馬憲禮 徐道亮 鄭瑞強(qiáng) 仲 輝 張 勤 高小坤 魯 軍 李 真 蔡 濱

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是急危重癥病例開展比較多的大型三甲醫(yī)院）高值耗材使用比重大，醫(yī)用耗材支出占醫(yī)院總支出比例大，規(guī)范耗材收費(fèi)是醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委等主管部門關(guān)注的重點(diǎn)之一[1-3]。2019年12月，江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面取消耗材價(jià)格加成[4]，且需承擔(dān)醫(yī)用耗材的管理和院內(nèi)物流費(fèi)用，醫(yī)用耗材由之前的收益項(xiàng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹С鲰?xiàng)。如何降低成本、提高管理效率、促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重要問題[5]。某公立醫(yī)院（以下稱案例醫(yī)院）于2022年著手建設(shè)醫(yī)用耗材SPD物流管理模式[6]，取得一定實(shí)踐成效。本文對(duì)案例醫(yī)院醫(yī)用耗材SPD管理模式的應(yīng)用實(shí)踐和效果進(jìn)行探討，為醫(yī)院更好開展醫(yī)用耗材管理提供參考。

1 問題分析

案例醫(yī)院醫(yī)用耗材SPD管理模式建設(shè)前在“進(jìn)、銷、存”管理過程中存在一些問題。高值醫(yī)用耗材相關(guān)問題：（1）采用“一物一碼”管理模式，附碼打印不清楚或擠壓變形后無法掃描；（2）掃碼信息系統(tǒng)不穩(wěn)定，導(dǎo)致入庫或收費(fèi)無法實(shí)時(shí)完成；（3）二級(jí)庫需要每天盤點(diǎn)、對(duì)接，占用醫(yī)護(hù)人員大量時(shí)間；（4）掃碼收費(fèi)由各手術(shù)間護(hù)士完成，收費(fèi)人員不固定，易出現(xiàn)各種收費(fèi)問題；（5）經(jīng)銷商貨物外包裝條碼和內(nèi)部條碼不一致，導(dǎo)致無法收費(fèi)。低值醫(yī)用耗材相關(guān)問題：（1）由于沒有信息系統(tǒng)支持，耗材科無法準(zhǔn)確掌握二級(jí)庫和三級(jí)庫實(shí)時(shí)庫存，易導(dǎo)致二級(jí)庫或三級(jí)庫耗材積壓，部分耗材過期或丟失，影響醫(yī)療安全；（2）醫(yī)護(hù)人員盤點(diǎn)耗材費(fèi)時(shí)費(fèi)力，過多精力用于二級(jí)庫、三級(jí)庫的耗材管理，且人工盤點(diǎn)易出錯(cuò)；（3）低值耗材收費(fèi)系統(tǒng)與耗材管理信息系統(tǒng)沒有相互關(guān)聯(lián)，可收費(fèi)低值耗材易產(chǎn)生“少收、多收、漏收、套收”等現(xiàn)象；（4）中心庫房管理人員少（2人），驗(yàn)收、上架、入庫、出庫、盤點(diǎn)等工作量大，易出現(xiàn)遺漏采購、產(chǎn)品過期等差錯(cuò)；（5）中心庫每月耗材周轉(zhuǎn)所用資金占用醫(yī)院資金量較大；（6）供貨商無法準(zhǔn)確掌握自己所供產(chǎn)品的消耗情況，部分產(chǎn)品無法及時(shí)備貨，院方訂貨后不能及時(shí)供貨。

2 醫(yī)用耗材SPD管理模式建設(shè)實(shí)踐

鑒于上述醫(yī)用耗材管理中存在的問題，案例醫(yī)院于2021年啟動(dòng)醫(yī)用耗材SPD項(xiàng)目，經(jīng)過充分調(diào)研論證和公開招標(biāo)，于2022年著手建設(shè)。對(duì)案例醫(yī)院醫(yī)用耗材SPD項(xiàng)目系統(tǒng)設(shè)計(jì)與建設(shè)情況的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，為同類醫(yī)院優(yōu)化耗材管理提供參考。

