樓依玲,徐鴻彬,盧祖洵,曹世義
華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院,湖北 武漢 430030
醫(yī)療保險(醫(yī)保)通過風險轉(zhuǎn)移和分擔,在促進和保障人民健康中發(fā)揮重要作用。然則由于市場失靈、道德風險等弊端的存在[1],加之當下醫(yī)保制度和機制設計欠妥,雙重性質(zhì)的行為價值取向下,過度醫(yī)療、欺詐騙保等違規(guī)行為頻發(fā),醫(yī)療費用快速上漲,醫(yī)?;鹫骼U力度弱、統(tǒng)籌層次低、經(jīng)辦管理效率差等治理失序問題凸顯,醫(yī)保基金運行風險進一步加大,極大阻礙了醫(yī)保體系可持續(xù)發(fā)展[2]。
在當前醫(yī)保制度存量改革資源已相對充分挖掘的情況下,對醫(yī)保進行規(guī)制治理是醫(yī)保體系內(nèi)存量的進一步倒逼轉(zhuǎn)型,以及新一輪醫(yī)保增量改革的安全“控制柄”[3]。為此,聚焦醫(yī)保規(guī)制治理,協(xié)調(diào)各類主體間相互沖突的利益并利用各項規(guī)制工具,修正市場機制失靈、民眾權(quán)益受到侵害等情況,確保醫(yī)療保障體系內(nèi)部協(xié)調(diào)一致地采取聯(lián)合行動至關(guān)重要。國外醫(yī)保規(guī)制與治理行動經(jīng)過多年發(fā)展已日趨成熟,有較多值得借鑒的經(jīng)驗。本研究旨在基于我國醫(yī)保規(guī)制治理的現(xiàn)實困境,通過總結(jié)國外醫(yī)保規(guī)制治理經(jīng)驗,提出針對性意見以提升醫(yī)保運行效率。
目前學界關(guān)于醫(yī)保規(guī)制治理的概念尚無明確定義。斯科特等人在論著中指出規(guī)制治理為規(guī)制與治理的有機結(jié)合,內(nèi)容大體包括規(guī)制治理的依據(jù)、過程、主體及對象[4]。規(guī)制早期稱為政府規(guī)制,即由政府這一主體依據(jù)法定權(quán)力,限制或約束社會個體的經(jīng)濟活動和行為過程,解決市場失靈造成的失序問題,實現(xiàn)保障公共利益?!岸?zhàn)”時期,各國政府規(guī)制弊端凸顯,尤其是健康、環(huán)境等公共事業(yè),財政赤字壓力進一步加大,政府失靈逐漸引起關(guān)注,社會性規(guī)制與放松規(guī)制思潮興起。
上世紀90年代以來,治理理論受到推崇,Levy等人針對改革實踐與規(guī)制原則偏離的問題提出“規(guī)制治理”概念,其強調(diào)規(guī)制治理結(jié)構(gòu)應與國家內(nèi)部的制度稟賦相適應[5]。David等學者豐富發(fā)展了“規(guī)制治理”內(nèi)涵,主張建立公平、高效的治理體系,利用多元化治理主體和工具實現(xiàn)規(guī)制目標。自此,規(guī)制內(nèi)涵經(jīng)歷了從政府直接規(guī)制到社會性規(guī)制,再到多主體參與規(guī)制治理的變遷過程[6]。本研究基于規(guī)制主體、對象、手段和依據(jù),結(jié)合對規(guī)制及其變遷的認識與理解以及醫(yī)保場域的實踐特點和治理目標,將醫(yī)保規(guī)制治理界定為醫(yī)療保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務機構(gòu)、社會公眾等多元化主體,依據(jù)醫(yī)保有關(guān)的法規(guī)法制,針對醫(yī)保體系中涉及籌資征繳、待遇支付、結(jié)余和運營管理等環(huán)節(jié)的行為或活動,利用經(jīng)濟性規(guī)制、社會性規(guī)制和信息化規(guī)制等多種規(guī)制手段進行規(guī)范和制約,從而減少醫(yī)保欺詐、過度醫(yī)療等失序現(xiàn)象,提高醫(yī)保經(jīng)辦管理效率,防控醫(yī)?;疬\行風險,實現(xiàn)醫(yī)保體系可持續(xù)發(fā)展的目的。
