)元受損減輕,其誘導(dǎo)的CysC分泌減少。此外,神經(jīng)炎癥與癲癇風(fēng)險密切相關(guān),有研究[17-18]顯示在癥狀性癲癇發(fā)作前或發(fā)作后不久短暫性給予抗炎藥物有利于阻斷自發(fā)性癲癇發(fā)作過程,減少癲癇發(fā)作負(fù)擔(dān),血液中神經(jīng)炎癥標(biāo)志物的測定或許能用于預(yù)后評估。Lp-PLA2是一種由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌、合成促炎特性的酶,可水解經(jīng)氧化的低密度脂蛋白,誘導(dǎo)炎性介質(zhì)生成,并能激活樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等,促進(jìn)C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-2生成,導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子失衡,加劇機(jī)體炎癥反應(yīng),造成腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)異常興奮[19-20]。本研究中觀察組治療前、治療6個月后血清Lp-PLA2水平高于對照組,與既往研究[21]有相似之處,提示癲癇患兒機(jī)體出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng);觀察組治療6個月后血清Lp-PLA2水平低于同組治療前,表明經(jīng)拉考沙胺添加治療后患兒機(jī)體炎癥減輕。由此推測,通過測定CysC、Lp-PLA2水平有助于預(yù)測癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)性。

考慮到多種因素與CysC、Lp-PLA2共同影響拉考沙胺添加治療反應(yīng)性[22],本研究通過對比不同治療反應(yīng)性患兒臨床資料發(fā)現(xiàn),首次發(fā)作年齡、發(fā)作類型、月發(fā)作頻率、腦影像學(xué)異常、拉考沙胺血藥濃度存在一定差異,與楊文秋[23]研究結(jié)果相符。進(jìn)一步進(jìn)行Logsitic回歸分析發(fā)現(xiàn),無論是否調(diào)整混雜因素,治療前CysC、Lp-PLA2均為癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)差風(fēng)險的獨(dú)立危險因素,表明通過測定CysC、Lp-PLA2判斷癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)性具有可行性。CysC可通過抑制mTOR途徑誘導(dǎo)細(xì)胞自噬,有一定的神經(jīng)保護(hù)作用,但其誘導(dǎo)水平并不足以維持細(xì)胞存活,而其早期機(jī)體CysC水平升高往往提示神經(jīng)元損傷更嚴(yán)重,故其治療效果不明顯[24]。Lp-PLA2可介導(dǎo)磷脂底物活性,促進(jìn)機(jī)體急性炎癥反應(yīng),其水平升高可加劇神經(jīng)元損傷,誘發(fā)膠質(zhì)細(xì)胞增生、膜電位改變,誘發(fā)神經(jīng)元異常放電,增加癲癇發(fā)作風(fēng)險[25]。本研究ROC分析結(jié)果顯示,治療前CysC、Lp-PLA2水平對預(yù)測癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)差均有一定價值,且兩者聯(lián)合價值更高。治療前測定CysC、Lp-PLA2水平有助于判斷癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)差的風(fēng)險,為臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)。

綜上所述,CysC、Lp-PLA2是癲癇患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)差的獨(dú)立危險因素,治療前CysC>0.97 mg/L、Lp-PLA2>43.19 μg/L的癲癇患兒拉考沙胺添加治療更易出現(xiàn)反應(yīng)差。臨床可通過檢測CysC、Lp-PLA2水平判斷患兒拉考沙胺添加治療反應(yīng)性。