2.1 醫(yī)用耗材SPD物理運(yùn)行模式

在SPD模式下，醫(yī)用耗材的流通運(yùn)作依靠供應(yīng)商、物流中心和醫(yī)院三者之間的協(xié)作。在實(shí)際運(yùn)行中，供應(yīng)商按訂單按時(shí)配送醫(yī)用耗材到物流中心；醫(yī)用耗材在加工中心經(jīng)過驗(yàn)貨、入庫上架、定數(shù)加工等操作后由SPD運(yùn)營人員定期推送到門診、急診、住院病房等消耗科室；科室在取用耗材時(shí)掃碼消耗收費(fèi)，物流中心獲取消耗信息后根據(jù)反饋的消耗數(shù)量與供應(yīng)商進(jìn)行結(jié)算。二級(jí)庫房出庫的醫(yī)用耗材進(jìn)入三級(jí)庫房管理，三級(jí)庫通過SPD信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，以掃描條形碼、點(diǎn)選醫(yī)囑項(xiàng)或診療項(xiàng)目等方式進(jìn)行耗材使用的規(guī)范收費(fèi)，實(shí)現(xiàn)耗材真實(shí)消耗和追溯。SPD模式下醫(yī)用耗材物流物理模型見圖1。

圖1 SPD模式下醫(yī)用耗材物流物理模型

2.2 SPD智能補(bǔ)貨模式

中心庫：設(shè)定最大庫存、補(bǔ)貨點(diǎn)、安全庫存，自動(dòng)對(duì)供應(yīng)商生成采購補(bǔ)貨計(jì)劃。科室二級(jí)庫：設(shè)定最大庫存、補(bǔ)貨點(diǎn)、安全庫存，自動(dòng)對(duì)SPD物流中心生成補(bǔ)貨計(jì)劃。

定數(shù)設(shè)置是一個(gè)設(shè)置具體數(shù)量的過程，在一個(gè)相對(duì)固定的范圍（圖2）。中心庫房的庫存量通過預(yù)先設(shè)置庫存定數(shù)方式進(jìn)行管理，通過對(duì)科室醫(yī)用耗材歷史的消耗數(shù)據(jù)分析并結(jié)合當(dāng)前耗材使用速度而設(shè)定安全庫存點(diǎn)、補(bǔ)貨點(diǎn)和最大庫存量。定數(shù)包是SPD工作人員加工的便于使用和管理的小包裝，一般在中心庫加工包裝而成。

圖2 定數(shù)設(shè)置

2.3 揀貨配送方案

揀貨配送方案運(yùn)用波次運(yùn)行策略。系統(tǒng)根據(jù)科室優(yōu)先級(jí)所屬樓層、補(bǔ)貨計(jì)劃時(shí)間、補(bǔ)貨性質(zhì)（緊急與否）等策略自動(dòng)進(jìn)行揀貨配送。

2.4 建設(shè)模塊

從建設(shè)區(qū)域來看，項(xiàng)目主要包括中心庫、臨床病區(qū)庫房、手術(shù)室?guī)旆?、門診庫房、導(dǎo)管室?guī)旆恳约癝PD服務(wù)中心工作室；從管理對(duì)象性質(zhì)來看，分為低值耗材、高值耗材以及檢驗(yàn)試劑管理。通過應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，應(yīng)用射頻識(shí)別（RFID）標(biāo)簽，打造無人值守耗材管理模式。

案例醫(yī)院從以下幾方面著手建設(shè)：（1）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。院內(nèi)SPD項(xiàng)目全部遵循標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。（2）庫房升級(jí)改造。根據(jù)醫(yī)院管理規(guī)定，進(jìn)行庫房升級(jí)改造和智能化設(shè)備應(yīng)用。（3）信息系統(tǒng)建設(shè)。建設(shè)SPD信息系統(tǒng)，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)建設(shè)接口，保證數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。（4）運(yùn)營團(tuán)隊(duì)人員派駐。初步驗(yàn)收、拆分加工、院內(nèi)配送等工作交由SPD服務(wù)人員完成，降低醫(yī)護(hù)人員管理耗材負(fù)擔(dān)。

2.5 SPD中心庫建設(shè)內(nèi)容

目前已改造建成院內(nèi)醫(yī)用耗材存儲(chǔ)區(qū)域（驗(yàn)貨區(qū)、拆零區(qū)、打包區(qū)、上架區(qū)等）約1 200 m2，能夠自動(dòng)獲得各臨床單元二級(jí)庫醫(yī)用耗材的消耗情況，可以實(shí)現(xiàn)中心庫內(nèi)分揀、加工包和自動(dòng)配送耗材服務(wù)。補(bǔ)貨系統(tǒng)和供貨商的電腦端實(shí)現(xiàn)聯(lián)通，供貨商可以實(shí)時(shí)了解到自己所供產(chǎn)品的醫(yī)院庫存情況。達(dá)到訂貨點(diǎn)后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成采購訂單，采購員審核后發(fā)送至供貨商進(jìn)行補(bǔ)貨。中心庫建設(shè)效果見圖3。