經(jīng)過10余年發(fā)展,我國醫(yī)療保障體系逐漸完善,醫(yī)保覆蓋面與待遇水平不斷提升。然而,我國醫(yī)保規(guī)制治理涉及多主體、長鏈條,在組織自利性及有限理性影響下,醫(yī)保行業(yè)內(nèi)各主體仍易偏離治理目標,出現(xiàn)組織化無序和自我規(guī)制衰落,風險規(guī)制難度大,治理形勢嚴峻。以2022年度為例,我國共查處違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)39.8萬家,追回醫(yī)?;鸶哌_188.4億元[7]。社會經(jīng)濟不斷發(fā)展和醫(yī)改持續(xù)深化背景下,我國醫(yī)保規(guī)制治理場域發(fā)生巨大改變。面對醫(yī)保治理失序問題,相應的規(guī)制設計和安排卻仍處于“不應”階段。
現(xiàn)階段,我國醫(yī)療保險立法層級不高,統(tǒng)領(lǐng)性法律缺位,全國性法律僅有《中華人民共和國社會保險法》。直至2021年5月,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的實施標志著我國醫(yī)保事業(yè)邁向法治化[8]。但是,針對醫(yī)保基金運行過程中的事前規(guī)制和過程規(guī)制,則分散在醫(yī)保支付、藥品價格管理等有限制度文件中,缺乏專項性醫(yī)療保險法案,規(guī)制依據(jù)不足。鑒于醫(yī)保治理牽涉甚廣,僅從基金監(jiān)管層面難以協(xié)調(diào)利益,更談不上真正實現(xiàn)醫(yī)?;鸬陌踩沙掷m(xù)運行。地域差異和復雜情境影響下,我國醫(yī)保規(guī)制治理相關(guān)法律規(guī)范碎片化嚴重,國家和地方層級不同位階法案之間的銜接性不足,醫(yī)保體系各利益相關(guān)主體法律關(guān)系不明確[9]。另外,信息化快速發(fā)展背景下,與互聯(lián)網(wǎng)時代相適應的醫(yī)保規(guī)制治理法律體系尚未見健全。尤其是針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方真實性、異地醫(yī)保報銷等方面,法律規(guī)制力度不夠,經(jīng)辦管理服務低效,存在法律法規(guī)滯后性問題。
利益訴求不統(tǒng)一、信息不對稱等問題影響下,明確醫(yī)保規(guī)制治理主體及其職能邊界,探尋有效規(guī)制治理結(jié)構(gòu)十分必要[10]。國家醫(yī)保局成立以來,通過整合相關(guān)職能事項,我國形成由國家醫(yī)保局牽頭統(tǒng)籌,地方醫(yī)保中心細化落實區(qū)域事務,各相關(guān)部門配合管理,醫(yī)藥服務機構(gòu)、社會組織等非政府力量協(xié)同治理的模式。鑒于我國大多省份未實現(xiàn)省級統(tǒng)籌,橫向并列與縱向垂直式的行政體制下,職能交叉與缺位并存、行政法規(guī)重復立法等情況普遍,極易導致醫(yī)保規(guī)制治理主體職責不清及聯(lián)動協(xié)作性差等問題??紤]到各部門經(jīng)費與人員成本、數(shù)據(jù)共享管理安全以及激勵性規(guī)制不足,跨部門協(xié)同規(guī)制治理較難實現(xiàn)。此外,醫(yī)保體系籌資與供給行政化影響下,作為一線機構(gòu)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)只能通過協(xié)議管理形式執(zhí)行責令退回或暫停支付醫(yī)保基金等常規(guī)懲治措施,醫(yī)保違規(guī)行為打擊力度差,規(guī)制治理能力受限。
規(guī)制經(jīng)濟理論常將規(guī)制工具分為經(jīng)濟性規(guī)制和社會性規(guī)制來彌補市場失靈帶來的服務質(zhì)量過低及成本失控的雙重無效率。然而,行政命令式的治理框架下,我國醫(yī)保規(guī)制治理重點仍停留在市場準入與價格管理的制度管控,經(jīng)濟性規(guī)制落后,社會性規(guī)制亟待完善,規(guī)制工具綜合性和規(guī)制主體多元性不足,治理效率不高。隨著國民健康需求增加,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療興起[11],定點醫(yī)藥機構(gòu)大量進入醫(yī)保市場,醫(yī)?;疬\行環(huán)節(jié)復雜性及區(qū)域間發(fā)展差異性加劇治理難度,適應性“聰明規(guī)制”和動態(tài)綜合規(guī)制手段成為尚佳選擇。