圖3 中心庫建設(shè)效果

2.6 SPD科室?guī)欤ǘ?jí)庫）建設(shè)內(nèi)容

在SPD模式下，利用信息化智能化手段使醫(yī)用耗材的庫位碼、上架、使用、查找、盤點(diǎn)、庫存量等實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。通過應(yīng)用智能化物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使用RFID標(biāo)簽，打造高值耗材智能屋和智能柜相結(jié)合的耗材管理模式。主要包含以下內(nèi)容：（1）二級(jí)庫房升級(jí)改造為耗材智能屋。按照耗材管理標(biāo)準(zhǔn)要求，在臨床科室建立獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)的耗材智能屋二級(jí)庫房，規(guī)范物資儲(chǔ)存，多種方式自動(dòng)識(shí)別醫(yī)護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)出門自動(dòng)扣減、自動(dòng)盤庫等，有效降低臨床科室醫(yī)護(hù)人員管理耗材工作量。取用出門后自動(dòng)消耗，對(duì)應(yīng)庫存減少，物權(quán)由供應(yīng)商轉(zhuǎn)移至醫(yī)院，科室消耗至庫存補(bǔ)貨點(diǎn)，自動(dòng)生成補(bǔ)貨計(jì)劃。（2）定數(shù)設(shè)置。結(jié)合歷史消耗數(shù)據(jù)及護(hù)士長意見形成科室?guī)於〝?shù)設(shè)置，實(shí)現(xiàn)“總量控制、定數(shù)下送”。（3）信息維護(hù)。在SPD院內(nèi)物流管理系統(tǒng)中進(jìn)行科室信息維護(hù)，包括入庫管理、庫存管理、消耗查詢等。

2.7 SPD三級(jí)庫（虛擬庫）建設(shè)內(nèi)容

在SPD物流中心庫、二級(jí)科室?guī)旖ㄔO(shè)基礎(chǔ)上，建立低值耗材三級(jí)庫追溯管理模式：通過SPD物資庫與HIS收費(fèi)庫信息相互對(duì)照關(guān)系，實(shí)現(xiàn)可單獨(dú)計(jì)費(fèi)耗材的追溯管理；統(tǒng)計(jì)病區(qū)診療項(xiàng)目類型、對(duì)應(yīng)耗材及使用數(shù)量，實(shí)現(xiàn)非單獨(dú)計(jì)費(fèi)耗材按診療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的追溯管理和消耗物資的實(shí)時(shí)查詢。通過對(duì)低值耗材三級(jí)庫信息化管理的建設(shè)和應(yīng)用，開創(chuàng)醫(yī)院低值耗材追溯管理模式，實(shí)現(xiàn)低值耗材從上游供應(yīng)商到最終患者使用的全流程追蹤。三級(jí)庫的管理目的主要是對(duì)低值耗材進(jìn)行全生命周期追溯管理，明晰低值耗材供應(yīng)來源、院內(nèi)流通環(huán)節(jié)、使用去向和收費(fèi)明細(xì)等。

2.8 SPD手術(shù)室建設(shè)內(nèi)容

手術(shù)室SPD模式采取手術(shù)套包的方式來管理耗材，按照單病種付費(fèi)的要求將病種所需的醫(yī)保目錄內(nèi)耗材打包賦碼。這種管理方式，一方面將手術(shù)耗材成本精確到個(gè)人，便于醫(yī)院實(shí)行成本管控，另一方面規(guī)范了手術(shù)耗材的合理使用，促使醫(yī)務(wù)人員使用醫(yī)保目錄內(nèi)耗材，從而達(dá)到降低手術(shù)成本的目的。此外，這種管理方式對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)模式改革也起到積極作用。

具體管理流程：（1）低值耗材。施行定數(shù)設(shè)置管理，以分析歷史消耗數(shù)據(jù)為依據(jù)生成二級(jí)庫補(bǔ)貨點(diǎn)、最大庫存量、安全庫存量。SPD系統(tǒng)主動(dòng)推送采購和補(bǔ)貨信息到中心庫，配送人員主動(dòng)配送。（2）可備貨類高值耗材。運(yùn)用一物一碼（唯一碼）管理，通過HIS系統(tǒng)掃碼收費(fèi)，庫存降至補(bǔ)貨點(diǎn)自動(dòng)生成補(bǔ)貨計(jì)劃或根據(jù)消耗量自動(dòng)生成補(bǔ)貨計(jì)劃。（3）定制類高值耗材（主要為骨科類）。全面線上化管理，梳理、拆分耗材目錄，形成組套。術(shù)前下手術(shù)申請(qǐng)單，勾選所需耗材組套。智能化自動(dòng)驗(yàn)收，一物一碼，掃碼消耗。（4）手術(shù)套包管理。按手術(shù)類型定制手術(shù)套包，將某幾類所需耗材定量組裝到同一套包中；根據(jù)手術(shù)安排加工相應(yīng)套包，巡回護(hù)士術(shù)前通過患者住院號(hào)領(lǐng)取套包。實(shí)現(xiàn)手術(shù)耗材規(guī)范使用，全程跟蹤和成本可控（圖4）。

圖4 SPD模式下手術(shù)室耗材管理流程

2.9 追溯管理

SPD管理的目標(biāo)是對(duì)全院所有耗材實(shí)現(xiàn)全方位追溯。追溯方法：（1）按照耗材名稱追溯。在三級(jí)庫房信息管理系統(tǒng)中輸入耗材的名稱后，可以查詢耗材所有去向，并形成相應(yīng)的圖表。（2）按照患者追溯。在三級(jí)庫房信息管理系統(tǒng)中輸入患者住院號(hào)等相關(guān)信息后，可以查看該患者在住院期間耗用的耗材種類和數(shù)量，以及所有耗材的品名、規(guī)格、型號(hào)、價(jià)格、批次等。（3）按照科室或醫(yī)生追溯。在三級(jí)庫房信息管理系統(tǒng)中輸入病區(qū)或醫(yī)生工號(hào)，可以查看這個(gè)科室或醫(yī)生一段時(shí)間內(nèi)用了多少耗材，并進(jìn)行自身前后對(duì)比、病區(qū)或醫(yī)生之間橫向?qū)Ρ鹊取?/p>

3 醫(yī)用耗材SPD管理模式效果分析

醫(yī)院自實(shí)施醫(yī)用耗材SPD管理模式以來，取得了一些成效。（1）降低了醫(yī)用耗材支出成本。應(yīng)用SPD模式后，臨床科室耗材使用得到了合理控制，在醫(yī)院業(yè)務(wù)量增加的情況下，醫(yī)院耗材成本支出降低。與2021年上線SPD模式前同時(shí)段相比，上線后6個(gè)月醫(yī)用耗材支出減少約320萬元，其中高值耗材支出減少約105萬元，低值耗材支出減少約215萬元，耗占比同比下降0.31%。（2）提高了中心庫房耗材管理工作效率。通過合理優(yōu)化庫存，降低了耗材庫存周轉(zhuǎn)時(shí)間，中心庫庫存平均周轉(zhuǎn)天數(shù)從7天下降至3天；耗材請(qǐng)領(lǐng)、盤點(diǎn)和補(bǔ)貨等流程對(duì)應(yīng)時(shí)間平均由100分鐘/天降至20分鐘/天。（3）減輕醫(yī)護(hù)人員耗材管理負(fù)擔(dān)。上線SPD模式后，中心庫和科室二級(jí)庫配備SPD三方人員，完成耗材上架、定數(shù)包加工、耗材推送和盤點(diǎn)等日常管理工作，承擔(dān)了臨床科室人員的耗材日常管理工作，有效降低了醫(yī)院人力成本，提高了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療工作效率，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（4）提升了醫(yī)用耗材精細(xì)化管理水平。采用信息化技術(shù)和智能硬件設(shè)備相互配合，嚴(yán)格按照國家耗材管理政策法規(guī)，對(duì)耗材使用流程進(jìn)行全生命周期管理，有效提升了耗材精細(xì)化管理水平。通過SPD耗材管理信息系統(tǒng)和HIS收費(fèi)系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)，提高了收費(fèi)的準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)了耗材從入院、使用到收費(fèi)的全流程有效管理和實(shí)時(shí)監(jiān)控。（5）促進(jìn)了耗材合理使用。通過耗材數(shù)據(jù)中心可以對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材使用情況進(jìn)行多維度分析，根據(jù)國家和醫(yī)院要求對(duì)重點(diǎn)耗材設(shè)置異動(dòng)預(yù)警，讓耗材使用可視化，促進(jìn)耗材的合理使用。