另外,我國醫(yī)?;鸨O(jiān)管大多為懲治性手段,醫(yī)療服務市場供需雙方只能被動接受規(guī)制內(nèi)容,內(nèi)部規(guī)制動力和社會公眾參與不足問題突顯。例如,我國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)多為事業(yè)單位,由于缺乏激勵性規(guī)制,加之醫(yī)保與醫(yī)藥機構(gòu)談判機制尚未健全,部分醫(yī)保經(jīng)辦人員遵守規(guī)制的自律性與參與監(jiān)管的積極性不高,服務能力有限,難以實現(xiàn)有效規(guī)制治理[12]。
鑒于各國醫(yī)保發(fā)展完善過程中形成了不同治理范式[13],本研究圍繞法律、體系、制度和技術(shù)手段等維度分析國外典型國家醫(yī)保規(guī)制治理的行動實踐,歸納可供我國參考的有益經(jīng)驗。
國外醫(yī)保規(guī)制治理行動起步較早,各國法律體系均重視程序法、可操作性強、立法嚴謹且各具特色[14]。英美法系中,美國側(cè)重于單行法規(guī)制醫(yī)保行業(yè)內(nèi)各個機構(gòu)和個體的行為和活動,涉及刑法、民法、專門法等形式,尤其是刑法與民法銜接良好。其中,《健康保險流通和問責性法案》及《反回扣法》重視規(guī)制醫(yī)療服務供給側(cè),強調(diào)使用10年/5年以下的監(jiān)禁刑罰,25萬/2.5萬美元以下的罰款,或者兩者并罰。隨著醫(yī)保欺詐現(xiàn)象加劇及醫(yī)療費用高漲,英國致力于不斷完善并推進醫(yī)保法制化建設,出臺《2012健康和社會保健法》與《社會管理(欺詐)法案》來進行醫(yī)保規(guī)制治理。另外,諸如《警察及刑事證據(jù)法》等程序性法例,則保障了聯(lián)合性反欺詐行動的開展。大陸法系中,德國依據(jù)《疾病社會保險法》開展法律規(guī)制,層級間立法職權(quán)明確,規(guī)制治理標準化和規(guī)范化較強。2009年,德國出臺《法定醫(yī)療保險強化競爭法案》要求全體國民購買醫(yī)保并建立相應層級的醫(yī)?;鸪?。針對法律法令未覆蓋領(lǐng)域,德國賦予地方規(guī)制權(quán)限,如《疾病保險所聯(lián)合會新條例》等規(guī)章,為規(guī)制治理提供充分依據(jù)[15]。荷蘭側(cè)重于事后監(jiān)管審查及競爭機制設計,涉及《健康保險法》《高額醫(yī)療費用保障法》和《荷蘭競爭法案》等法律法規(guī),保障醫(yī)保規(guī)制治理行動。
從各國的治理范式可以看出,政府仍居于主導地位,醫(yī)療服務機構(gòu)、社會組織等多方力量均參與醫(yī)保規(guī)制治理行動。聯(lián)邦制體制下,美國醫(yī)保規(guī)制治理呈現(xiàn)分級管理、雙重監(jiān)管特點,政府發(fā)揮制定法律法規(guī)作用,激發(fā)市場主體活力,非政府機構(gòu)、保險公司和醫(yī)療提供者組織等非政府力量則通過制定行醫(yī)規(guī)范和監(jiān)督質(zhì)量標準等方式參與治理。以醫(yī)保反欺詐聯(lián)合行動為例,2016財年,醫(yī)療欺詐預防聯(lián)盟達到70個合作伙伴組織的規(guī)模,代表美國境內(nèi)65%以上的受保人群。自1997年以來,醫(yī)療保健欺詐和濫用控制計劃已向醫(yī)療保險信托基金返還超過310億美元[16]。英國實行政府主導、準公共組織與協(xié)會共治模式,強調(diào)績效提升,簡化政府職能,引入委托定制委員會、照護品質(zhì)委員會等行業(yè)組織和專業(yè)化機構(gòu)來輔助政府執(zhí)行規(guī)制治理。德國實行法團主義為主的自治模式,聯(lián)合法定保險機構(gòu)、醫(yī)院與醫(yī)生聯(lián)盟及工會組織,重視自主管理、社會互助、鼓勵競爭的手段。2004年起,德國在各類醫(yī)保和照護保險基金會內(nèi)部建立反欺詐部門,廣泛吸納來自經(jīng)辦機構(gòu)一線的工作人員參加[17]。澳大利亞在社保經(jīng)辦機構(gòu)專設支付審核、反欺詐情報數(shù)據(jù)分析等四類業(yè)務部門,與警察局、稅務局、移民局等機構(gòu)密切配合。其他國家醫(yī)保規(guī)制治理體系見表1。