4 討論

SPD模式將供應(yīng)鏈管理方法應(yīng)用于醫(yī)用耗材院內(nèi)物流，相較于傳統(tǒng)管理模式更具有規(guī)范性、戰(zhàn)略性和集成性。從案例醫(yī)院的應(yīng)用情況來看，SPD模式在推動(dòng)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)、助力醫(yī)院精細(xì)化管理和優(yōu)化傳統(tǒng)供應(yīng)鏈管理模式等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，極大提高了醫(yī)院信息化建設(shè)水平。但是，隨著我國醫(yī)改系列政策的持續(xù)落地，相關(guān)部門對(duì)醫(yī)院醫(yī)用耗材監(jiān)管更加嚴(yán)格，SPD模式在現(xiàn)階段應(yīng)用的過程中仍存在一些問題需要引起重視[7-10]。

4.1 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SPD運(yùn)營商的監(jiān)管與考核

醫(yī)院要制定SPD運(yùn)營考核評(píng)價(jià)體系，組建由醫(yī)學(xué)工程、財(cái)務(wù)、審計(jì)和紀(jì)檢等部門組成的考核小組，每年對(duì)SPD運(yùn)營商進(jìn)行考核。院方根據(jù)考核結(jié)果支付SPD運(yùn)營商費(fèi)用，避免耗材供貨商和SPD項(xiàng)目運(yùn)營團(tuán)隊(duì)直接接觸，減少廉政風(fēng)險(xiǎn)和矛盾[11]。

4.2 應(yīng)重視醫(yī)院信息的安全風(fēng)險(xiǎn)控制

醫(yī)院在與運(yùn)營商共享醫(yī)用耗材供應(yīng)信息的同時(shí)，要時(shí)刻關(guān)注醫(yī)院信息的安全性和保密性，運(yùn)營商獲取的信息不許含有醫(yī)務(wù)人員、患者隱私、財(cái)務(wù)和廉政等敏感信息[12-13]。醫(yī)院信息管理部門要參與SPD信息系統(tǒng)的安全監(jiān)管，設(shè)定訪問權(quán)限，保證信息和數(shù)據(jù)安全，查閱調(diào)取數(shù)據(jù)可溯源，嚴(yán)禁運(yùn)營人員與供貨商或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息交易[14]。建議在與運(yùn)營商簽署的合作協(xié)議中加入保密條款，對(duì)危害醫(yī)院信息安全的行為要有嚴(yán)厲的懲罰措施[15]。

4.3 要加強(qiáng)SPD運(yùn)行中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管

采購計(jì)劃制定、訂單審核發(fā)送、驗(yàn)收、財(cái)務(wù)結(jié)算等關(guān)鍵崗位由醫(yī)院人員擔(dān)任，確定運(yùn)營公司的服務(wù)范圍，明確服務(wù)響應(yīng)速度、系統(tǒng)優(yōu)化完成時(shí)間和應(yīng)急預(yù)案等細(xì)節(jié)。運(yùn)營商與醫(yī)院的責(zé)任劃分清晰，收集SPD運(yùn)行過程中出現(xiàn)的各類問題，提出具體整改建議，持續(xù)優(yōu)化合作形式和運(yùn)作流程[16-17]。

4.4 應(yīng)充分應(yīng)用SPD模式的數(shù)據(jù)分析

案例醫(yī)院應(yīng)用SPD模式后，在供應(yīng)鏈物流管理上取得了實(shí)質(zhì)性成效，但是在數(shù)字化應(yīng)用方面仍存在不足。目前，僅實(shí)現(xiàn)了供應(yīng)鏈物流在院內(nèi)的延伸，未對(duì)其數(shù)據(jù)應(yīng)用予以足夠關(guān)注，僅停滯在消耗量、耗占比等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析上，未對(duì)數(shù)據(jù)資源進(jìn)行多維度梳理及詳細(xì)分析。SPD模式下，要充分利用數(shù)據(jù)對(duì)科室、醫(yī)生、病種、重點(diǎn)管控耗材等進(jìn)行智廉監(jiān)管[18]。

4.5 應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)人員的培訓(xùn)和考核體系

沒有完整的SPD運(yùn)營人員培訓(xùn)和考核體系，會(huì)帶來一些負(fù)面情況，如醫(yī)護(hù)人員使用耗材未掃碼導(dǎo)致漏費(fèi)、未使用耗材不能及時(shí)退貨、耗材上錯(cuò)庫位、補(bǔ)充套包時(shí)配錯(cuò)耗材等。要制定SPD運(yùn)營人員的培訓(xùn)和考核體系，對(duì)運(yùn)營人員的資質(zhì)、專業(yè)性和經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行考核檢驗(yàn)，確保SPD系統(tǒng)的高效穩(wěn)定運(yùn)行[19-20]。