表1 國外醫(yī)保規(guī)制治理體系
各國醫(yī)保規(guī)制治理制度設計涉及基金管理、待遇支付、績效薪酬等內(nèi)容,注重保障醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)范化供給和平衡醫(yī)療保險市場各方利益關(guān)系[18]。美國管理式保健制度通過支付方式控制醫(yī)療成本,利用不恰當支付率、服務收費和按人頭索賠的支付錯誤來評估醫(yī)療補助支付完整性,結(jié)合事前審查患者住院、術(shù)前及出院計劃,盡量選擇最優(yōu)醫(yī)療服務提供者,減少醫(yī)療資源浪費。德國實施醫(yī)藥分離制度,通過藥品參考定價和藥費分擔、支付限額等規(guī)定促進行業(yè)自律,極大減少診療方濫用處方權(quán)與藥商串通牟利的行為。另外,廢除費用預算編制,實行以疾病為導向的總報酬模式和與醫(yī)生績效掛鉤的最低費用總額制度。英國注重公開、專業(yè)和問責原則,利用服務整合、有效競爭等方式提高治理效率。通過更廣泛的參與、聯(lián)合采購等制度內(nèi)容,英國鼓勵市場競爭,引導非政府機構(gòu)參與,減少冗余低效的人員安排。隨著該模式的普及,2020年度英國運行經(jīng)費同比減少20%,極大提升醫(yī)保規(guī)制治理水平[19]。荷蘭實行“有管理的競爭”制度,政府賦予消費者每年一次轉(zhuǎn)換保險公司的權(quán)利,激發(fā)市場活力,減少醫(yī)?;疬\營成本。風險調(diào)劑金制度作為荷蘭醫(yī)保規(guī)制治理有效運行的基礎(chǔ),其通過設計事前保費再分配、事中基金運營、事后費用調(diào)劑三個環(huán)節(jié),實現(xiàn)科學防控醫(yī)保基金運行風險和解決醫(yī)療服務公平供給[20]。
縱觀各國醫(yī)保規(guī)制治理均傾向綜合規(guī)制,提倡經(jīng)濟性與社會性規(guī)制并舉、約束性與激勵性手段并用。目前,各國約束性手段普遍為處罰,激勵性手段主要為賦予醫(yī)療服務供給方權(quán)利并提倡競爭。美國嚴格管理醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)許可和標準,實行進入規(guī)制;監(jiān)測評估預防質(zhì)量、住院質(zhì)量、患者安全等指標,實現(xiàn)基于數(shù)據(jù)分析的醫(yī)療服務質(zhì)量規(guī)制;提倡有償舉報制度,將獎勵金額為收集金額的15%,獎勵上限提升至1萬美元。迄今為止,該組織已通過該制度收回約350萬美元[21]。信息化快速發(fā)展,國際上開始推崇智能化規(guī)制,打造社會誠信體系[22]。美國藍十字和藍盾組織使用模糊邏輯法識別醫(yī)療服務商的索賠。德國通過共享健康信息系統(tǒng),提高醫(yī)療機構(gòu)臨床服務的規(guī)范性和持續(xù)性,并依據(jù)數(shù)據(jù)實行“黑名單”制度,對藥店、醫(yī)生、參保人等建立誠信監(jiān)督體系。澳大利亞醫(yī)保委員會廣泛采用神經(jīng)網(wǎng)絡遺傳算法和K-近鄰法識別醫(yī)療欺詐問題。英國國家醫(yī)療保健體系利用內(nèi)部系統(tǒng)宣傳成功起訴案件,使用媒體渠道提高醫(yī)療服務系統(tǒng)規(guī)范意識,以確保產(chǎn)生威懾作用。荷蘭通過建立藥品和處方數(shù)據(jù)庫,公開醫(yī)療質(zhì)量、價格、消費者滿意度等數(shù)據(jù),實現(xiàn)政府-保險公司-醫(yī)療服務機構(gòu)-居民之間的信息公開。
為進一步貫徹落實中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署,打擊違規(guī)騙保行為,本研究在歸總各國醫(yī)保規(guī)制治理經(jīng)驗后,結(jié)合我國醫(yī)?;鸬牧鲃迎h(huán)節(jié)、治理現(xiàn)狀與目標,搭建適應性的規(guī)制治理體系(圖1),提出以下路徑建議:
圖1 醫(yī)保規(guī)制治理體系
醫(yī)保法治建設是提高醫(yī)療保障能力與服務人民群眾的現(xiàn)實需要和時代要求。各國醫(yī)保領(lǐng)域的立法規(guī)制強調(diào)通過不同級別與形式的法案實現(xiàn)授權(quán),明確職責與獎懲。自國家醫(yī)保局成立以來,我國積極推進醫(yī)療保障法建設,但醫(yī)改實踐中的有益經(jīng)驗尚未上升至法律層面,各層級間法律規(guī)制的銜接性較差。為此,要推動構(gòu)建以《醫(yī)療保障法》為綱領(lǐng)、多項行政法規(guī)和規(guī)章制度為補充的醫(yī)療保障法律體系,加快基本醫(yī)療保險法立法進程,修改完善專項性法律法規(guī),吸納成熟的政策文件轉(zhuǎn)化為法規(guī)條例,為實施規(guī)制治理提供依據(jù)[23]。同時,結(jié)合各地規(guī)制治理實際,支持地方先行立法,實現(xiàn)政府依法辦醫(yī),部門依法管醫(yī),醫(yī)院依法行醫(yī),群眾依法就醫(yī)。
職責分工明確、多元互動的運行體系是規(guī)制治理的重要保障。荷蘭、美國等國家大多通過政府規(guī)范和引導醫(yī)保行業(yè)多元化主體參與治理,保障各方參與權(quán)與參保人自由選擇權(quán),結(jié)合市場激勵手段,采用價格談判等制度倒逼醫(yī)療機構(gòu)與保險公司壓縮醫(yī)療費用,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,實現(xiàn)有管理的競爭。隨著醫(yī)保領(lǐng)域供需主體數(shù)量增加及市場環(huán)境復雜化,我國醫(yī)保規(guī)制治理體系應切實發(fā)揮政府指揮協(xié)調(diào)職能,激發(fā)市場競爭活力,有效防范政府尋租、政府失靈以及市場失靈現(xiàn)象。同時,明確醫(yī)保行業(yè)各利益相關(guān)主體的角色邊界,平衡利益分配,加強與相關(guān)政府部門、社會機構(gòu)及個人等主體的合作規(guī)制[24],建立多主體參與的聯(lián)動平臺,保障醫(yī)療保險規(guī)制治理的順利開展。
各國在治理實踐中注重將重點置于法律規(guī)制、經(jīng)濟規(guī)制和激勵性規(guī)制,利用支付補償、績效薪酬等制度進行綜合規(guī)制。各方利益協(xié)調(diào)是醫(yī)保規(guī)制治理的難點與焦點,面對錯綜復雜的醫(yī)保體系及日益嚴峻的違規(guī)騙保形勢,我國應在醫(yī)保規(guī)制治理實踐中綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段,加強籌資征繳、協(xié)議管理與待遇支付,實現(xiàn)醫(yī)保各利益方協(xié)調(diào)一致的治理行動。增強機構(gòu)激勵性規(guī)制,完善以市場為主導的醫(yī)保支付與招標采購聯(lián)動機制、現(xiàn)代醫(yī)院管理與醫(yī)保醫(yī)師制度等,有效激發(fā)內(nèi)生性治理活力。依托現(xiàn)代化信息技術(shù),強化誠信體系建設,加強異地就醫(yī)管理,實現(xiàn)醫(yī)療信息公開透明化[25]。尤其是醫(yī)療機構(gòu)應利用電子病歷等系統(tǒng),建立反欺詐數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)智能規(guī)制與風險預警,提升治理效力。
醫(yī)保規(guī)制治理是我國醫(yī)療保障體系建設中至關(guān)重要的一環(huán)。本研究在汲取國外規(guī)制治理經(jīng)驗后,建議將醫(yī)保規(guī)制治理覆蓋醫(yī)?;鹫骼U籌集、存管、支付、結(jié)算和監(jiān)管等全過程,綜合運用設定標準、定價規(guī)則、指南、舉報等經(jīng)濟性與社會性規(guī)制工具,同時依托現(xiàn)代信息技術(shù),引入多元化主體協(xié)力構(gòu)筑的治理網(wǎng)絡,共同解決醫(yī)保治理失序問題,以期實現(xiàn)醫(yī)保規(guī)制的信息化、專業(yè)化、智能化與規(guī)范化治理。
利益沖突無